姜浩 郁雷 陳瑞 張浩 盛祥宗 管子龍 姜巍 高峰

直腸癌（rectal cancer，RC）是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，結(jié)直腸癌在西方國(guó)家中是由于癌癥導(dǎo)致死亡的第二大主要原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2020）估計(jì)，2020年，全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例193.16萬(wàn)，死亡病例93.52萬(wàn)，新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)分別位于所有惡性腫瘤的第三位和第二位。預(yù)計(jì)我國(guó)2020年新發(fā)結(jié)直腸癌占所有惡性腫瘤的12.2%，已躍居癌癥發(fā)病譜第2位［1］。結(jié)直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷并及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)將是未來(lái)治療結(jié)直腸癌、降低手術(shù)對(duì)患者打擊、控制病死率的關(guān)鍵一環(huán)。當(dāng)今中國(guó)尚處于生活水平飛速發(fā)展的階段，國(guó)民對(duì)于疾病早期診斷、治療的意識(shí)無(wú)法達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平，但是，富有遠(yuǎn)見(jiàn)的外科醫(yī)生已經(jīng)預(yù)見(jiàn)了外科手術(shù)的發(fā)展方向并將其微創(chuàng)、精準(zhǔn)的外科理念帶到了臨床工作中。

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）發(fā)展至今以其術(shù)后美觀效果好、疼痛感輕、早起下床活動(dòng)等顯著優(yōu)勢(shì)收獲了大批外科醫(yī)生的認(rèn)可，在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展甚多［2］。但是，隨著NOSES手術(shù)受到越來(lái)越多的關(guān)注，醫(yī)學(xué)界不乏有z針對(duì)術(shù)中無(wú)菌、無(wú)瘤操作、術(shù)后肛門(mén)或陰道功能受損等方面的質(zhì)疑產(chǎn)生，原則上距齒狀線5 cm以?xún)?nèi)腫瘤采取腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸永久性造口術(shù)，由于不存在腸道吻合，故理論上不會(huì)發(fā)生吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥；而高位直腸癌由于其腫瘤位置較高可用腸管長(zhǎng)度足夠，吻合口牽張力較小，且血供相對(duì)豐富等原因，亦較少出現(xiàn)吻合口漏等不良事件。即臨床上吻合口漏等并發(fā)癥往往出現(xiàn)在中位直腸癌根治術(shù)后，因此中位直腸癌的治療效果一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生高度關(guān)注的問(wèn)題。NOSESⅡ式采用經(jīng)直腸拉出切除標(biāo)本的標(biāo)本取出方式，其手術(shù)過(guò)程中需在腹腔內(nèi)剖開(kāi)腸管并將腫瘤所在區(qū)段腸管拖出肛門(mén)切除，手術(shù)療效與風(fēng)險(xiǎn)尤其受到廣大學(xué)者的關(guān)注［3］。

因此本研究回顧性分析接受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)和接受NOSESⅡ式手術(shù)的兩組中位直腸癌患者的臨床資料，探討兩種手術(shù)方式的術(shù)后效果差異，對(duì)比論證兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)與不足，并提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取2013年8月至2018年11月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科收治的中位直腸癌患者，共計(jì)141例。本研究中對(duì)腫瘤位置的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)生于距離齒狀線5 cm～10 cm，病理診斷為惡性腫瘤，即中位直腸癌。根據(jù)患者所接受手術(shù)方式將患者分為：腹部無(wú)輔助切口手術(shù)組（NOSESⅡ式組），共計(jì)55例；常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組（常規(guī)腹腔鏡組），共計(jì)86例。對(duì)患者一般資料采用傾向性評(píng)分匹配法對(duì)141例病例進(jìn)行傾向性匹配，并對(duì)成功配對(duì)的94例（47對(duì)）病例的術(shù)中及術(shù)后資料進(jìn)行分析。本研究獲得了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究所有的研究對(duì)象的信息采集及實(shí)驗(yàn)入組均在研究對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人知情同意后開(kāi)始，并簽署知情同意書(shū)。

二、入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為原發(fā)性直腸癌，符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)病理學(xué)檢查明確診斷［4］；（2）腫瘤位于距離齒狀線5 cm～10 cm處，即中位直腸癌患者；（3）直腸癌臨床分期為I～Ⅲ期；（4）于本中心進(jìn)行原發(fā)灶切除根治性手術(shù)并采用腹腔鏡輔助的方式進(jìn)行；（5）BMI＜30 kg/m2；（6）腫瘤大?。?.5 cm［5］；（7）患者年齡在18～80歲之間；（8）腫瘤T分期為T(mén)3期及以下；（9）隨訪時(shí)間至少＞1年。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為轉(zhuǎn)移性直腸癌或多原發(fā)癌；（2）既往由于非腫瘤因素進(jìn)行過(guò)結(jié)直腸切除手術(shù)者；（3）因出血、穿孔或梗阻等行急診手術(shù)或進(jìn)行姑息性治療的患者；（4）術(shù)前行新輔助放化療者；（5）失訪者或臨床信息不完善者。

三、手術(shù)方法

常規(guī)腹腔鏡手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，取截石位，建立氣腹，并將壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍上操作孔探查腹盆腔。超聲刀分離腸系膜下動(dòng)靜脈并清掃相關(guān)淋巴結(jié)，游離腫瘤所在部分直腸，裸化腸壁；以腔鏡下直線切割器于腫瘤下方2 cm切斷閉合直腸；取下腹部切口約8 cm，將近段直腸提出體外切斷送病理，并將吻合器抵釘座置入近切端；將其還納回腹腔重新建立氣腹；擴(kuò)肛后經(jīng)肛門(mén)插入吻合器與抵釘座連接，行腹腔鏡直視下直腸-乙狀結(jié)腸端端吻合；檢查吻合口，重建盆底，放置引流管，解除氣腹，關(guān)閉腹壁戳孔及輔助切口完成手術(shù)。NOSESⅡ式是指腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拉出切除標(biāo)本的腹腔鏡中位直腸癌根治術(shù)，其在腹腔鏡操作部分與常規(guī)并無(wú)本質(zhì)差異，而在標(biāo)本取出方式上，借助腹腔鏡在腹腔內(nèi)完成標(biāo)本的游離，并于預(yù)切割吻合處切斷閉合腫瘤近端腸管，消毒切割處腸管；術(shù)者用超聲刀在腫瘤下方約2 cm，腸腔內(nèi)紗布團(tuán)指引下橫行切開(kāi)腸管，碘伏紗團(tuán)消毒后經(jīng)肛取出；隨后經(jīng)戳卡孔置入無(wú)菌塑料保護(hù)套進(jìn)入腹腔，將保護(hù)套一端經(jīng)肛門(mén)拉出體外，將近段直腸斷端經(jīng)由保護(hù)套，用卵圓鉗拖出體外并于預(yù)切割處切斷，移除直腸標(biāo)本送病理，近端乙狀結(jié)腸荷包縫合置入抵釘座；沖洗消毒后送回腹腔，并注入碘伏鹽水沖洗；以直線切割閉合器閉合下段直腸殘端；經(jīng)肛門(mén)以環(huán)形吻合器，完成直腸-乙狀結(jié)腸端-端吻合；檢查吻合口，重建盆底腹膜，放置腹腔引流管；解除氣腹，關(guān)閉腹壁戳孔完成手術(shù)［6］。

四、患者臨床資料收集

對(duì)所有入組的患者進(jìn)行臨床資料收集，包括：患者基本信息、患者術(shù)前信息、患者術(shù)后信息、患者病理信息。其中患者術(shù)前基本信息包括：患者年齡、性別、身高、體重、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分。術(shù)中及術(shù)后信息包括：圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物超過(guò)2天以及需要額外使用鎮(zhèn)痛針劑的情況、術(shù)后第一、三、五日VAS評(píng)分，采用自制VAS評(píng)分標(biāo)尺（0～10分），0分代表無(wú)疼痛，10分代表劇痛［7］、術(shù)后患者實(shí)際進(jìn)食時(shí)間、對(duì)術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后3個(gè)月肛門(mén)失禁Wexner評(píng)分，包括干便、稀便、肛內(nèi)氣體、需要襯墊、生活方式改變5個(gè)方面，總分0～20分，評(píng)分越高表示肛門(mén)功能越差，以及術(shù)后生存死亡情況。病理信息包括切緣陽(yáng)性率、病理組織學(xué)分型、分化程度、淋巴結(jié)檢出數(shù)量等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用軟件SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示，組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)納入數(shù)據(jù)進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配（PSM）去除混雜因素，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對(duì)比使用t檢驗(yàn)的方法。對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)進(jìn)行表示，組間對(duì)比使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)的方法。組間OS與DFS對(duì)比采用Kaplan-Meier法，生存曲線采用log-rank檢驗(yàn)計(jì)算并繪制成圖。本研究中P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

本研究共納入RC患者141例，均由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，并根據(jù)手術(shù)方式劃分為腹部無(wú)輔助切口手術(shù)組（NOSESⅡ式組）55例，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組（常規(guī)腹腔鏡組）86例，采用傾向評(píng)分匹配（PSM）方法對(duì)患者一般資料進(jìn)行1：1的匹配。PSM后，47對(duì)病例成功配對(duì)（卡鉗值為0.2），兩組數(shù)據(jù)術(shù)前信息比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表1）。由此對(duì)術(shù)中及術(shù)后資料進(jìn)行更進(jìn)一步的組間分析。

表1 患者一般資料［例（%）］

二、患者術(shù)中及術(shù)后信息對(duì)比

在手術(shù)信息方面，兩組在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而NOSESⅡ式組術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于常規(guī)腹腔鏡組［38（2～324）hvs.48（10～148）h，t=-2.639，P=0.008］，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯短于常規(guī)腹腔鏡組［59（18～348）hvs.84（24～408）h，t=-3.330，P=0.001］，在術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)上，NOSESⅡ式組術(shù)后中位住院時(shí)長(zhǎng)12（6～18）d，常規(guī)腹腔鏡組術(shù)后中位住院時(shí)長(zhǎng)為12（9～30）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.460，P=0.025），（見(jiàn)表2）。

表2 患者術(shù)后信息組間比較［例（%）］

在病理檢出及術(shù)后信息方面，兩組患者術(shù)后在腫瘤分化程度、病理分型、淋巴結(jié)檢出數(shù)量及術(shù)后3月肛門(mén)功能評(píng)分上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后總并發(fā)癥方面，NOSESⅡ式組共發(fā)生3例，顯著少于常規(guī)腹腔鏡組10例，（其中6例與腹壁切口相關(guān)）（t=6.085，P=0.036）。除吻合口漏患者外，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、腹痛、腹脹或明顯腹膜炎體征，伴白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞比例明顯升高或腹腔引流液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定顯示結(jié)果為陽(yáng)性；影像學(xué)檢查或再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)感染的情況；在術(shù)后第一、三、五日疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥物的使用方面，NOSESⅡ式組亦明顯優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組（P＜0.001）。

三、患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

兩組數(shù)據(jù)分別納入47例患者，經(jīng)過(guò)術(shù)后對(duì)患者隨訪，共9例患者在隨訪期間發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中NOSESⅡ式組5例，常規(guī)腹腔鏡組4例，NOSESⅡ式組未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)患者。（見(jiàn)表3）。

表3 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況

四、生存分析

根據(jù)隨訪結(jié)果，本研究中，兩組間平均隨訪時(shí)間分別為：NOSESⅡ式組49.50個(gè)月，腹腔鏡組49.87個(gè)月。中位隨訪時(shí)間均為50個(gè)月。NOSESⅡ式組DFS的中位時(shí)間為48個(gè)月，常規(guī)腹腔鏡組DFS中位時(shí)間為44個(gè)月；NOSESⅡ式組OS的中位時(shí)間為48個(gè)月，常規(guī)腹腔鏡組OS中位時(shí)間為46個(gè)月。兩組患者術(shù)后1年、3年、5年無(wú)病生存率及總生存率接近（見(jiàn)表4）。兩組生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，在本研究中，兩種手術(shù)方式在影響患者術(shù)后生存方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)圖1、2）。

表4 術(shù)后生存分析統(tǒng)計(jì)

圖1 兩組無(wú)病生存時(shí)間對(duì)比

圖2 兩組總生存時(shí)間對(duì)比

討 論

本研究共納入中位直腸癌患者病歷共141例，并將其分為腹腔鏡手術(shù)組，共86例；腹部無(wú)輔助切口手術(shù)組（NOSEⅡ式組），共55例，采用PSM的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去除兩組數(shù)據(jù)中的混雜因素，使結(jié)果更加具有說(shuō)服力。PSM之后47對(duì)數(shù)據(jù)達(dá)到了基本匹配，兩組數(shù)據(jù)在性別、年齡、BMI、ASA評(píng)分、腫瘤大小、T分期、N分期、CEA等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

隨著認(rèn)識(shí)的逐漸加深，直腸癌的治療理念也進(jìn)入到了放化療結(jié)合免疫治療的新紀(jì)元，但手術(shù)切除仍然是最主要的治療手段。20世紀(jì)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)快速興起，微創(chuàng)很快成為了醫(yī)生和患者的共同訴求，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為大部分地區(qū)直腸癌手術(shù)的常規(guī)，有了腹腔鏡技術(shù)與器械的強(qiáng)大依托加之外科醫(yī)生追求卓越的努力下，腹部無(wú)輔助切口的NOSES手術(shù)橫空出世，NOSES手術(shù)憑借其微創(chuàng)“無(wú)疤”、疼痛感輕等明顯的優(yōu)勢(shì)，短短數(shù)年便在國(guó)內(nèi)外獲得了廣泛的關(guān)注和開(kāi)展。但NOSES手術(shù)尚處于發(fā)展推廣階段，缺乏大樣本、多中心的對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)探究NOSES手術(shù)的安全性、可行性以及其相比較于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)。

目前，關(guān)于NOSES的爭(zhēng)議則主要集中在術(shù)中是否能夠真正做到無(wú)菌、無(wú)瘤的原則以及損傷效益比問(wèn)題，即在追求“無(wú)疤”手術(shù)的同時(shí)自然腔道功能是否受損［8］，尤其經(jīng)直腸拖出切除標(biāo)本的NOSESⅡ式，在腹腔內(nèi)完成腫瘤所在區(qū)段腸管的游離和裸化后經(jīng)肛門(mén)拖出切除，在這一過(guò)程中需要打開(kāi)腸管將腫瘤標(biāo)本取出且增加了腫瘤與其他正常組織的接觸并對(duì)腫瘤造成一定程度的擠壓，理論上確實(shí)存在腸管內(nèi)容物進(jìn)入腹腔和腫瘤細(xì)胞外溢的可能，除規(guī)范操作、密切配合外，合理地篩選患者、使用保護(hù)套和標(biāo)本袋等也可有效避免這一問(wèn)題。在本研究所納入病例中，除術(shù)后吻合口漏患者外并未出現(xiàn)腹腔感染及腹腔內(nèi)短期種植轉(zhuǎn)移患者，這也符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹部無(wú)輔助切口的NOSES手術(shù)的腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并無(wú)顯著差異［9］。

至于術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)情況，本研究中對(duì)所有患者術(shù)后肛門(mén)功能進(jìn)行了隨訪，采用Wexner評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者肛門(mén)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)術(shù)后3個(gè)月兩組患者肛門(mén)功能評(píng)價(jià)得分進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果顯示兩組患者均沒(méi)有出現(xiàn)肛門(mén)功能?chē)?yán)重受損情況，這可能歸功于嚴(yán)格的把控術(shù)式入選指征、合理的術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中擴(kuò)肛手法輕柔，避免暴力拖拽等，肛門(mén)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明只要掌握正確規(guī)范方法，經(jīng)直腸拖出切除標(biāo)本的NOSESⅡ式手術(shù)導(dǎo)致的肛門(mén)括約肌損傷，其程度與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。

此外，在本研究中，由于NOSES手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)組在腹腔內(nèi)操作項(xiàng)目更多，操作更加精細(xì)等原因，NOSESⅡ式組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)略長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)組，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)中出血量方面并沒(méi)有明顯差異。而在術(shù)后的排氣、進(jìn)食和住院時(shí)程方面，NOSESⅡ式組則體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。這與NOSES手術(shù)腹部無(wú)輔助切口患者術(shù)后疼痛感覺(jué)更輕，可以早期下床活動(dòng)有關(guān)。胃腸道功能快速恢復(fù)也迎合了加速康復(fù)外科的理念［10］。本研究中統(tǒng)計(jì)了兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，總結(jié)了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用超過(guò)2天以及需要額外使用鎮(zhèn)痛針劑的情況，發(fā)現(xiàn)NOSESⅡ式組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用方面明顯少于腹腔鏡組（P＜0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，NOSESⅡ式組共3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括2例吻合口漏和1例吻合口出血，腹腔鏡組則共發(fā)生10例并發(fā)癥，其中包括1例吻合口漏、1例吻合口出血、6例腹部切口感染相關(guān)并發(fā)癥（包括切口皮下出血3例、切口感染2例、切口延遲愈合1例）、1例尿潴留和1例下肢靜脈血栓形成，可見(jiàn)NOSES手術(shù)因其無(wú)腹部的輔助切口明顯減少了切口及臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（P＜0.05）。在這一方面，NOSESⅡ式組腹壁無(wú)輔助切口，術(shù)后VAS評(píng)分較低，腹壁外觀滿意，促進(jìn)了術(shù)后早期活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯加快，住院時(shí)間縮短。兩組患者的吻合口相關(guān)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)镹OSESⅡ式組與腹腔鏡組在游離、裸化包括吻合方式上并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，都是通過(guò)吻合器在腹腔內(nèi)完成；NOSESⅡ式組的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在切口和臥床相關(guān)并發(fā)癥上，顯然，NOSESⅡ式組避免了腹部切口，自然不存在切口感染、出血以及切口疝等不良事件的問(wèn)題。術(shù)后尿潴留和靜脈血栓的形成可能與患者術(shù)后早期下床活動(dòng)受限直接相關(guān)?？梢?jiàn)，直腸癌術(shù)后患者早期擺脫臥床，不僅可以加速腸道功能恢復(fù)，縮短總住院時(shí)程，也可以在很大程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在對(duì)術(shù)后病理標(biāo)本數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)數(shù)據(jù)在腫瘤大小、腫瘤分期、分級(jí)、病理類(lèi)型以及淋巴結(jié)檢出數(shù)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)腹部無(wú)輔助切口的NOSES手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在切除效果上相似（P＞0.05）。此外，兩組手術(shù)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移例數(shù)相近，其中NOSESⅡ式組5例，腹腔鏡組4例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間術(shù)后1、3、5年DFS、OS差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但結(jié)果有待更大樣本量，更長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以及更多中心數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究尚存在一些局限性，屬于單中心、小樣本實(shí)驗(yàn)，納入研究的實(shí)驗(yàn)對(duì)象例數(shù)不夠充足。NOSES手術(shù)的長(zhǎng)期療效、適應(yīng)證的嚴(yán)格定義以及廣泛的臨床推廣還需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，腹腔鏡下腹部無(wú)輔助切口的經(jīng)肛門(mén)拖出切除標(biāo)本的中位直腸癌根治術(shù)不僅避免了腹部長(zhǎng)約8 cm的手術(shù)切口，而且明顯減輕了術(shù)后的不適感，加快術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，加速胃腸功能恢復(fù)與早期進(jìn)食，在術(shù)后并發(fā)癥方面也明顯優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，切口相關(guān)和臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生頻率明顯降低，進(jìn)而更加縮短術(shù)后住院時(shí)程。此外，在本研究中，NOSESⅡ式手術(shù)并不增加腹腔感染與種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)對(duì)自然腔道（肛門(mén)）損傷與腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯差異，術(shù)后的無(wú)病生存期和總生存期也與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相近。故NOSESⅡ式手術(shù)應(yīng)用于中位直腸癌中相比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，安全可行、適用于臨床廣泛推廣。