賈曉玲 金衛(wèi)

乳牙齲病是兒童慢性疾病之首，乳磨牙承擔(dān)了兒童時期大部分的咀嚼功能。乳磨牙的II類洞深齲累及鄰面，去齲后易穿髓，如不及時治療可導(dǎo)致牙體組織缺損、生理間隙丟失、牙弓長度減小、牙髓出現(xiàn)不可能性炎癥等情況。因此，乳磨牙II類洞深齲的活髓保存治療意義重大。在乳牙的活髓保存中，活髓保存材料起著非常重要的作用。國外大量體外實驗表明，生物陶瓷材料iRoot BP Plus對牙周牙髓的細胞毒性低，組織相容性好，且具有一定的組織誘導(dǎo)性。目前，國內(nèi)外對iRoot BP Plus應(yīng)用于乳牙活髓保存治療的臨床療效研究較少。本研究對乳磨牙II類洞深齲行iRoot BP Plus間接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)治療，觀察并隨訪6個月、12個月的臨床療效，旨在為乳磨牙II類洞深齲的活髓治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年7月至2019年9月在本院治療的共62顆II類洞乳磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡4～8周歲，性別不限；（2）患牙為乳磨牙鄰面深齲，需II類洞型制備；（3）患牙無自發(fā)疼痛，可有冷熱刺激痛和食物嵌塞痛；（4）臨床檢查牙冠無變色，無叩診不適，無松動，牙齦無紅腫和瘺管；（5）X線檢查鄰面齲壞近髓，無根分叉病變和病理性牙根吸收，無根尖周陰影，無牙周膜增寬等異常，見圖1；（6）患兒無凝血功能障礙，可耐受局麻治療；（7）與家屬充分溝通并簽署知情同意書。

1.2 分組與方法 所有患牙均在必蘭局麻下上橡皮障，去齲，制備II類洞型，可保留或不保留少量近髓軟化牙本質(zhì)，見圖2；根據(jù)去齲后牙髓是否外露，分為間接蓋髓術(shù)組（30顆）和活髓切斷術(shù)組（32顆）。間接蓋髓組在近髓處行iRoot BP Plus蓋髓，厚度約1 mm，玻璃離子墊底（日本富士IX），納米樹脂（3M Z350）充填治療。如去齲后露髓則行iRoot BP Plus活髓切斷術(shù)，見圖3。將髓腔打開，揭開髓室頂，更換無菌球鉆去除冠髓至根管口下約1 mm，見健康根髓組織，血液緩慢流出，無菌生理鹽水沖洗髓室，生理鹽水濕棉球輕壓止血，避免血凝塊形成。將iRoot BP Plus覆蓋在根髓斷面，厚度約2 mm，輕壓蓋髓劑，玻璃離子墊底（日本富士IX），納米樹脂（3M Z350）充填治療。為增加冠方封閉術(shù)后行金屬預(yù)成冠修復(fù)，如冠髓不成形或根髓出血不能有效控制，則行牙髓摘除術(shù)，不納入研究。

1.3 療效判斷 分別于術(shù)后6個月和12個月進行復(fù)查，包括臨床檢查和X線檢查。（1）成功：患牙無疼痛，無變色，牙齦無紅腫瘺道。X線檢查無根分叉病變及根尖陰影，無病理性的牙根吸收，繼承恒牙胚發(fā)育正常，如圖4。（2）失?。貉浪璩霈F(xiàn)不可逆性炎癥，如牙齒自發(fā)疼痛、牙髓壞死、牙齦紅腫或有瘺道等，X線檢查根分叉陰影或根尖陰影、牙根病理性吸收、繼承恒牙胚有破壞。

2 結(jié)果

2.1 兩組的活髓保存成功率 iRoot BP Plus應(yīng)用于乳磨牙II類洞深齲能夠取得較高的活髓保存率。見表1。

表1 兩組的治療成功率［n（%）］

2.2 典型病例 見圖1-4。

圖1 術(shù)前X片判斷齲壞深度

圖2 局麻下上橡皮障：鄰面為隱匿齲

圖3 去腐后露髓，行活髓切斷術(shù)

圖4 術(shù)后1年復(fù)查：根尖周無炎癥表現(xiàn)

3 討論

乳牙活髓保存是近幾年討論的熱點。乳牙牙本質(zhì)小管粗大，牙髓組織疏松，深齲中的細菌易早期侵入冠方牙髓，直接蓋髓術(shù)不適用于乳牙因齲露髓的情況，因而間接蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù)是臨床最常用的兩種乳牙深齲的保髓治療方法。由于牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的存在，牙髓組織中的成牙本質(zhì)細胞突起在牙本質(zhì)小管中存在，使得牙本質(zhì)與牙髓之間的生理性活動密不可分。但乳牙牙髓組織具有牙髓細胞豐富和再生能力突出的特點，具有乳牙牙髓生理性修復(fù)的組織生理學(xué)基礎(chǔ)。

間接蓋髓術(shù)，是指將蓋髓劑覆蓋在深齲近髓的牙本質(zhì)表面，以保存全部牙髓活力的保守治療方法，它適用于無不可逆牙髓炎癥狀的深齲患牙。目前，間接蓋髓術(shù)的主要爭論焦點在于是否需要完全去除齲壞組織。早期的研究建議，去凈齲損組織防止進一步發(fā)展為牙髓炎?，F(xiàn)今的主流觀點是深齲患牙可以保留部分近髓的軟化牙本質(zhì)，從而降低露髓風(fēng)險，但洞壁需徹底去齲至硬化牙本質(zhì)防止微滲漏，保留的齲壞牙本質(zhì)不需要二次去腐［1］。本研究中iRoot BP Plus 用于乳磨牙II類洞深齲治療的間接蓋髓組6個月成功率為83.33%，12個月成功率為66.67%。分析失敗的原因，除與微滲漏后繼發(fā)齲形成和充填體脫落后外界環(huán)境刺激牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體有關(guān)外，術(shù)前牙髓狀態(tài)判斷不準(zhǔn)確也是重要因素。乳牙牙髓由于神經(jīng)纖維呈未成熟狀，神經(jīng)分布比恒牙稀疏，進入牙本質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)纖維更少，這是乳牙感覺上不如恒牙敏感的主要因素。加之是在局麻下進行充填治療，一些深齲乳磨牙雖然術(shù)前無任何自覺癥狀，去凈腐質(zhì)也不露髓，但也可能已有牙髓不可逆性炎癥，詳細的術(shù)前問診和口腔檢查可以提高牙髓判斷準(zhǔn)確率。而活髓切斷術(shù)組的成功率更高與可以在直視下觀察牙髓狀態(tài)相關(guān)。

活髓切斷術(shù)是指去除感染或變性的冠部牙髓，保留剩余色、形健康的根髓組織，覆蓋蓋髓劑促使牙髓斷面愈合的治療方法，是治療乳牙、年輕恒牙機械性露髓或齲源性露髓的首選方法。深齲患牙齲壞組織中細菌及其毒素可引起患牙牙髓炎性反應(yīng)，早期炎性僅局限于冠髓，這是活髓切斷術(shù)的理論依據(jù)［2］?；钏枨袛嘈g(shù)的成功與否受到多種因素的影響，如蓋髓劑的選擇、牙髓狀態(tài)的判斷、手術(shù)過程中無菌操作水平、術(shù)后冠部的封閉性等，有報道指出其臨床成功率可達83%～100%［3］。本研究中用iRoot BP Plus對乳磨牙II類洞深齲行活髓切斷術(shù)，術(shù)后常規(guī)行金屬預(yù)成冠修復(fù)，半年成功率為96.88%，1年成功率為90.03%，可見是一種有效的治療技術(shù)。橡皮障的應(yīng)用除了隔離患牙、改善術(shù)野、縮短操作時間外，還可有效防止唾液污染，提高活髓切斷的成功率4］。失敗的3例可能與無菌技術(shù)和牙髓狀態(tài)的判斷有關(guān)，畢竟直視下觀察牙髓仍無法準(zhǔn)確無誤地判斷牙髓炎癥的實際程度。

不管是間接蓋髓術(shù)還是活髓切斷術(shù)，選擇理想的蓋髓劑是治療乳牙活髓保存成功的關(guān)鍵因素之一。理想的蓋髓劑應(yīng)具有良好的生物相容性、抗菌性和封閉性，不僅可以保護牙髓組織，誘導(dǎo)牙髓中具有再生能力的細胞進行修復(fù)和更新，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，還能隔絕外界物理性、生物性和化學(xué)性刺激。iRoot BP Plus的主要成分是硅酸三鈣、硅酸二鈣、磷酸鈣、氧化鉭和氧化鋯，它的理化性能、生物相容性以及抗菌抑菌作用與MTA相似，且無細胞毒性，近些年來在兒童牙髓治療中應(yīng)用越來越廣泛［5］。相比另外兩種經(jīng)典的蓋髓材料氫氧化鈣和MTA，氫氧化鈣具有明顯的細胞毒性、粘附性低、溶解度高易微滲漏，及牙髓退行性變等缺點［6-7］；MTA具有操作復(fù)雜、固化時間長、牙冠變色，及其阻射劑成分三氧化二秘有細胞毒性，抑制細胞增殖等缺點。美國兒童牙科學(xué)會（AAPD）已不推薦氫氧化鈣作為乳牙牙髓切斷術(shù)的蓋髓材料，但也有學(xué)者認為對于口內(nèi)留存時間較短的患牙，其作用還是足夠的。iRoot BP Plus與組織接觸后，可以從生物環(huán)境和組織中吸收水分，使硅酸三鈣和硅酸二鈣發(fā)生水合作用生成硅酸鈣凝膠和氫氧化鈣，硅酸鈣與氫氧化鈣反應(yīng)形成羥基磷灰石，氫氧根離子可滲透至牙本質(zhì)，使周圍環(huán)境的pH值升高，產(chǎn)生抗菌性［8］。

多項研究已證實，iRoot BP具有良好的蓋髓性能［9-12］。本研究提示，在乳磨牙II類洞深齲中使用iRoot BP Plus對乳磨牙II類洞深齲行活髓保存術(shù)，能獲得較高成功率，但因臨床觀察時間不夠長，遠期效果仍有待大樣本量及長時間追蹤來客觀評價。筆者認為對于乳磨牙II類洞深齲，牙髓狀態(tài)的正確判斷、理想的蓋髓劑、良好的冠方封閉是乳牙深齲治療成功的保障。