陳培，劉蘭，陳敏敏，邱曉曉，門鑫

（1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310008；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310009）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有損傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，但術(shù)中切口刺激及高壓氣腹會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)，引起患者體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，且高壓氣腹引起的損傷還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛，影響患者預(yù)后。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是減輕腹部疼痛的重要方法，在剖宮產(chǎn)和腔鏡下胃癌根治術(shù)中應(yīng)用廣泛，且被證實(shí)能夠有效減少術(shù)中阿片類藥物用量和緩解患者術(shù)后疼痛[2-3]。目前，關(guān)于局麻藥TAP阻滯對(duì)婦科腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究較多，但缺乏對(duì)術(shù)中情況的探討。本研究選取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，一組患者采用羅哌卡因TAP阻滯，另一組患者術(shù)畢實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛，通過比較兩組術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估羅哌卡因TAP阻滯對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月－2020年5月于杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者90 例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各45 例。A 組年齡為（41.27±6.19）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.18±4.36）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（92.16±13.52）min；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologits，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)21 例。B 組年齡為（42.16±6.21）歲，BMI為（23.05±4.27）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（91.83±13.46）min；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)23 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②符合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證；③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]；④心肺、肝腎和凝血功能未見異常；⑤神經(jīng)肌肉功能正常；⑥穿刺部位無(wú)皮膚損傷或感染；⑦患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過敏者；②術(shù)前使用過影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物者；③既往接受腹部手術(shù)者；④存在意識(shí)障礙或合并精神疾病者。本研究經(jīng)杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通道和生命體征監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、1.50～2.00 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114）、0.15～0.20 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）。給氧5 min 后氣管插管，行機(jī)械通氣。術(shù)中間斷性追加順式阿曲庫(kù)銨2～5 mg和舒芬太尼5～10 μg，術(shù)畢皮膚縫合前停止七氟醚吸入。

1.2.2 A 組術(shù)畢后采用一次性便攜式輸液泵給予患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛液配方：2.0 μg/kg舒芬太尼加生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)置背景輸入量為2 mL/h，單次量為2 mL，鎖定時(shí)間為10 min。

1.2.3 B 組麻醉誘導(dǎo)時(shí)進(jìn)行羅哌卡因TAP 阻滯?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)對(duì)肋緣下至髂嵴取備皮，消毒局部皮膚，鋪巾。用超聲儀高頻探頭置于腹壁腋中線髂嵴和肋緣之間緩慢移動(dòng)，獲取超聲圖像。在超聲引導(dǎo)下以平面內(nèi)穿刺技術(shù)將18G針穿刺至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，回抽無(wú)血后分別在兩側(cè)注入0.4%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764）15 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉效果；②麻醉藥物用量；③入室時(shí)（T0）、切皮前（T1）、切皮后5 min（T2）、切皮后10 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）；④兩組患者T0、T1、T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[血糖（glucose，Glu）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）]水平：采集患者肘靜脈血5 mL，在4℃環(huán)境下以速度為3 000 r/min 離心10 min，半徑12.5 cm，獲取上清液保存于-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)，采用ELISA 法測(cè)定上述應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)；⑤術(shù)后2、4、12和24 h的疼痛程度；⑥不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛程度[5]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0 分表示無(wú)痛，≤4 分表示輕度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，≥7分表示重度疼痛，10分表示劇痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

B組麻醉喚醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于A 組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者麻醉藥物用量比較

A 組和B 組舒芬太尼用量分別為（31.26±6.35）和（21.18±2.54）μg，七氟醚用量分別為（35.63±7.65）和（25.33±5.06）mL，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.89和7.53，均P＜0.01）。

表2 兩組患者麻醉效果比較（min，±s）Table 2 Comparison of anesthesia effect between the two groups（min，±s）

表2 兩組患者麻醉效果比較（min，±s）Table 2 Comparison of anesthesia effect between the two groups（min，±s）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值麻醉喚醒時(shí)間4.28±0.86 3.38±0.52 6.00 0.000恢復(fù)自主呼吸時(shí)間5.63±0.91 4.54±0.62 6.64 0.000拔管時(shí)間6.95±1.14 5.58±0.61 7.10 0.000

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP水平比較

兩組患者T0和T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)HR 和MAP明顯低于A組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者T0時(shí)血漿Glu、NE 和Cor 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組T1、T2、T3和T4時(shí)點(diǎn)血漿Glu、NE 和Cor 水平明顯低于A 組（均P＜0.01）。見表4。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較（±s）Table 3 Comparison of HR and MAP between the two groups at each time point（±s）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP比較（±s）Table 3 Comparison of HR and MAP between the two groups at each time point（±s）

注：?與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值HR/（次/min）T0 72.94±7.19 73.52±6.94 0.39 0.698 T1 65.33±7.64?55.28±8.76?5.84 0.000 T2 71.09±6.73 59.31±7.62?7.77 0.000 T3 69.20±6.32 60.96±7.81?5.50 0.000 T4 70.42±7.85 68.73±8.29 0.99 0.324組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值MAP/mmHg T0 92.04±9.72 92.86±10.35 0.39 0.699 T1 82.27±8.26?73.24±7.28?5.50 0.000 T2 90.15±9.66 79.63±8.02?5.62 0.000 T3 91.37±12.32 83.77±11.36?3.04 0.000 T4 91.24±6.31 92.45±8.59 0.76 0.449

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of stress response indexes between the two groups at each time point（±s）

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of stress response indexes between the two groups at each time point（±s）

注：?與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值Glu/（mmol/L）T0 4.57±0.42 4.52±0.47 0.53 0.596 T1 6.13±0.24?5.26±0.42?12.07 0.000 T2 6.20±0.36?5.60±0.31?8.47 0.000 T3 6.26±0.35?5.62±0.33?8.93 0.000 T4 6.22±0.33?5.83±0.28?6.05 0.000組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值NE/（ng/L）T0 309.28±11.25 306.72±10.53 1.11 0.268 T1 352.83±8.03?322.64±7.73?18.17 0.000 T2 357.19±8.16?324.68±7.85?19.26 0.000 T3 358.46±8.22?326.02±7.64?19.39 0.000 T4 360.03±8.19?323.68±7.55?21.89 0.000組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值Cor/（μmol/L）T0 317.02±44.68 321.38±37.93 0.50 0.619 T1 397.26±35.83?358.64±34.86?5.18 0.000 T2 405.27±34.17?347.19±32.62?8.25 0.000 T3 407.82±26.25?360.25±34.37?7.28 0.000 T4 410.39±28.93?362.83±33.84?7.17 0.000

2.5 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

B組術(shù)后2、4和12 h VAS評(píng)分明顯低于A組（均P＜0.01）；兩組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（分，±s）Table 5 Comparison of the degree of postoperative pain between the two groups（score，±s）

表5 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（分，±s）Table 5 Comparison of the degree of postoperative pain between the two groups（score，±s）

注：?與術(shù)后2 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別A組（n=45）B組（n=45）t值P值術(shù)后2 h 1.91±0.36 0.78±0.21 18.19 0.000術(shù)后4 h 2.93±1.08?1.27±0.43?9.58 0.000術(shù)后12 h 3.31±0.97?2.04±0.56?7.61 0.000術(shù)后24 h 2.46±0.73?2.27±0.63?1.32 0.193

2.6 兩組患者不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況比較

A組術(shù)后惡心嘔吐10例、尿潴留5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%；B 組惡心嘔吐4 例、尿潴留2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.03，P=0.025）。

3 討論

子宮肌瘤是指因子宮內(nèi)膜彌漫性入侵局部子宮肌壁引起平滑肌增生從而形成的球體病灶，多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦。隨著環(huán)境污染加重和人們工作壓力增大，發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)[6-7]。目前，采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能夠有效治療該疾病，但術(shù)中高壓氣腹及腹壁散在的切口會(huì)引起患者術(shù)中應(yīng)激，影響手術(shù)治療效果?；颊咝g(shù)中疼痛主要來源于腹部散在分布的切口，由于腹部皮膚、肌肉和腹壁膜的感覺神經(jīng)來自脊神經(jīng)的T7～L1前支，其通過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，并支配各肌層的肌肉和相應(yīng)的皮膚組織[8-9]。隨著超聲技術(shù)精確性的提升和神經(jīng)刺激儀器的普及，通過超聲引導(dǎo)精確定位并進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)域阻滯已使用于臨床，在麻醉誘導(dǎo)階段對(duì)患者切皮部位進(jìn)行局部阻滯，能有效減輕切皮時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，降低傷害刺激的同時(shí)，減輕術(shù)中和術(shù)后疼痛，有助于患者康復(fù)。TAP阻滯是外科手術(shù)中常用的區(qū)域阻滯技術(shù)，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的筋膜平面注射適量局麻藥，對(duì)T7～L1脊神經(jīng)前支產(chǎn)生阻滯，達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果[10-11]。

游學(xué)學(xué)等[12]對(duì)216 例胃癌患者行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯麻醉，結(jié)果顯示：采用TAP阻滯的患者，術(shù)中阿片類藥物和全麻藥物用量少于未采用TAP 阻滯的患者，且術(shù)后疼痛更輕、免疫功能更好。莊偉強(qiáng)等[13]對(duì)66例行腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓干預(yù)，結(jié)果顯示：干預(yù)組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)較對(duì)照組更少，鎮(zhèn)痛效果更好。以上研究均提示超聲引導(dǎo)下TAP阻滯能夠?yàn)榛颊咛峁┹^好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但目前關(guān)于TAP阻滯對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響及鎮(zhèn)痛作用的相關(guān)報(bào)道較少，TAP阻滯的麻醉藥物種類選擇及劑量的設(shè)置尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案。既往有研究[14]顯示，采用羅哌卡因行TAP阻滯能夠達(dá)到較長(zhǎng)的阻滯時(shí)間，且效果好、安全性高。也有部分學(xué)者[15-16]認(rèn)為，聯(lián)合局麻藥物與右美托咪定，阻滯效果得到增強(qiáng)，能夠進(jìn)一步減少患者術(shù)中阿片類藥物的用量，因?yàn)殡S著藥物用量的增加，患者不良反應(yīng)也隨之增加。一項(xiàng)薈萃[17]分析指出，應(yīng)采用低濃度大用量的麻醉藥物行TAP 阻滯，因筋膜平面范圍較大，采用高濃度低劑量時(shí)藥物擴(kuò)散時(shí)間較長(zhǎng)；而由于低濃度大劑量的藥物注射范圍廣，其在短時(shí)間內(nèi)即可擴(kuò)散，麻醉起效時(shí)間短。本研究采用15 mL 濃度為0.40%的羅哌卡因進(jìn)行TAP 阻滯，結(jié)果顯示：B 組患者在T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)，HR 和MAP 均明顯低于A 組，B組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)血漿Glu、NE及Cor水平均明顯低于A組，提示此劑量和濃度能夠有效減輕機(jī)體術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。筆者認(rèn)為，TAP阻滯重點(diǎn)對(duì)腹腔鏡損傷較大的區(qū)域進(jìn)行預(yù)先阻滯，切皮時(shí)患者的疼痛感會(huì)通過T7～L1脊神經(jīng)前支產(chǎn)生上行傳導(dǎo)；術(shù)中操作和手術(shù)視野的建立均依賴操作孔和觀察孔，在進(jìn)行相關(guān)調(diào)整時(shí)，均會(huì)對(duì)患者切口產(chǎn)生刺激，而進(jìn)行TAP阻滯后可有效減輕上述刺激，故B組術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)較A組更輕。本研究中，術(shù)后主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)為惡心嘔吐和尿潴留，考慮與術(shù)中阿片類藥物的使用有關(guān)，而B組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，說明TAP阻滯可能通過降低術(shù)中阿片類藥物的用量來降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，羅哌卡因TAP阻滯能夠減輕腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效果，并降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。