周婉奕 羅璨璟

四川省自貢市第四人民醫(yī)院 1 腎內(nèi)科 2 體檢中心 643000

尿毒癥患者由于腎臟1α羥化酶分泌減少，及水腫、食欲下降等原因分別導(dǎo)致鈣的吸收減少、攝入下降。而腎臟的濾過功能下降，導(dǎo)致磷酸鹽在體內(nèi)蓄積。血鈣下降會刺激甲狀旁腺細(xì)胞，引起甲狀旁腺激素的分泌增加，持續(xù)的低鈣血癥導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞增生，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[1]。鈣磷代謝異常會引起骨質(zhì)疏松、骨痛、不寧腿綜合征、病理性骨折、血管鈣化等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在我國目前大部分的尿毒癥患者接受的是維持性血液透析(MHD)治療[2]，血液凈化根據(jù)對毒素的清除原理及應(yīng)用的凈化器的不同分為血液透析、血液濾過及血液灌流。多數(shù)血透中心是規(guī)律血液透析組合血液灌流、血液濾過進(jìn)行治療，灌流及濾過的頻次及組合各地不同[3-5]。選擇何種頻次及組合對于鈣、磷、甲狀旁腺激素等指標(biāo)的改善及患者生存質(zhì)量的改善效果更佳，目前尚無統(tǒng)一指導(dǎo)。本研究采用回顧性分析的方法，將在我院血透中心新進(jìn)入MHD的患者根據(jù)血液凈化組合方式的不同分組，分別進(jìn)行觀察，調(diào)查治療前后的變化，并用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2020年7月在我院血透中心新進(jìn)入血液凈化的尿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎臟病5期(ESRD)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入組時透析齡小于半年，且每月行規(guī)律血液透析治療至少10次及以上；(3)理解本研究的要求，3個月觀察期內(nèi)不能隨意更改既定的治療方案，并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝損害、急性感染、惡性腫瘤；(2)近3個月曾發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管意外、骨折、外傷或曾診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；(3)正在使用激素或免疫抑制劑治療。最終入組患者共90例，其中男47例，女43例，平均年齡(62.72±18.76)歲；平均透析齡(3.33±1.86)個月。將入組的患者按照接受血液凈化方式的不同分A組21例、B組39例和C組30例。三組患者的年齡、性別、透析齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組采用單純血液透析治療；B組采用血液透析+血液濾過治療；C組采用血液透析+血液濾過+血液灌流治療。

血液透析采用費森4008S透析機(jī)，所用的透析器為歐賽聚醚砜中空纖維膜透析器(OCI-HD150)，有效膜面積1.5m2，每次治療4h；血液濾過采用費森4008B透析機(jī)，所用的透析濾過器為歐賽聚醚砜中空纖維膜透析濾過器(OCI-HF160)，有效膜面積1.6m2，每次治療4h，每月治療2次；血液灌流采用健帆HP130灌流器，每次治療2h，血流量200～260ml/min，每月治療1次。

1.3 檢測指標(biāo) 所有入組患者均在觀察起點(記錄為治療前)和觀察終點(3個月后，記錄為治療后)分別進(jìn)行清晨空腹靜脈血采集，進(jìn)行Ca、P、iPTH、IL-6、hs-CRP、TNF-α的檢驗，并于治療前及治療后分別發(fā)放生活質(zhì)量評價量表(SF-36)評分、國際不寧腿綜合征評分(IRLSSG)表，收集并記錄每位患者治療前后的評分。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后各指標(biāo)比較 與治療前相比，三組患者治療后的血鈣水平均有顯著提升(P<0.05)，血磷水平有顯著下降(P<0.05)，B組及C組的iPTH有顯著下降(P<0.05)，A組iPTH在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者的IL-6、hs-CRP、TNF-α均較治療前有顯著下降(P<0.05)；在SF-36評分、IRLSSG上，三組治療后均較治療前有顯著改善，見表1。

表1 三組患者治療前后的鈣磷代謝、炎癥指標(biāo)及評分對比

2.2 A組、B組治療后各指標(biāo)比較 由于B組是在A組治療方案的基礎(chǔ)上增加了每月2次的血液濾過治療，為比較增加的血液濾過治療是否能夠有更好的清除效果，筆者對A組、B組治療后的各指標(biāo)進(jìn)行了獨立樣本t檢驗。結(jié)果顯示，B組在P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的情況均優(yōu)于A組(P均<0．05)；但在Ca、IL-6、SF-36評分指標(biāo)上，兩組間的差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 B組、C組治療后各指標(biāo)比較 C組是在B組的基礎(chǔ)上增加了血液灌流，為了解在血液透析、血液濾過的基礎(chǔ)上加做一次血液灌流是否對結(jié)果有影響，因此對B、C兩組治療后的各指標(biāo)分別進(jìn)行獨立樣本t檢驗。結(jié)果顯示，C組在iPTH、IL-6、hs-CRP、TNF-α以及SF-36、IRLSSG評分的情況優(yōu)于B組(P均<0.05)，但在Ca、P兩個指標(biāo)的改善上，B組與C組之間無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表2 A組、B組患者治療后各指標(biāo)對比

表3 B組、C組患者治療后各指標(biāo)對比

3 討論

本研究以新進(jìn)入維持性血液透析的CKD 5期患者為觀察對象，血液凈化治療3個月，通過對治療前后的各個指標(biāo)的比較發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行血液凈化治療能顯著改善這部分患者體內(nèi)Ca、P指標(biāo)，降低炎癥指標(biāo)，改善患者生活質(zhì)量及不寧腿綜合征的發(fā)生。而甲狀旁腺激素相對分子質(zhì)量約9 300, 為中大分子物質(zhì), 經(jīng)血液透析清除效果差, 基本上無法清除[6]，本研究中發(fā)現(xiàn)單純血液透析治療后iPTH的下降不明顯。血液透析加濾過聯(lián)合了彌散和對流的原理, 應(yīng)用超濾系數(shù)高、通透性好的合成膜,對中小分子物質(zhì)均有良好的清除作用, 大量研究表明此種凈化方式對中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于普通血液透析, 可有效清除iPTH等中大分子毒素[7]，因此在B組及C組，治療前后iPTH均有顯著降低。

在治療后A組與B組的比較中發(fā)現(xiàn)，B組在P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的情況均優(yōu)于A組，也就是說，增加血液濾過會比單純血液透析具有更好地改善P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的效果。普通血液透析利用彌散的原理，由于半透膜的孔徑較小，小分子物質(zhì)能夠較好地通過半透膜，但對于中大分子清除較少[8]。血液中的磷多以無機(jī)磷酸鹽的形式存在，屬于中大分子，而血液濾過采用了對流的原理，對于中分子毒素清除效率更高，故相較于單純的血液透析，增加血液濾過帶來了更充分的磷酸鹽清除[9]。這和王海燕教授等[10]提出的增加透析頻率和延長透析時間以增加對磷的清除的理論吻合。因此對于MHD伴有鈣磷代謝紊亂的患者，建議在常規(guī)血液透析的基礎(chǔ)上合并每月2次的血液濾過治療以增加清除效果。

本研究通過對IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎癥指標(biāo)的測定，發(fā)現(xiàn)新進(jìn)入MHD的患者，通過血液凈化治療能夠改善上述指標(biāo)，這與文獻(xiàn)報道的結(jié)論一致[11]。細(xì)胞因子IL-6及TNF-α是中大分子，相對分子質(zhì)量在20 000～54 000，是炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，炎癥與氧化應(yīng)激密切相關(guān), 并可預(yù)測死亡率增加、心臟肥大和致動脈硬化狀態(tài)。史媛媛、杜靈枝等[12-13]的報道也認(rèn)為，對于此類毒素的清除，血液透析加血液濾過能夠具有更高的清除效率；國內(nèi)陳斌等[14]的研究也認(rèn)為，血液濾過與血液透析聯(lián)合能夠顯著提高血液中炎癥因子的清除效率。

本研究比較了在血液透析加血液濾過的基礎(chǔ)上，是否聯(lián)用血液灌流在上述指標(biāo)上的差異，結(jié)果表明，聯(lián)用了血液灌流會比不聯(lián)用具有更好的毒素清除效率，這也與國內(nèi)鄧岱等[15]的報告結(jié)論一致。血液灌流利用活性炭或樹脂吸附劑的吸附的原理，膜材本身對中大分子清除更有效率[16]，但對小分子毒素清除作用較差，與血液透析、血液濾過聯(lián)用能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。綜上，我們認(rèn)為血液透析+血液濾過+血液灌流的方式清除效果更好，這也為選擇更合適清除此類毒素的方式提供了參考。

在生活質(zhì)量評分上，三組患者經(jīng)過3個月的血液凈化治療后評分均較治療前有提升，這與血液凈化后減輕了患者水鈉潴留、毒素蓄積癥狀有關(guān)。本研究也證實了血液凈化后炎癥因子下降，體內(nèi)微炎癥狀態(tài)得以減輕[17]，患者生活質(zhì)量也得以提升，說明微炎癥狀態(tài)也是影響生活質(zhì)量評分的原因。本研究的結(jié)論與鐘廣芝等[18]的報道有類似的結(jié)果。

不寧腿綜合征在MHD患者中也很常見，主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的活動肢體愿望，尤其是在夜間睡眠時出現(xiàn)，患者常主訴肢體怎么放都不舒服，以致影響睡眠及生活質(zhì)量。其嚴(yán)重程度可根據(jù)量表進(jìn)行分級[19]，本研究發(fā)現(xiàn)新進(jìn)入MHD的患者，在接受血液凈化治療后3個月，上述癥狀可有明顯改善，并且如果患者不寧腿綜合征的癥狀較重，可以推薦其進(jìn)行血液濾過以及血液灌流治療，癥狀會有明顯改善。

本研究選擇的入組患者均為新進(jìn)入MHD的ESRD患者，透析齡均在半年以內(nèi)，原因在于新入患者更加關(guān)注自身的該磷代謝、炎癥指標(biāo)等，并且由于進(jìn)入ESRD時間還不長，大部分患者還未出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、血管鈣化。新進(jìn)入血液凈化后的半年內(nèi)也是自我感覺、癥狀改善最明顯的時期。進(jìn)行此類研究能夠?qū)σ院笮氯氩∪酥贫ㄑ簝艋桨高M(jìn)行建議及指導(dǎo)。下一步擬進(jìn)行長期MHD患者的研究，觀察在長期MHD患者中是否也有類似的結(jié)論，以對此類患者的治療提供更有力的參考。