張峰偉

作者單位： 317000 浙江省臺(tái)州，臺(tái)州醫(yī)院

1 病例

患者男，65 歲，以“雙眼視力下降2個(gè)月”入院。2 個(gè)月前，患者雙眼視物模糊，視力下降，無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)復(fù)視，有糖尿病史10 余年。體檢：左眼視力0.1，右眼視力0.15，雙眼結(jié)膜充血，角膜透明，晶體輕度混濁，前房深，瞳孔圓2 mm，對(duì)光反射靈敏，玻璃體混濁，視盤(pán)邊清色紅，A∶V 為1∶2，生理凹陷擴(kuò)大，視網(wǎng)膜大片出血，滲出，黃斑水腫。眼底照相及光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查提示視網(wǎng)膜出血，滲出，黃斑水腫。以“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，黃斑水腫”收入住院。

入院后胸X 線片、心電圖及血生化指標(biāo)檢查均正常，血糖7.5 mmol/L；入院后第2 天，在表面麻醉下行左眼玻璃體腔穿刺注藥術(shù)，術(shù)中注入雷珠單抗0.3mg，術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包扎送回病房。術(shù)后第1 天發(fā)現(xiàn)左眼視力0.03，結(jié)膜充血水腫，角膜輕度水腫，前房少量積膿，瞳孔圓2 mm，對(duì)光反射遲鈍，玻璃體混濁，眼底看不清，輕壓左眼有疼痛感。B 超檢查提示玻璃體有大量細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。當(dāng)時(shí)診斷為“術(shù)后感染性球內(nèi)炎”，立即進(jìn)行前房穿刺及玻璃體腔穿刺，各取0.1 ml 抽取液送培養(yǎng)加藥敏，同時(shí)給萬(wàn)古霉素1 mg進(jìn)行玻璃體腔注射。術(shù)后敷料包扎，送回病房。術(shù)后第2 天檢查發(fā)現(xiàn)，左眼視力0.01，前房積膿增加，眼球壓痛加重，玻璃體腔出現(xiàn)積膿，眼底看不清。立即在神經(jīng)阻滯下行左眼玻璃體切割術(shù)，徹底清除玻璃體，術(shù)中發(fā)現(xiàn)玻璃體下積膿，視網(wǎng)膜表面有一層白色滲出物。術(shù)后敷料包扎送回病房，術(shù)后第 3 天檢查發(fā)現(xiàn)，左眼視力0.05，前房房水清，玻璃體輕度混濁，視盤(pán)邊清色紅，視網(wǎng)膜出血，滲出，黃斑水腫。培養(yǎng)7 d 后前房穿刺液為（－），玻璃體腔穿刺液培養(yǎng)出表皮葡萄球菌?；颊叱鲈汉箅S訪3 個(gè)月視力恢復(fù)到0.1。

2 討論

隨著臨床采用玻璃體腔內(nèi)注藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的黃斑水腫和視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫以及濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的增多，同時(shí)又由于治療該疾病需要進(jìn)行多次玻璃體腔穿刺注藥，因此玻璃體腔注藥后出現(xiàn)感染性球內(nèi)炎也越來(lái)越多。有報(bào)道認(rèn)為，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗后感染性球內(nèi)發(fā)生率為0.02%～0.09%，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德后感染性球內(nèi)炎發(fā)生率為0.09%～0.87%[1-3]。

感染性眼內(nèi)炎如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，就會(huì)對(duì)眼內(nèi)組織造成嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，甚至完全喪失。因此一旦術(shù)后出現(xiàn)雙眼視力急劇下降，前房積膿，玻璃體積膿，應(yīng)立即行B超檢查及前房和玻璃體穿刺，抽取穿刺液送培養(yǎng)加藥敏。有報(bào)道認(rèn)為，玻璃體腔抽取液培養(yǎng)陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前房穿刺液，在玻璃體培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)進(jìn)行的房水培養(yǎng)只有40%為陽(yáng)性，而如果玻璃體切割時(shí)提取的培養(yǎng)液陽(yáng)性率會(huì)更高。所以送培養(yǎng)時(shí)最好前房穿刺液及玻璃體腔穿刺液同時(shí)送，甚至在玻璃體切割術(shù)后取玻璃體切割標(biāo)本送培養(yǎng)，這樣可增加培養(yǎng)的陽(yáng)性率。同時(shí)要及時(shí)給予玻璃體腔注射廣譜抗生素，陽(yáng)性菌一般給予萬(wàn)古霉素1mg；如果是真菌，予二性霉素B 5 g。如果24 h 后病情無(wú)明顯改善，甚至惡化應(yīng)及時(shí)行玻璃體切割術(shù)。切除玻璃體腔內(nèi)的所有病原，阻止病原菌的眼內(nèi)組織的進(jìn)一步破壞，盡量挽救患者的視力。當(dāng)然，即使應(yīng)用了玻璃體注射加玻璃體切割術(shù)，有些嚴(yán)重的感染性眼內(nèi)炎還是會(huì)造成患者的視力嚴(yán)重減退，甚至眼球摘除。因此為了預(yù)估感染性眼內(nèi)炎術(shù)后的療效，葉存喜等[4]根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為四級(jí)：一級(jí)為玻璃體混濁或積膿；二級(jí)為視網(wǎng)膜表面有滲出物；三級(jí)為出現(xiàn)樹(shù)掛改變；四級(jí)為出現(xiàn)視網(wǎng)膜壞死性溶解，色素上皮脈絡(luò)膜萎縮。一般一級(jí)、二級(jí)在玻璃體內(nèi)注射加玻璃體切割術(shù)后效果較好，三級(jí)、四級(jí)療效較差，四級(jí)甚至可能會(huì)眼球摘除。

圖8 病例1 術(shù)前增強(qiáng)MRI

圖9 病例1 靜脈吻合過(guò)程的照片

圖10 病例2 術(shù)前增強(qiáng)MRI

圖11 病例2 靜脈吻合過(guò)程

由于玻璃體內(nèi)注射后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生對(duì)患者的視力可能造成嚴(yán)重的傷害，我們必須進(jìn)行規(guī)范的玻璃體內(nèi)注射操作及做好圍手術(shù)期的預(yù)防措施。首先我們要評(píng)估患者全身情況有無(wú)糖尿病，有無(wú)全身免疫功能低下，是否長(zhǎng)期在使用糖皮質(zhì)激素等。其次是做好術(shù)前準(zhǔn)備。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[5]眼內(nèi)炎玻璃體抽取血培養(yǎng)的陽(yáng)性菌與眼瞼和結(jié)膜囊分離得菌株是一致的。而且已被證實(shí)在內(nèi)眼手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素是減少術(shù)后眼內(nèi)炎的重要措施[6]。因此，術(shù)前要使用抗生素滴眼液以及5%聚維酮碘消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。