青海紅十字醫(yī)院(810000) 羅雯春 劉歡英 凈衛(wèi)娟

【提 要】 目的 探討前列腺切除術(shù)中偶發(fā)癌的預(yù)后影響因素。方法 2001年3月至2014年3月本院收治的3566例進(jìn)行前列腺切除術(shù)的患者中，前列腺偶發(fā)癌248例，最終獲取238例患者的完整隨訪資料。搜集238例前列腺偶發(fā)癌患者的一般資料及臨床資料。采用Cox回歸分析法進(jìn)行前列腺偶發(fā)癌的預(yù)后影響因素分析。根據(jù)影響因素分析結(jié)果建立回歸方程。結(jié)果 高齡、Gleason 分級(jí)高、血清PSA水平高、腫瘤分化程度低是影響前列腺切除術(shù)中前列腺偶發(fā)癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。根據(jù)多因素分析結(jié)果擬合前列腺偶發(fā)癌預(yù)后不良的預(yù)測(cè)模型，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 前列腺切除術(shù)中偶發(fā)癌預(yù)后不良是多種因素綜合作用的結(jié)果，應(yīng)重視高齡、Gleason 分級(jí)高、血清PSA水平高、腫瘤分化程度低的人群，早發(fā)現(xiàn)、早治療，最大限度改善患者預(yù)后。

前列腺偶發(fā)癌是指在臨床前列腺檢查中(觸診或影像學(xué)檢查)未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤病灶，在非前列腺癌手術(shù)獲取的標(biāo)本中，經(jīng)病理組織學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的前列腺癌[1]。癌癥病灶的發(fā)現(xiàn)意味著將要改變患者的手術(shù)方案及術(shù)后治療方案。前列腺偶發(fā)癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，目前還沒有特異性的診斷指標(biāo)可用于該疾病的臨床診斷。如何做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，采用適當(dāng)?shù)闹委煼桨缸畲笙薅雀纳苹颊叩念A(yù)后是研究者們亟待解決的問題。本研究通過分析前列腺切除術(shù)中偶發(fā)癌患者的預(yù)后影響因素，建立了前列腺偶發(fā)癌預(yù)后分析模型，旨在為臨床前列腺偶發(fā)癌的診斷和篩查方法提供參考。

對(duì)象與方法

1.調(diào)查對(duì)象

以2001年3月至2014年3月本院收治的3566例進(jìn)行前列腺切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中前列腺偶發(fā)癌248例，最終獲取238例患者的完整隨訪資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為良性前列腺增生癥，且血壓、心率等生命體征平穩(wěn)；擇期進(jìn)行前列腺切除術(shù)；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；符合知情同意原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神分裂癥等神經(jīng)精神疾病；不能配合完成本次研究。

2.方法

(1)病例信息搜集

主要內(nèi)容包括前列腺偶發(fā)癌患者的：①一般資料：年齡、文化程度、居住地；②臨床資料：病理分期(pTNM)、病灶數(shù)目、病灶體積、Gleason 分級(jí)、分化程度、手術(shù)切緣情況、排尿后殘余尿量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、血清前列腺特異抗原(PSA)水平、微血管侵襲情況、臨床分期。

(2)隨訪觀察

采用本院自主開發(fā)的“患者隨訪系統(tǒng)”進(jìn)行術(shù)后的隨訪工作，錄入患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間等臨床信息，將隨訪時(shí)間模塊設(shè)置為5年，隨訪工作人員通過隨訪報(bào)警模塊提示電話或短信，對(duì)患者進(jìn)行隨訪。采用電話聯(lián)系的方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為患者前列腺癌的復(fù)發(fā)或死亡情況。隨訪5年期間，以發(fā)生復(fù)發(fā)或死亡為失效事件。將隨訪期間因前列腺癌發(fā)生復(fù)發(fā)(80例)、死亡(78例)的共計(jì)158例患者設(shè)為預(yù)后不良組，將隨訪期間未復(fù)發(fā)、死亡的80例設(shè)為預(yù)后良好組。

將可能對(duì)前列腺偶發(fā)癌預(yù)后不良產(chǎn)生影響的臨床因素進(jìn)行賦值(見表1)，并納入Cox風(fēng)險(xiǎn)模型單因素及多因素分析。建立前列腺偶發(fā)癌預(yù)后不良預(yù)測(cè)模型。

表1 前列腺偶發(fā)癌患者各研究變量及賦值方案

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.臨床資料

3566例進(jìn)行前列腺切除術(shù)的患者中，248例患者癌細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果為陽性，前列腺切除術(shù)中偶發(fā)癌的檢出率為6.95%(248/3566)。最終獲取238例患者的完整隨訪資料。238例患者年齡44～66歲，平均(52.50±5.62)歲；身高156～180cm，平均(168.5±16.50)cm；體重42～75kg，平均(64.5±10.2)kg；病程1～10年，平均(6.50±0.56)年；前列腺重量45～70g，平均(55.5±11.3)g。一般資料及臨床資料見表2。兩組間年齡、pTNM、病灶數(shù)目、病灶體積、Gleason 分級(jí)、分化程度、手術(shù)切緣情況、排尿后殘余尿量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、血清PSA水平、臨床分期共11個(gè)變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 一般資料及臨床資料

2.前列腺偶發(fā)癌預(yù)后Cox單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、Gleason 分級(jí)、分化程度、血清PSA水平與前列腺偶發(fā)癌預(yù)后情況明顯相關(guān)(P<0.05)。年齡高、Gleason分級(jí)高、分化程度低、血清PSA水平(≥20μg/L)高的前列腺偶發(fā)癌患者預(yù)后情況較差，見表3。

表3 前列腺偶發(fā)癌預(yù)后單因素Cox回歸分析

3.前列腺偶發(fā)癌預(yù)后Cox多因素分析結(jié)果

將單因素分析中對(duì)前列腺偶發(fā)癌預(yù)后有影響的變量設(shè)為自變量納入多因素Cox回歸模型，將預(yù)后情況設(shè)為因變量，進(jìn)行多因素分析。年齡、Gleason 分級(jí)、血清PSA、分化程度均為二分類變量，HR值大于1，表示變量的取值越高，前列腺偶發(fā)癌預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)越高，上述因素是前列腺偶發(fā)癌預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲的患者預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<65歲患者的1.77倍(HR=1.769)；Gleason 分級(jí)≥2的患者預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)是Gleason 分級(jí)<2的患者的1.5倍(HR=1.495)。中/低分化的患者預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)高于高分化患者90%左右(HR=1.912)。血清PSA水平≥20μg/L的患者預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)高于PSA<20μg/L患者87%左右(HR=1.877)，見表4。

表4 影響前列腺偶發(fā)癌預(yù)后的Cox多因素分析

4.前列腺偶發(fā)癌預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

根據(jù)多因素分析結(jié)果擬合前列腺偶發(fā)癌預(yù)后不良的預(yù)測(cè)模型：h(t)=h(t0)exp(-5.195+3.212X1+4.213X5+2.031X6+2.320X10)，模型經(jīng)全局χ2檢驗(yàn)，在α=0.05水平下，χ2=22.324，P<0.001?？烧J(rèn)為該預(yù)測(cè)模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

前列腺偶發(fā)癌在膀胱前列腺切除術(shù)中較為常見，國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)相關(guān)研究中，對(duì)前列腺偶發(fā)癌發(fā)生率的報(bào)道差異較大，從2%到58%不等[2-5]，普遍認(rèn)為與種族因素或年齡分布有關(guān)。本研究中，前列腺切除術(shù)中偶發(fā)癌的檢出率為6.75%。

在前列腺偶發(fā)癌患者中，年齡變量為影響前列腺偶發(fā)癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年齡≥65歲的前列腺偶發(fā)癌患者，預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<65歲患者的1.77倍。首先，高齡人群中患有前列腺增生的比率明顯高于低齡人群。其次，老年患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力較弱，因此預(yù)后效果不理想。有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生患者中，高齡患者檢出偶發(fā)癌的分期高于低齡患者，病灶數(shù)量多于低齡患者[6]。

Gleason 分級(jí)是評(píng)價(jià)腫瘤分化情況的重要指標(biāo)，Gleason評(píng)分越高說明腫瘤分化越差，惡性程度越高，因此預(yù)后越差[7-8]。本研究結(jié)果中，Gleason≥2分的前列腺偶發(fā)癌患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是Gleason<2分患者的1.5倍左右；分化程度為中/低分化的患者，其預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)高于分化程度為高分化患者90%左右，證實(shí)了上述理論。

PSA是前列腺癌的特異性標(biāo)志物，血清中PSA的水平對(duì)于早期無典型癥狀的前列腺癌的診斷具有參考價(jià)值[9-10]。PSA為一種糖蛋白，從生理學(xué)角度來講是一種絲氨酸蛋白酶，可由前列腺上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，進(jìn)入前列腺導(dǎo)管內(nèi)，促進(jìn)精液凝塊水解液化。正常生理狀態(tài)下，由于前列腺導(dǎo)管周圍存在血-上皮屏障，因此PSA無法進(jìn)入血液中，血清中的PSA水平極低(<4.0 ng/mL)[11]。當(dāng)前列腺癌發(fā)生時(shí)，血-上皮屏障被破壞，PSA釋放入血，正常前列腺癌組織破壞的程度越重，血清PSA水平越高[12]。本研究中，血清PSA≥20μg/L的患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)是血清PSA<20 μg/L患者的1.9倍，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上，高齡、Gleason 分級(jí)高、血清PSA≥20μg/L、腫瘤分化程度低是影響前列腺切除術(shù)中前列腺偶發(fā)癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。臨床治療前列腺增生時(shí)，應(yīng)重視上述高危人群，警惕前列腺偶發(fā)癌，早發(fā)現(xiàn)、早治療，最大限度改善患者預(yù)后。