鄭振忠

南陽張仲景醫(yī)院，河南省南陽市 473000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，現(xiàn)階段，保留胸大、小肌的改良根治術是主要應用術式，因由于胸大、小肌的支撐作用，術后腋下形成圓錐形“空洞”，導致引流量增多或拔管后腋窩積液，進而引起皮下積液，延長住院時間，增加患者痛苦[1]。超聲刀具有切割、分離、止血三大功能，在乳癌改良根治術中的應用逐漸增多，被認為可有效預防皮下積液。隨著對胸肌神經、肋間臂神經解剖及功能的認知逐漸加深，保留上述神經的手術已在臨床開展，可有效預防術后胸肌萎縮及上臂內側皮膚感覺異常[2]。目前，關于超聲刀、電刀在游離并保護胸肌神經、肋間臂神經方面的對照研究臨床報道較少。另外，手術創(chuàng)傷對患者術后應激及免疫功能的影響仍是不可忽視的問題[3]。基于此，本研究探究了超聲刀聯(lián)合腋窩皮膚外固定在保護胸肌神經及肋間臂神經、應激及免疫功能等方面的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年2月乳腺癌改良根治術患者126例，根據手術方案不同分為兩組，各63例。兩組年齡、體質量指數(shù)(BMI)、TNM分期、病理類型、腫瘤直徑均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均經病理學檢查確診；(2)均為單側、單病灶；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)接受放化療治療；(3)伴精神疾病或認知功能異常；(4)術前無術區(qū)及上肢疼痛、感覺異常。

1.3 方法

1.3.1 手術方法：兩組均行乳腺癌改良根治術，常規(guī)切口標記，電刀完成皮瓣分離與乳房切除，暴露腋靜脈。觀察組采用超聲刀清掃腋窩淋巴結，僅結扎直徑>3mm的腋靜脈分支。清掃完成后，沖洗創(chuàng)腔，用紗布卷將腋窩正中處皮膚和背闊肌肌腱前緣縫合固定，術后于胸壁和腋窩處放置引流管負壓吸引，皮瓣彈力胸帶加壓包扎。對照組采用電刀行腋窩淋巴結清掃，腋窩皮膚外固定同觀察組。兩組術中均保留胸肌神經及肋間臂神經。

1.3.2 檢測方法：抽取外周靜脈血5ml，離心(半徑8cm，3 500r/min，9min)，取血清，應激指標[C反應蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、IL-10]采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，北京安迪華泰科技有限公司試劑盒；免疫指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)采用FACS Aria型流式細胞儀(美國BD公司)檢測。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標(腋窩手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、清掃淋巴結數(shù)目)。(2)并發(fā)癥。(3)術前、術后1d、術后3d應激指標(CRP、IL-6、IL-10)水平。(4)術前、術后1d、術后3d免疫指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平。(5)術后3個月、6個月患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況。(6)術后3個月、6個月胸大肌厚度。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 觀察組腋窩手術時間、拔管時間短于對照組，術中出血量、術后引流量低于對照組(P<0.05)；兩組清掃淋巴結數(shù)目無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標對比

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，顯著低于對照組的19.05%(χ2=8.036，P=0.005<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

2.3 兩組應激指標水平對比 術后1d、3d觀察組血清CRP、IL-6、IL-10水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組免疫指標對比 術前、術后1d、術后3d兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平無顯著差異(P>0.05)，見表5。

2.5 兩組胸大肌厚度對比 術后3個月兩組患側、健側胸大肌厚度無顯著差異(P>0.05)；術后6個月觀察組患側、健側胸大肌厚度無顯著差異(P>0.05)，對照組患側胸大肌厚度低于健側(P<0.05)。見表6。

表4 兩組應激指標水平對比

表5 兩組血清T淋巴細胞亞群對比

表6 兩組胸大肌厚度對比

2.6 兩組患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況對比 術后3個月、術后6個月時觀察組患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況對比[n(%)]

3 討論

目前，乳腺癌改良根治術仍是大部分乳腺癌患者標準手術方式的選擇，但皮下積液等并發(fā)癥一直是制約患者術后恢復的重要因素[4]。乳腺癌患者術后皮下積液發(fā)生率為15%～20%，延長患者住院時間，并影響術后放療、化療的實施[5]。目前，乳腺癌改良根治術中，腋窩淋巴脂肪組織清除普遍應用高頻單極電刀，電刀的微血管凝固作用替代了淋巴管、血管結扎，但淋巴管斷端暴露，結痂脫落而導致淋巴漏；且電凝高溫(150～400℃)可引起周圍正常組織損傷，脂肪壞死液化，導致引流量較多。超聲刀通過超聲波產生機械振動，而引起組織內水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂，進而引起細胞崩解，實現(xiàn)組織凝固或分離、血管閉合，達到切割與止血目的[6]。與傳統(tǒng)電刀相比，超聲刀具有熱損傷小、止血效果好、無電刺激等優(yōu)點。本研究數(shù)據顯示，超聲刀聯(lián)合腋窩皮膚外固定應用于乳腺癌改良根治術患者，可縮短手術時間，減少術中出血、術后引流量及并發(fā)癥發(fā)生，與既往研究一致[7-8]?？紤]與超聲刀對局部刺激損傷較小，淋巴管、血管閉塞效果好有關。且兩組清掃淋巴結數(shù)目無顯著差異(P>0.05)，提示兩種術式均可達根治目的。

研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌改良根治術中，盡管肋間臂神經、胸肌神經保留，部分患者術后仍發(fā)生不同程度腋窩及上臂內側皮膚疼痛或感覺異常、胸大肌萎縮[9]。這與本研究結論一致，考慮與手術器具(超聲刀、電刀等)導致神經損傷有關。本研究結果顯示，術后3個月、術后6個月時觀察組患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；術后6個月觀察組患側、健側胸大肌厚度無顯著差異(P>0.05)，對照組患側胸大肌厚度低于健側(P<0.05)。提示超聲刀應用于乳腺癌改良根治術患者，可更好地保護肋間臂神經、胸肌神經。分析原因在于，超聲刀對周圍組織不產生電擊灼傷，且切割時不產生煙霧，術野清晰，可靈活、準確地在肋間臂神經、胸肌神經等神經附近操作，減少副損傷。

手術創(chuàng)傷可使機體產生應激反應，CRP、IL-6、IL-10均為常用炎性應激指標，研究證實，其水平升高程度與手術創(chuàng)傷大小有關[10]。本研究數(shù)據顯示，術后1d、3d觀察組血清CRP、IL-6、IL-10水平低于對照組(P<0.05)，提示超聲刀聯(lián)合腋窩皮膚外固定應用于乳腺癌改良根治術患者，可減輕應激反應，這與超聲刀對周圍組織的創(chuàng)傷較小直接相關。免疫抑制是手術常見并發(fā)癥，與手術損傷、應激反應等均有關。本研究發(fā)現(xiàn)，術前、術后1d、術后3d兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平無顯著差異(P>0.05)，提示兩種術式對機體免疫功能均無顯著影響，可能與兩種器械對機體的創(chuàng)傷均較輕有關。

綜上可知，超聲刀聯(lián)合腋窩皮膚外固定應用于乳腺癌改良根治術患者，可減輕應激反應，縮短手術時間，減少術中出血、術后引流量及并發(fā)癥發(fā)生，并可更好地保護肋間臂神經、胸肌神經，減少術后神經功能異常發(fā)生。