陳求招，鐘名榮，黃文忠，張永紅，駱蕓，蘇婉婷，索標(biāo)

（廈門市中醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建廈門361000）

隨著西方生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的普及，我國(guó)大腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。因非腺瘤性息肉可演變?yōu)橄倭鲂韵⑷猓倭鲂韵⑷庥挚砂l(fā)展為結(jié)直腸癌，所以結(jié)直腸息肉應(yīng)在早發(fā)現(xiàn)和早診斷的基礎(chǔ)上做到早治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下圈套電切除以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展的鈦夾和尼龍繩輔助有蒂大息肉圈套電切除術(shù)是常用的內(nèi)鏡切除方法。本文回顧性分析≥1.0 cm 結(jié)直腸有蒂息肉患者的內(nèi)鏡和病理特征，探討不同方式圈套電切除的臨床療效及安全性，為臨床醫(yī)生選擇合適的圈套切除方法提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2020年1月246 例（259 枚息肉）在廈門市中醫(yī)院內(nèi)鏡中心行大腸有蒂大息肉內(nèi)鏡下圈套電切除治療患者的內(nèi)鏡和病理資料。其中，采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）138 例（145 枚息肉，EMR組）、鈦夾法58 例（62 枚息肉，鈦夾組）、尼龍繩法52 例（52 枚息肉，尼龍繩組）。多枚息肉患者中，1例患者采用EMR 和鈦夾法，1 例采用鈦夾和尼龍繩法。行鈦夾/尼龍繩預(yù)防性蒂部結(jié)扎高頻圈套電切除治療的為鈦夾/尼龍繩組（109 例114 枚息肉）。本研究將結(jié)直腸有蒂大息肉定義為組織學(xué)上直徑≥1.0 cm的有蒂病變[2]。246 例患者中，男176 例，女70 例，男女比例為2.5∶1.0；年齡4～84 歲，平均（50.17±14.07）歲。腺瘤分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；腺瘤性息肉癌變定義為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和腺癌，非癌變定義為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。息肉表面粗糙、顆粒狀、桑葚樣、分葉狀定義為形態(tài)改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)或多發(fā)結(jié)腸、直腸有蒂大息肉（息肉頭部直徑≥1.0 cm，蒂部置入鈦夾后息肉能整塊切除）；②內(nèi)鏡下治療；③患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻、側(cè)向發(fā)育型腫瘤、炎癥性腸病、合并進(jìn)展期腸癌、嚴(yán)重凝血功能障礙、臨床或病理資料不全者。

1.2 器械

腸鏡系統(tǒng)（生產(chǎn)廠商：Olympus，型號(hào)：CV-260SL 和CV-290）；高頻電發(fā)射器（生產(chǎn)廠商：ERBE，型號(hào)：VIO 200S和ICC 200）；注射針（生產(chǎn)廠商：Olympus，型號(hào)：NM-200U-0423 LOT95K）；圈套器（生產(chǎn)廠商：常州樂奧，型號(hào)：L16RA241825）；推進(jìn)器（生產(chǎn)廠商：Olympus，型號(hào)：HX-1105 QR）、金屬鈦夾（生產(chǎn)廠商：Olympus，型號(hào)：HX-610-135），軟組織夾（生產(chǎn)廠商：南京微創(chuàng)，型號(hào)：ROCC-D-26-195）；尼龍繩套扎器（生產(chǎn)廠商：Olympus，型號(hào)：HX-20Q-1）、尼龍繩（生產(chǎn)廠商：Olympus，型號(hào)：MAJ-254）。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型和心電圖檢查，口服抗凝藥物（阿司匹林和波立維）者術(shù)前停藥7 d。口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

1.4 方法

1.4.1 EMR于息肉基底黏膜下注射生理鹽水，抬舉征陽(yáng)性，再用圈套器將息肉高頻圈套電切除，創(chuàng)面用氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）凝固止血、鈦夾夾閉。見圖1。

1.4.2 鈦夾法鈦夾夾閉蒂部，見息肉發(fā)黑變暗紫色后釋放鈦夾，隨后在鈦夾上方的息肉蒂部行高頻圈套電切。見圖2。

1.4.3 尼龍繩法尼龍繩結(jié)扎息肉蒂部，見息肉發(fā)黑變暗紫色后緩慢釋放尼龍繩，隨后在尼龍繩上方約5 mm 處息肉蒂部行高頻圈套電切。圈套電切除功率為氬氣系統(tǒng)EMR模式，切、凝混合。見圖3。

圖1 EMR過程Fig.1 Procedure of endoscopic mucosal resection

圖2 鈦夾輔助圈套電切除Fig.2 Snare electrosurgical excision assisted by titanium clip

圖3 尼龍繩輔助圈套電切除Fig.3 Snare electrosurgical excision assisted by nylon rope

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后禁食半天，1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，觀察有無(wú)腹痛和便血等情況。操作過程中出血并持續(xù)60 s 或需內(nèi)鏡下治療為術(shù)中出血。手術(shù)結(jié)束后的出血為術(shù)后出血。出血?jiǎng)?chuàng)面給予APC、熱鉗凝固止血、冰鹽水+去甲腎上腺素沖洗、尼龍繩再次結(jié)扎和（或）鈦夾夾閉，必要時(shí)給予輸血和（或）補(bǔ)液治療。術(shù)中證實(shí)有穿孔、術(shù)后經(jīng)腹部平片證實(shí)膈下有游離氣體或經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為穿孔。黏膜下浸潤(rùn)深度＞1 000 μm、G2 和G3 級(jí)、有神經(jīng)、脈管侵犯者均追加外科手術(shù)，水平切緣陽(yáng)性者追加內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1.6 術(shù)后隨訪

術(shù)后3、6和12個(gè)月復(fù)查腸鏡。

1.7 觀察指標(biāo)

息肉大小、操作成功率、息肉整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率、出血和穿孔發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，3組不同部位年齡分布采用非參數(shù)多個(gè)獨(dú)立樣本比較的Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，3 組內(nèi)鏡下治療年齡、息肉大小比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)修正為0.017。

2 結(jié)果

2.1 息肉部位

259 枚息肉按部位分為直腸組（33 枚）、左半結(jié)腸組（149 枚）（乙狀結(jié)腸117 枚、降結(jié)腸32 枚）和右半結(jié)腸組（77 枚）（橫結(jié)腸33 枚、肝曲12 枚、升結(jié)腸31 枚、盲部1 枚）。3 組患者年齡分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 息肉性質(zhì)

腺瘤性息肉206 枚（管狀腺瘤144 枚、絨毛狀管狀腺瘤52 枚、鋸齒狀腺瘤5 枚、其他腺瘤5 枚），非腺瘤性息肉53 枚（幼年性息肉30枚、增生性息肉18枚、其他5枚）。管狀腺瘤癌變40 枚，絨毛狀管狀腺瘤癌變24 枚，鋸齒狀腺瘤癌變1 枚，息肉癌變率25.10%（65/259）。絨毛狀管狀腺瘤癌變率為46.15%（24/52），高于管狀腺瘤癌變率的27.78%（40/144），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.87，P=0.015）。

有蒂大息肉中，腺瘤性息肉表面形態(tài)改變86.89%（179/206），高于非腺瘤性的28.30%（15/53），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=76.98，P＜0.01）。

腺瘤性息肉按性質(zhì)分為癌變組和非癌變組，兩組性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組息肉大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.64，P=0.000），癌變組息肉直徑大于非癌變組。見表2。

表1 不同息肉部位患者年齡分布比較 例Table 1 Comparison of age distribution of patients with different polyps n

表2 腺瘤性息肉癌變組和非癌變組一般資料比較Table 2 Comparison of general information between cancerous and non cancerous adenomatous polyps

2.3 內(nèi)鏡下治療情況

2.3.13 種內(nèi)鏡治療方法比較按不同治療方法將患者分為EMR組、尼龍繩組和鈦夾組。3組患者性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），息肉大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），尼龍繩組息肉直徑最大，鈦夾組次之，EMR組最小。3組息肉癌變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），尼龍繩組癌變率為46.15%（24/52），高于EMR 組的17.24%（25/145）。見表3和4。

表3 3組患者性別和年齡比較Table 3 Comparison of gander and age among the three groups

表4 3組患者息肉情況比較Table 4 Comparison of polyps among the three groups

2.3.2 操作成功率和治愈性切除率比較有蒂大息肉整塊切除率和完整切除率均為100.00%。4 枚未達(dá)到治愈性切除，治愈性切除率為98.46%（255/259）。2例黏膜下浸潤(rùn)深度＞1 000 μm者追加外科手術(shù)，1例G3級(jí)患者接受手術(shù)，術(shù)后病理未見癌組織，1例老年G2級(jí)患者接受ESD，術(shù)后病理見少量腺上皮輕度異型增生，切緣及基底切緣陰性。鈦夾組中，1枚息肉鈦夾夾閉蒂部后未見發(fā)黑變紫，用尼龍繩結(jié)扎后予圈套電切除。尼龍繩操作失敗定義為尼龍繩松開、切割、滑脫或嵌頓，2例因蒂預(yù)留過短術(shù)中尼龍繩脫落，用鈦夾夾閉創(chuàng)面；1例因術(shù)中尼龍繩松開再套1根尼龍繩；1例尼龍繩嵌頓反復(fù)嘗試后釋放成功。

EMR組操作成功率和治愈性切除率均為100.00%（145/145），鈦夾組操作成功率和治愈性切除率為98.39%（61/62）和100.00%（62/62），尼龍繩組操作成功率和治愈性切除率均為92.31%（48/52）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

19 枚息肉出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)面滲血或噴射性出血。其中，15枚術(shù)中出血，5枚術(shù)后出血，包括1枚術(shù)中出血合并術(shù)后出血。內(nèi)鏡下治療有蒂大息肉出血率為7.34%（19/259），其中術(shù)中出血率為5.79%（15/259），術(shù)后出血率為1.93%（5/259）。穿孔發(fā)生率為0.00%。

EMR組出血率、術(shù)中出血率和術(shù)后出血率分別為10.34%（15/145）、8.97%（13/145）和2.07%（3/145），鈦夾組分別為1.61%（1/62）、0.00%（0/62）和1.61%（1/62），尼龍繩組分別為5.77%（3/52）、3.85%（2/52）和1.92%（1/52），鈦夾/尼龍繩預(yù)防性蒂部結(jié)扎分別為3.51%（4/114）、1.75%（2/114）和1.75%（2/114）。

2.5 隨訪情況

本研究共65 例癌變患者，失訪1 例，26 例尚未復(fù)查。已復(fù)查的38例包括4例追加治療患者，復(fù)查腸鏡均未見創(chuàng)面異常。

3 討論

本研究中，有蒂大息肉患者主要分布在40～60歲，中老年患者比例占81.71%（201/246），兒童所占比例較少（2.44%）（6/246），其中幼年性息肉占兒童結(jié)直腸息肉的83.33%（5/6），與文獻(xiàn)[3]報(bào)道的＞80.00%相符。本研究中，左半結(jié)腸組患者占58.13%（143/246），息肉占57.53%（149/259），明顯高于其他部位，左半結(jié)腸組又以乙狀結(jié)腸息肉數(shù)最多（78.52%，117/149），占所有息肉的45.17%（117/259），可能與腸內(nèi)容物在乙狀結(jié)腸滯留時(shí)間較長(zhǎng)及長(zhǎng)期刺激腸黏膜相關(guān)[4]。腺瘤性息肉占79.53%（206/259），其中管狀腺瘤占55.60%（144/259），其次為絨毛狀管狀腺瘤，占20.08%（52/259），其他類型腺瘤所占比例較少。在腺瘤癌變方面，本研究結(jié)果顯示，絨毛狀管狀腺瘤癌變率為46.15%（24/52），高于管狀腺瘤的27.78%（40/144），可見大腸有蒂大息肉以管狀腺瘤為主，絨毛狀管狀腺瘤癌變率高。本研究中1枚增生性息肉局部管狀腺瘤形成，41 枚低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變局部高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，24 枚高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變局部黏膜內(nèi)癌和腺癌形成，符合大腸息肉非腺瘤性息肉-腺瘤性息肉-早期癌-浸潤(rùn)癌的演變過程。因此，對(duì)于腸道有蒂大息肉在發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早切除，以阻斷大腸癌演變進(jìn)程。

本研究中，尼龍繩組息肉直徑為（2.13±0.70）cm，大于鈦夾組的（1.51±0.44）cm和EMR組的（1.31±0.31）cm，在臨床中可采用EMR 法切除有蒂大息肉中較小的息肉，尼龍繩法治療直徑較大和蒂較粗的息肉，介于中間者可采用鈦夾法。腺瘤性息肉癌變組息肉直徑為（1.80±0.72）cm，大于非癌變組的（1.38±0.37）cm。尼龍繩組息肉癌變率為46.15%（24/52），高于EMR組的17.24%（25/145）?？梢妼?duì)于直徑≥1.0 cm的有蒂息肉，直徑越大癌變率越高，與以往研究[5]中，息肉大小與癌變有關(guān)的結(jié)論相符。另有研究[2]表明，結(jié)直腸大息肉直徑越大癌變風(fēng)險(xiǎn)越高，息肉直徑是息肉癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，息肉癌變者追加外科手術(shù)或ESD術(shù)，術(shù)后病理顯示水平及垂直切緣均陰性，未侵犯脈管和神經(jīng)，內(nèi)鏡下切除創(chuàng)面未見癌殘留，或局灶見腺體呈輕度異型增生。對(duì)于外科術(shù)后病理顯示完整切除但未達(dá)到治愈性切除的有蒂大息肉，是否追加治療值得進(jìn)一步研究。

因本研究尼龍繩組、鈦夾組和EMR 組息肉大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以不同切除方法操作成功率、治愈性切除率和出血率無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但筆者的體會(huì)是：采用EMR 切除的有蒂大息肉直徑相對(duì)小，操作成功率和治愈性切除率高；采用尼龍繩法切除的有蒂大息肉直徑相對(duì)大，操作成功率和治愈性切除率低。本研究中，尼龍繩操作失敗常見原因?yàn)槟猃埨K松開、滑脫或嵌頓，所以助手需正確、熟練掌握尼龍繩的使用方法；術(shù)者在切除前需充分觀察息肉情況，切除過程中蒂不能預(yù)留過短，然后逐漸收緊尼龍繩，不能過早釋放尼龍繩或在鞘管內(nèi)脫鉤，切除后應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并保持大便通暢[6]。

出血和穿孔為內(nèi)鏡下治療的常見并發(fā)癥。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，未預(yù)先處理就切除粗蒂大息肉的術(shù)后出血率約為12.00%～18.00%[7-8]；國(guó)內(nèi)研究報(bào)道息肉出血率為6.34%～12.91%、術(shù)中出血率為2.16%～9.52%、術(shù)后出血率為4.18%～7.60%[9-10]；有蒂息肉出血率為4.68%～11.21%[9，11]。但有些研究對(duì)息肉大小、有無(wú)蒂部、內(nèi)鏡治療方法和術(shù)后創(chuàng)面處理說(shuō)明欠充分，對(duì)術(shù)中出血和術(shù)后出血的定義也不一致。本研究≥1.0 cm有蒂息肉內(nèi)鏡下治療出血率為7.34%（19/259）、術(shù)中出血率為5.79%（15/259）、術(shù)后出血率為1.93%（5/259），較文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]低，可能與本研究息肉蒂部預(yù)先處理和術(shù)后創(chuàng)面閉合較佳有關(guān)。LIAQUAT 等[12]研究表明，對(duì)于較大的息肉，術(shù)后鈦夾夾閉創(chuàng)面可以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。一篇納入直徑＞10 mm 息肉的Meta分析[13]提示，黏膜下注射去甲腎上腺素或使用金屬夾/尼龍繩機(jī)械閉合，均可降低術(shù)后出血率。

本研究無(wú)法對(duì)出血相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但筆者的體會(huì)是：鈦夾和尼龍繩輔助下息肉切除的總出血量和術(shù)中出血量較少，且鈦夾輔助下息肉切除操作相對(duì)簡(jiǎn)單。本研究中，鈦夾/尼龍繩預(yù)防性蒂部結(jié)扎息肉出血率為3.51%（4/114），術(shù)中和術(shù)后出血率均為1.75%（2/114），與文獻(xiàn)報(bào)道的≥1.0 cm 有蒂息肉鈦夾/尼龍繩出血率為3.22%、術(shù)中和術(shù)后出血率為1.61%相似[14]。因此，對(duì)于≥1.0 cm 的有蒂息肉，鈦夾/尼龍繩預(yù)防性蒂部結(jié)扎對(duì)預(yù)防出血有一定的作用。

本研究中，內(nèi)鏡下治療出血率低，出血量少，只有1 例出現(xiàn)術(shù)中噴射性出血，可能與切除過程中電切除時(shí)間過短有關(guān)；1 例術(shù)后出血嚴(yán)重，予輸血、補(bǔ)液和內(nèi)鏡下止血等處理后治愈出院。預(yù)防出血的方法有：術(shù)前查凝血、停用抗凝抗血小板藥物、電切過程中選擇合適的功率和切除過程中防止蒂預(yù)留過短。

綜上所述，≥1.0 cm 的有蒂息肉直徑越大、癌變率越高。臨床上可根據(jù)息肉直徑不同采用EMR 法、鈦夾或尼龍繩法，鈦夾/尼龍繩預(yù)防性蒂部結(jié)扎對(duì)預(yù)防出血有一定的作用。