馮延冰，李春雷，李 剛，馬勝利

（1.南陽市中心醫(yī)院1a：創(chuàng)傷科，1b：神經(jīng)康復(fù)科，1c：骨二科，河南南陽473009；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，河南鄭州450052）

近年來，距骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，其常見病因包括交通傷、墜落傷等。距骨頸骨折的發(fā)病具有進(jìn)展嚴(yán)重、不良反應(yīng)多的臨床特征，需要早期診斷并及時(shí)復(fù)位、固定，進(jìn)而規(guī)避創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、愈合不良等不良反應(yīng)的產(chǎn)生［1］。HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折在臨床較常見，需積極采取手術(shù)糾治，既要做到對骨折的精確復(fù)位、固定，又要盡可能保留距骨血液供應(yīng)。傳統(tǒng)手術(shù)采用非截骨入路，存在對骨折的暴露不足、難以完成解剖復(fù)位等缺陷，術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率亦較高，需要及時(shí)改善治療方式［2］。近年來經(jīng)內(nèi)踝截骨入路常被用于距骨頸骨折的治療，但目前尚缺乏關(guān)于距骨頸骨折術(shù)式選擇的明確可行的臨床指南［3］。本次研究在HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折的患者中采用經(jīng)內(nèi)踝截骨入路治療，旨在為臨床提供科學(xué)合理的指導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折；（2）具有手術(shù)的耐受性及適應(yīng)證；（3）所有患者及家屬均行術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有踝部骨關(guān)節(jié)病史、畸形史或手術(shù)史；（2）開放性骨折；（3）因身體條件無法耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年7月～2019年7月本院收治的距骨骨折患者，共42例HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、損傷至手術(shù)時(shí)間和受傷原因的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

截骨組：行經(jīng)內(nèi)踝截骨入路開放復(fù)位內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，于踝內(nèi)側(cè)行7～9 cm長度的手術(shù)切口，顯露內(nèi)踝，于內(nèi)踝尖上3～5 cm處行內(nèi)踝部位橫向截骨，以三角韌帶為軸將內(nèi)踝部進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，充分顯露距骨頸、距骨體及關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，暴露過程中不干擾鄰近韌帶組織。清除血腫和游離碎骨片，修整骨折端及關(guān)節(jié)面，將距骨頸骨折精準(zhǔn)復(fù)位，用2枚克氏針固定，再增加2枚可吸收螺釘實(shí)施內(nèi)固定。如有骨缺損，必要時(shí)切取脛骨松質(zhì)骨，植骨于骨缺損處。解剖復(fù)位截骨的內(nèi)踝骨塊，用可吸收螺釘固定。術(shù)后利用石膏托固定6周左右，依據(jù)愈合進(jìn)程行功能鍛煉。

非截骨組：經(jīng)非截骨入路開放復(fù)位內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，選取前內(nèi)側(cè)切口，即從脛前肌腱及脛后肌腱間入路。于脛前肌、脛后肌間暴露距骨頸、距骨體，操作中應(yīng)注意對脛后肌血管及神經(jīng)的保護(hù)，對碎骨塊及軟組織進(jìn)行清理。必要在距骨前外側(cè)行弧狀切口，暴露距骨頸外側(cè)以輔助復(fù)位和固定操作。術(shù)后利用石膏托固定6周左右，依據(jù)愈合進(jìn)程行功能鍛煉。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者的圍手術(shù)期資料。記錄下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動時(shí)間，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、踝背伸-跖屈和足內(nèi)翻-外翻活動度（range of motion,ROM），以及美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Soci?ety,AOFAS）踝-后足評分評價(jià)臨床結(jié)果。行影像檢查，骨折復(fù)位分級如下，優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，脛距、距舟、距跟關(guān)節(jié)完全匹配；良：骨折移位＜3 mm，脛距、距舟、距跟關(guān)節(jié)完全匹配；可：骨折移位3～4 mm，脛距、距舟、距跟關(guān)節(jié)不完全匹配；差：骨折移位≥4 mm，脛距、距舟、距跟關(guān)節(jié)半脫位或脫位。觀察骨折愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和距骨壞死的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，截骨組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長度和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于非截骨組（P＜0.05）。截骨組22例中，切口甲級愈合9例，乙級愈合8例，丙級愈合5例；非截骨組20例中，切口甲級愈合4例，乙級愈合6例，丙級愈合10例；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）切口總長度（c m）住院時(shí)間（d）截骨組（n=6 2）6 8.3 7±9.4 5 9 7.5 8±1 3.0 5 2.3 1±0.8 5 1 4.4 5±3.1 7非截骨組（n=5 8）1 0 3.5 7±1 1.4 9 2 0 8.3 7±1 6.2 5 4.8 9±1.3 5 2 6.7 6±5.2 3 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

兩組患者均未發(fā)生深部感染、癥狀性血栓等早期嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均（15.52±3.41）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3，截骨組恢復(fù)下地行走和完全負(fù)重時(shí)間顯著早于非截骨組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評分顯著下降（P＜0.05），踝背伸-跖屈ROM、足內(nèi)翻-外翻ROM和AOFAS評分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組間VAS評分、踝背伸-跖屈ROM、踝內(nèi)翻-外翻ROM和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，截骨組VAS評分、踝背伸-跖屈ROM、踝內(nèi)翻-外翻ROM和AOFAS評分均顯著優(yōu)于非截骨組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)下地行走時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（周）V A S評分（分）0.1 1 6＜0.0 0 1＜0.0 0 1非截骨組（n=2 0）2 5.5 3±5.1 2 1 7.5 3±5.3 8 7.6 4±1.3 8 4.5 2±0.9 1 3.5 3±0.6 8＜0.0 0 1 8.2 6±2.7 3 1 0.6 7±1.5 3 1 3.8 4±1.0 7＜0.0 0 1 9.4 4±1.4 7 1 1.8 5±1.8 4 1 3.3 9±2.4 6＜0.0 0 1 5 8.3 8±8.1 3 6 8.3 8±9.5 7 7 8.4 8±1 0.2 8＜0.0 0 1踝背伸-跖屈R O M（°）足內(nèi)翻-外翻R O M（°）0.1 0 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值A(chǔ) O F A S評分（分）截骨組（n=2 2）1 3.3 4±3.2 8 9.3 6±3.0 1 7.8 1±1.2 1 3.2 5±0.7 6 2.2 8±0.5 2＜0.0 0 1 8.4 2±2.9 4 1 2.2 5±1.4 6 1 5.0 3±1.2 3＜0.0 0 1 9.5 1±1.5 4 1 3.4 8±1.9 3 1 7.5 7±2.4 7＜0.0 0 1 5 6.8 5±8.2 5 7 7.3 9±9.1 0 9 2.3 4±1 1.3 8＜0.0 0 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 0 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 8 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1

隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生再損傷，均無翻修手術(shù)者。末次隨訪時(shí)，截骨組22例中，16例完全無痛，4例行走時(shí)輕度疼痛，2例明顯疼痛；13例行走正常，無跛行，6例輕度跛行，3例明顯跛行；15例下蹲活動正常，7例下蹲活動輕度受限；18例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，4例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動勞動能力水平。非截骨組20例中，6例完全無痛，8例行走時(shí)輕度疼痛，6例明顯疼痛；6例行走正常、無跛行，4例輕度跛行，3例明顯跛行，7例扶拐行走；8例下蹲活動正常，5例下蹲活動輕度受限；7例下蹲活動明顯受限；12例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，8例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動勞動能力水平。

2.3 影像評估

影像測量結(jié)果見表4，術(shù)后影像顯示截骨組骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于非截骨組，復(fù)位優(yōu)良率分別為截骨組60/62（96.77%），非截骨組為43/58（74.14%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)兩組均達(dá)到骨愈合，截骨組骨折愈合時(shí)間顯著早于非截骨組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果［例（%）］與比較

至末次隨訪時(shí)，截骨組4例表現(xiàn)為距骨缺血改變，2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變；非截骨組7例表現(xiàn)距骨缺血改變，5例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變；不良影像改變發(fā)生率分別為截骨組6/62（9.68%），非截骨組12/58（20.69%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。截骨組典型影像見圖1。

圖1 患者，男，56歲，因交通傷致左足腫痛、活動障礙3 h后入院，確診為左距骨頸HawkinsⅡ型骨折，采用經(jīng)內(nèi)踝截骨入路開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前側(cè)位X線片顯示距骨頸HawkinsⅡ型骨折 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片提示骨折解剖復(fù)位，脛距、距舟和距跟關(guān)節(jié)完全匹配 1e,1f:術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折完全愈合，未見距骨壞死或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變

3 討論

內(nèi)踝截骨指在非負(fù)重部位的關(guān)節(jié)面，將內(nèi)踝整復(fù)、固定后行解剖復(fù)位及堅(jiān)固固定，有利于規(guī)避內(nèi)踝相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生［4、5］。通常認(rèn)為內(nèi)踝骨折的治療適應(yīng)證包括存在距骨體骨折的HawekinsⅡ型距骨頸骨折、Ⅲ型及以上的復(fù)雜性距骨頸骨折及出現(xiàn)移位的距骨頸骨折［6］。

本次研究中，截骨組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)均明顯低于非截骨組（P＜0.05）。截骨組患者的感染、距骨缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及畸形愈合等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于非截骨組（P＜0.05）。因此，經(jīng)內(nèi)踝截骨入路具有較好的安全優(yōu)勢，驗(yàn)證了Huynh等［7］的研究結(jié)果。分析原因在于經(jīng)內(nèi)踝截骨入路可降低手術(shù)對距骨鄰近韌帶組織的干擾，保留距骨體的有效血液供應(yīng)；此外，經(jīng)內(nèi)踝截骨入路可有效顯示距舟韌帶的準(zhǔn)確部位，進(jìn)而保護(hù)其生理結(jié)構(gòu)并進(jìn)行修復(fù)［8］。

比較兩組患者的疼痛評分、活動度及功能評分，結(jié)果表明：末次隨訪時(shí)，截骨組患者的疼痛評分、活動度及功能評分改善均明顯優(yōu)于非截骨組（P＜0.05）。截骨組患者的骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率明顯優(yōu)于非截骨組（P＜0.05）。Zwiers等［9］采用內(nèi)踝截骨術(shù)治療距骨頸骨折，術(shù)中可對距骨頸及距骨體進(jìn)行充分暴露，促進(jìn)骨折的解剖復(fù)位，具有較好的臨床療效，且可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，與本次研究結(jié)果一致。分析原因在于內(nèi)踝截骨入路存在以下應(yīng)用優(yōu)勢［10～12］：（1）經(jīng)內(nèi)踝截骨入路可清晰、有效地暴露距骨體的頂部、內(nèi)側(cè)面及距下關(guān)節(jié)，有利于關(guān)節(jié)面的有效復(fù)位及內(nèi)固定；（2）距骨塌陷后不可避免的產(chǎn)生骨缺損，經(jīng)內(nèi)踝截骨入路可提升骨缺損后的植骨效率；（3）手術(shù)過程中可直接評估復(fù)位效果并及時(shí)調(diào)整；此外還有利于對距跟、距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的暴露及矯形操作。

本次研究的局限性：（1）樣本量一般，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時(shí)程有限，未對遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評價(jià)，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)治療方法，行進(jìn)一步長時(shí)程、大樣本量研究。

綜上所述，在HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨頸骨折的患者中應(yīng)用經(jīng)內(nèi)踝截骨入路具有安全、高效、低創(chuàng)的應(yīng)用優(yōu)勢，在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀及促進(jìn)骨折愈合等方面療效滿意；此外經(jīng)內(nèi)踝截骨入路可有效規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對康復(fù)的影響，降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。