王雅麗 張麗娜 吳青青

子癇前期是妊娠期特有疾病，于妊娠20 周后發(fā)生，病情可持續(xù)性進(jìn)展并導(dǎo)致新生兒死亡等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局［1］。目前臨床最常用的胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)手段包括臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分（BPP）。近年來(lái)，研究［2-3］報(bào)道改良生物物理評(píng)分（MBPP）和超聲生物物理評(píng)分（UBPP）在胎兒宮內(nèi)檢測(cè)方面也具有重要價(jià)值。子癇前期孕婦的胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值（UA-S/D）高于正常妊娠胎兒［4］，同時(shí)可出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向（UA-AREDV），導(dǎo)致發(fā)生胎死宮內(nèi)和新生兒死亡等不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高［5］。胎心監(jiān)護(hù)對(duì)識(shí)別胎兒的酸堿平衡有重要意義，當(dāng)孕晚期胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果不能確定胎兒宮內(nèi)安危時(shí)，常采用超聲監(jiān)測(cè)胎兒生物物理行為［3］。既往對(duì)子癇前期孕婦多種胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比的研究較少，本研究旨在探討臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)護(hù)、BPP、UBPP 和MBPP預(yù)測(cè)子癇前期新生兒不良結(jié)局的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取 2016 年 7 月至 2019 年 12 月在北京市通州區(qū)婦幼保健院診斷為子癇前期的孕婦123 例，年齡22 ～44 歲，平均（30.8±4.4）歲；分娩孕周28～38 周，中位數(shù)35周；84例為早產(chǎn)分娩，110例為剖宮產(chǎn)分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周≥28 周且規(guī)律產(chǎn)檢；②分娩前1 周內(nèi)完成臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)護(hù)、BPP、UBPP 和 MBPP 五項(xiàng)胎兒監(jiān)測(cè)；③孕周均參考胎兒頭臀長(zhǎng)進(jìn)行校正。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒合并染色體異常及重要臟器（神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)）重大畸形；②雙胎妊娠；③未在本院分娩者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。孕婦取仰臥位，取胎兒臍動(dòng)脈游離段測(cè)量血流頻譜。根據(jù)臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)結(jié)果分組：臍動(dòng)脈正常組（UA-S/D<3）、UA-S/D≥3 組和 UAAREDV 組［6］。

參考第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］，胎心監(jiān)護(hù)包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（none-stress test，NST）和產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，根據(jù)其判讀結(jié)果分組：胎心監(jiān)護(hù)正常組（包括正常NST 或Ⅰ類(lèi)圖形）、不典型NST（或Ⅱ類(lèi)圖形）組和異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）組，見(jiàn)圖1。

BPP包括胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、肌張力和羊水指數(shù)4 項(xiàng)參數(shù)和 NST；MBPP 包括 NST、羊水指數(shù) 2 項(xiàng)參數(shù)。其中NST、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)和肌張力每項(xiàng)2分［1］；羊水指數(shù)≤5 cm 為 0 分，>5 cm 為 2 分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分組：UBPP 正常組為 6～8 分，UBPP 異常組為<6 分；BPP正常組為8～10分，BPP異常組為<8分；MBPP 正常組為4分，MBPP異常組為<4分。

符合以下任一指標(biāo)即為新生兒不良結(jié)局［7］：死亡、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息（Apgar評(píng)分≤7分）、酸堿失衡、宮內(nèi)感染，出生后臍動(dòng)脈血pH≤7.2。

圖1 胎心監(jiān)護(hù)異常圖形表現(xiàn)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析子癇前期新生兒不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)有預(yù)測(cè)價(jià)值的宮內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、新生兒結(jié)局分析

新生兒分娩孕周和出生體質(zhì)量均符合正態(tài)分布。123例新生兒中，良好結(jié)局新生兒82例，不良結(jié)局新生兒41 例，其中新生兒呼吸窘迫綜合征27 例、酸堿失衡25例、宮內(nèi)感染24例、窒息8例、臍動(dòng)脈血pH值<7.2 4例、死亡1 例；不良結(jié)局發(fā)生率為33.3%。不良結(jié)局和良好結(jié)局新生兒的平均分娩孕周分別為（31.9±1.9）周和（36.1±2.3）周，平均出生體質(zhì)量分別為（1492.6±416.8）g和（2524.3±748.9）g，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

二、各種胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)方法比較

1.臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，臍動(dòng)脈正常組83 例，UA-S/D≥3 組 12 例 ，UA-AREDV 組 28 例 。 UAAREDV 組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較臍動(dòng)脈正常組增高（P<0.01），UA-S/D≥3組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率與臍動(dòng)脈正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和圖2。

2.胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示，胎心監(jiān)護(hù)正常組55 例，不典型NST（或Ⅱ類(lèi)圖形）組50 例，異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）組18 例。異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較胎心監(jiān)護(hù)正常組增高（P<0.01），不典型NST（或Ⅱ類(lèi)圖形）組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率與胎心監(jiān)護(hù)正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3.胎兒生物物理行為結(jié)果顯示，MBPP正常組74例，MBPP異常組49例，MBPP異常組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較MBPP正常組增高（P<0.05）；BPP正常組84例，BPP異常組39例，兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；UBPP正常組68例，UBPP異常組55例，兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

三、Logistic回歸分析及診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)

將上述比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的監(jiān)測(cè)指標(biāo)放入Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UA-AREDV 和異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）預(yù)測(cè)新生兒不良結(jié)局的價(jià)值良好（診斷比值比=18.4、5.9，95%可信區(qū)間：5.72～59.51、1.43～24.12，P=0.000、0.014）。

UA-AREDV 診斷新生兒不良結(jié)局的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為82.1%（95%可信區(qū)間：62.4%～93.2%）和81.0%（95%可信區(qū)間：71.4%～88.1%）。異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）診斷新生兒不良結(jié)局的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72.2%（95%可信區(qū)間：46.4%～89.3%）和73.3%（95%可信區(qū)間：63.7%～81.3%）。

圖2 臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)超聲圖像

表1 不同胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)方法結(jié)果比較

討 論

子癇前期的病理生理變化為子宮螺旋動(dòng)脈重鑄，母體血液進(jìn)入絨毛間隙的血流速度增加且形成湍流，減少了與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞物質(zhì)交換和氧氣交換的時(shí)間，不但促進(jìn)血栓形成，阻滯在螺旋動(dòng)脈周?chē)钠交〖?xì)胞還增加了自發(fā)性的血管收縮，使血管阻力增加，胎盤(pán)灌注減少，此為導(dǎo)致臍動(dòng)脈血流阻力升高和胎兒宮內(nèi)缺氧的病理生理基礎(chǔ)［8］。目前對(duì)子癇前期的胎兒監(jiān)測(cè)方法較多，以臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)和胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用較廣泛，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果異常時(shí)，進(jìn)一步應(yīng)用 BPP、UBPP 和 MBPP 了解胎兒宮內(nèi)安危［3］。

臍動(dòng)脈是胎兒-胎盤(pán)循環(huán)的主要通路，隨著孕齡增加，UA-S/D 比值逐漸下降，胎盤(pán)血流灌注量逐漸增多以保障胎兒供氧，UA-AREDV直接反映了胎兒、胎盤(pán)循環(huán)阻力異常增高，與子癇前期密切相關(guān)［5］。研究［9］發(fā)現(xiàn)，UAAREDV 新生兒出生體質(zhì)量和5 min Apgar 評(píng)分較低時(shí)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)住院率和發(fā)病率較高。Yoon 等［10］發(fā)現(xiàn) UA-AREDV 是 5 min Apgar 評(píng)分<7 分、新生兒呼吸窘迫綜合征、死亡等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)UA-AREDV 是新生兒不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，28 例 UA-AREDV 新生兒中，23 例發(fā)生不良結(jié)局，UA-AREDV 對(duì)子癇前期新生兒不良結(jié)局的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.1%。因此，臨床一旦發(fā)現(xiàn)孕晚期子癇前期孕婦出現(xiàn)UA-AREDV，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，積極終止妊娠，避免新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。

胎心監(jiān)護(hù)反映胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒正常酸堿平衡有較高的敏感性，可作為評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)安?；蝾A(yù)防新生兒不良結(jié)局發(fā)生的有效監(jiān)測(cè)手段。Payne 等［11］研究認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)對(duì)子癇前期患者圍產(chǎn)期不良結(jié)局的預(yù)測(cè)作用較差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）是新生兒不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究將NST 的判讀標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化為正常NST、不典型NST 和異常NST，并將產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的判讀標(biāo)準(zhǔn)更改為Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)圖形。異常NST 與以往無(wú)反應(yīng)型NST 的區(qū)別在于：胎心基線率下限異常為<100 次/min，并結(jié)合孕周定義了胎心加速異常，孕32周前的胎心加速異常為>80 min 2次以下加速超過(guò) 10 次/min，持續(xù)10 s；孕 32 周及以后的胎心加速異常為>80 min 2次以下加速超過(guò)15次/min，持續(xù)15 s。Ⅲ類(lèi)圖形是指胎心基線無(wú)變異且存在復(fù)發(fā)性晚期減速或復(fù)發(fā)性變異減速［1］。此外，將終止妊娠前最后一次胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果納入研究，經(jīng)多次復(fù)查排除了睡眠周期導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果，且臨床上需多次復(fù)查的胎心監(jiān)護(hù)圖形均經(jīng)高年資產(chǎn)科醫(yī)師判讀，降低了人為因素的假陽(yáng)性。本研究中，異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較胎心監(jiān)護(hù)正常組增加了5.9 倍，對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期新生兒不良結(jié)局有重要的應(yīng)用價(jià)值。

胎兒生物物理行為監(jiān)測(cè)方法中，BPP 是最早應(yīng)用于臨床研究的指標(biāo)。一項(xiàng)前瞻性研究［12］應(yīng)用BPP 對(duì)1184 例高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，胎死宮內(nèi)和新生兒死亡率均明顯降低。UBPP 是指不含NST 的BPP，Zafman等［2］應(yīng)用 UBPP 對(duì)孕 32 周以上的 985 例高危單胎孕婦進(jìn)行宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的假陽(yáng)性率僅0.3%，可作為胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)的較好指標(biāo)。Clark等［13］發(fā)現(xiàn)將MBPP 異常作為終止妊娠的臨床指標(biāo)，可以降低孕晚期高危妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。MBPP 包括NST和羊水指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)，NST 對(duì)胎兒酸中毒有較高的敏感性，異常NST 能夠識(shí)別出胎兒急性缺氧；而胎盤(pán)功能下降導(dǎo)致羊水量下降，羊水量是判斷胎兒慢性缺氧的重要指標(biāo)，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)已推薦MBPP 作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)方法之一。國(guó)內(nèi)研究［3］報(bào)道基于我國(guó)龐大的分娩人群，MBPP 較 BPP 實(shí)用性更強(qiáng)。Miller 等［14］應(yīng)用BPP 和MBPP 對(duì)15 482 例的高危孕婦的胎兒進(jìn)行宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)MBPP 對(duì)不良妊娠結(jié)局的診斷準(zhǔn)確率更高。本研究發(fā)現(xiàn)MBPP 異常時(shí)新生兒不良結(jié)局發(fā)生率高；而B(niǎo)PP 或UBPP 異常時(shí)，新生兒不良結(jié)局發(fā)生率與BPP 或UBPP 正常新生兒比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為MBPP 作為簡(jiǎn)便易行且準(zhǔn)確性較高的指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)子癇前期新生兒不良結(jié)局更有優(yōu)勢(shì)。

本研究的局限性：①新生兒不良結(jié)局相關(guān)因素較多，與分娩孕周、出生體質(zhì)量、子癇前期疾病的嚴(yán)重程度、新生兒科的診療水平等，本研究?jī)H探討了不同胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)手段與新生兒不良結(jié)局的關(guān)系；②作為回顧性研究，BPP 和UBPP 的結(jié)果尚存在人為因素的影響，有關(guān)二者的臨床價(jià)值應(yīng)進(jìn)一步行前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)子癇前期孕婦的胎兒進(jìn)行宮內(nèi)監(jiān)測(cè)時(shí)，臍動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)護(hù)、MBPP 均有優(yōu)勢(shì)，UAAREDV 和異常NST（或Ⅲ類(lèi)圖形）對(duì)新生兒不良結(jié)局具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。