朱圣旺，覃 志，韋鈞譯，石澤鋒，李書振*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧530000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣西南寧530000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩關(guān)節(jié)損傷的9%～12%，且常發(fā)生于愛好運動的年輕成年人，每年發(fā)病率約為3～4/10萬人［1］。肩鎖關(guān)節(jié)脫位常與肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷相關(guān)，臨床上主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動受限，疼痛明顯，嚴重影響日常生活，因此需要有效的治療方法。目前臨床常采用Rockwood分型，主要根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位程度和方向來分型并提供指導(dǎo)治療策略［2］。其I型和II型通過短期保守治療有效，Ⅲ型保守治療和手術(shù)治療仍存在爭議，而對于Ⅲ型以上通常提倡手術(shù)治療，以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)水平和垂直方向的穩(wěn)定性［2］。

臨床上存在多種手術(shù)方法用于治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，開放鉤鋼板技術(shù)具有符合鎖骨關(guān)節(jié)的局部解剖特點和生物力學(xué)特性，常作為治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方式。其手術(shù)技術(shù)簡單，對于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有良好的臨床療效，但同時存在肩峰下撞擊、肩袖損傷、骨侵蝕等并發(fā)癥情況［3，4］。因此近年來學(xué)者們開始關(guān)注其他手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用。鏡下袢鋼板技術(shù)是采用微創(chuàng)方式固定肩鎖關(guān)節(jié)和增強喙鎖韌帶，理論上有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［5］。目前鏡下袢鋼板與開放鉤鋼板固定技術(shù)是應(yīng)用最廣泛的兩種外科技術(shù)，然而對兩種手術(shù)選擇還存在很大爭議［6,7］。本研究回顧性分析2016年3月～2019年3月本院治療的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位；（2）單側(cè)急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷后2周以內(nèi)；（3）年齡18～45歲；（4）無骨代謝性疾病、嚴重骨質(zhì)疏松癥或骨腫瘤。

排除標準：（1）開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；（2）既往有肩部外傷或手術(shù)史；（3）合并神經(jīng)或血管損傷；（4）合并嚴重的內(nèi)科疾病及上肢血液循環(huán)障礙。（4）臨床資料不完善者，隨訪少于12個月。

1.2 一般資料

2016年3月～2019年3月，共62例符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組。兩組患者基線資料見表1，兩組患者在性別、年齡、BMI、手術(shù)側(cè)、Rockwood分型、受傷至手術(shù)時間方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

袢鋼板組：患者采用全身麻醉，側(cè)臥體位患側(cè)上肢外展牽引，標記筆畫出肩部骨性體表標記及入路。建立肩關(guān)節(jié)后方入路，置入關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有無合并傷。建立前上入路置入刨刀及射頻打開肩袖間隙，顯露喙突下表面。以肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm處為中心，做長約2 cm的切口，顯露鎖骨上表面。采用前交叉韌帶重建脛骨定位器（Smith&Nephew,Andover,MA）從前上入路置入，按壓鎖骨遠端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并確保喙突基底部的位置，先2.4 mm導(dǎo)針鉆孔后4.5 mm的空心鉆鉆取骨隧道，沿空心鉆內(nèi)引入1根牽引線并移除空心鉆。將帶有2根（4股）Ultrabraid縫線（Smith&Nephew,Andover,MA）的Endobutton帶袢鋼板（Smith&Nephew,Andover,MA）從前上入路經(jīng)牽引線引入置于喙突下，4股Ultrabraid縫線從鎖骨骨隧道引出，調(diào)整Endobutton鋼板位置，將4股縫線尾端分別穿過另一個Endubutton鋼板中間兩孔，按壓鎖骨遠端使其復(fù)位后縫線打結(jié)固定，C形臂X線機透視確認肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位對位良好后縫合各切口。

鉤鋼板組：采用頸叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，取仰臥位，做1個長約8 cm繞肩峰弧形切口，切口于鎖骨中外1/3處至肩峰。充分解剖暴露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠端，清理關(guān)節(jié)內(nèi)組織。按壓鎖骨遠端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后克氏針臨時固定，用模具測量鋼板所需長度和鋼板預(yù)彎程度。將滿足復(fù)位要求的鋼板鉤突插入肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下，然后用皮質(zhì)螺釘或鎖定螺釘將鋼板固定在鎖骨外側(cè)。C形臂X線機透視確認肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位對位良好后縫合切口。術(shù)后1年，取出鎖骨鉤鋼板。

術(shù)后兩組患者使用前臂吊帶固定6周。術(shù)后早期加強肘部、腕部活動。術(shù)后第1周，鉤鋼板組進行肩關(guān)節(jié)被動外展90°以內(nèi)的活動，3周后進行肩關(guān)節(jié)被動外展90°以上的活動。兩組患者均從術(shù)后1周開始進行被動鐘擺訓(xùn)練，第6周后逐步行提升主動活動的鍛煉。當患者達到無痛下被動和主動的正常活動范圍，可開始進行肌力鍛煉以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。兩組患者在4～6個月內(nèi)避免接觸性運動或激烈活動，12～14周后可重返工作崗位。

1.4 觀察指標

記錄圍手術(shù)期資料；采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Constant評分評價臨床效果；行患肩正位X線片檢查，測量肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、骨折等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。袢鋼板組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均小于鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組在手術(shù)時間方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)切口均一期愈合，無深部感染及皮膚壞死情況發(fā)生。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標P值切口長度（c m）手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后住院時間（d）袢鋼板組（n=3 1）2.3 9±0.2 5 4 4.0 2±4.5 5 3 9.9 1±5.8 3 4.6 1±0.3 7鉤鋼板組（n=3 1）8.0 3±0.5 8 4 7.0 1±4.9 2 6 9.2 7±8.1 3 5.8 9±0.5 8＜0.0 0 1 0.1 7 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

62例獲得12個月以上隨訪。隨訪過程中，鉤鋼板組2例患者術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊痛，活動明顯受限，經(jīng)內(nèi)固定物取出后好轉(zhuǎn)。袢鋼板組無不良事件。

兩組患者的VAS和Constant評分結(jié)果見表3。隨時間推移，兩組患者的VAS評分均顯著減少，而Constant評分均顯著增加，不同時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組VAS評分、Constan評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月和1年袢鋼板組VAS、Constant評分均優(yōu)于鉤鋼板組（P＜0.05）。

表3 兩組患者不同時間點VAS評分和Constant評分結(jié)果（分，±s）與比較

表3 兩組患者不同時間點VAS評分和Constant評分結(jié)果（分，±s）與比較

C o n s t a n t評分0.6 0 4 0.0 0 9 0.0 2 3術(shù)后1年P(guān)值術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后1年P(guān)值0.8 9±0.2 4＜0.0 0 1 2 7.2 6±5.0 1 7 8.1 5±3.0 5 9 0.6 7±2.5 1＜0.0 0 1 1.4 3±0.5 8＜0.0 0 1 2 6.0 9±4.9 1 7 3.7 8±3.6 2 8 6.9 8±3.8 5＜0.0 0 1 0.0 1 4

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，術(shù)后1年兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距均顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后1年兩組肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時，兩組患者內(nèi)固定物在位，無松動、斷裂。兩組典型病例影像見圖1

圖1 患者，女，44歲，因外傷致左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood分型Ⅲ型），行鏡下袢鋼板技術(shù)治療 1a:術(shù)前正位X線片示鎖骨遠端上抬，肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距增寬 1b:術(shù)后正位X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年影像測量結(jié)果（mm，±s）與比較

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年影像測量結(jié)果（mm，±s）與比較

指標時間點袢鋼板組（n=3 1）鉤鋼板組（n=3 1）P值肩鎖關(guān)節(jié)間隙喙鎖間距術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值0.7 6 3 0.3 0 6 9.1 1±1.4 8 5.0 8±0.3 5＜0.0 0 1 2 3.4 3±2.5 8 1 1.5 1±1.3 5＜0.0 0 1 8.9 1±1.2 4 5.4 4±0.4 5＜0.0 0 1 2 3.0 9±2.3 8 1 2.2 3±1.6 8＜0.0 0 1 0.7 4 8 0.0 6 2

圖2 患者，男，37歲，因車禍致右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood分型Ⅲ型），行開放鉤鋼板技術(shù)治療 2a:術(shù)前正位X線片示鎖骨遠端上抬，肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距增寬 2b:術(shù)后正位X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

3 討論

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的運動損傷，在急性情況下肩鎖韌帶和喙鎖韌帶仍有愈合的可能，外科手術(shù)技術(shù)旨在對齊撕裂韌帶的末端，以促進韌帶愈合，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鏡下袢鋼板固定技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)方式，理論上具備創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快、更好的優(yōu)勢，因此近年來受到關(guān)注。本研究結(jié)果證實，與鉤鋼板組比較，袢鋼板組在切口長度、術(shù)中出血量、住院時間有顯著優(yōu)勢，這與目前大多數(shù)研究的結(jié)果相似［8,9］。作者認為袢鋼板組是基于微創(chuàng)理念，術(shù)中減少對血管和組織的損傷，而鉤鋼板組由于術(shù)中需要大面積暴露鎖骨和喙突，三角肌止點的部分松解和廣泛的軟組織剝離會導(dǎo)致術(shù)中出血量大，影響術(shù)后恢復(fù)。

本研究對兩組患者術(shù)后6個月和1年VAS和Constant評分進行比較，結(jié)果證實，隨時間推移，兩組患者的VAS評分均顯著減少，Constant評分均顯著增加。術(shù)后6個月和1年袢鋼板組VAS、Constant評分均優(yōu)于鉤鋼板組。基于此結(jié)果，作者認為鉤鋼板內(nèi)固定可能對肩關(guān)節(jié)功能造成一定的影響，由于鉤鋼板置入導(dǎo)致肩部疼痛加重和肩部活動度下降所致。本研究隨訪中鉤鋼板組2例患者出現(xiàn)肩峰下撞擊癥而取出鋼板后患肩功能明顯改善，說明鉤鋼板與肩功能障礙有密切關(guān)系。此外，鏡下袢鋼板固定技術(shù)還具有早期活動、更快康復(fù)以及不需要取出內(nèi)固定的優(yōu)點，而開放鉤鋼板固定技術(shù)需要二次手術(shù)取鉤鋼板，可能會延遲康復(fù)過程和影響臨床結(jié)果。在嚴重肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨損傷，在目前的研究中，關(guān)節(jié)內(nèi)病變的發(fā)生率在20%～24.1%之間［10,11］。如術(shù)前不進行MRI檢查，肩部疼痛的患者很難做出明確診斷。在鏡下可以使關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變得到準確的診斷和必要的治療，而鉤鋼板固定難于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)病變可能是導(dǎo)致VAS和Constant評分相對劣勢的一個潛在原因。

肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距主要評估肩鎖關(guān)節(jié)水平和垂直穩(wěn)定性，同時反映脫位程度的嚴重性。本研究通過分析術(shù)前及術(shù)后1年肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距，結(jié)果顯示：與術(shù)前相比，術(shù)后1年兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距均顯著減少，而術(shù)前及術(shù)后1年兩組肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。作者認為主要原因：（1）鏡下袢鋼板固定技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要針對喙鎖韌帶的解剖修復(fù)并進行懸吊約束。生物力學(xué)研究表明袢鋼板對喙鎖韌帶復(fù)合體的解剖重建與原始韌帶相比，可承受同等甚至更大的拉力［12］。與鉤鋼板固定技術(shù)一樣，術(shù)后在水平和垂直平面上的穩(wěn)定性顯著提高［13］；（2）本研究納入急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者并在脫位后2周內(nèi)進行手術(shù)治療，在此期間肩鎖韌帶和喙鎖韌帶有足夠的愈合潛力穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)［14］。

綜上所述，鏡下袢鋼板固定技術(shù)為一種微創(chuàng)技術(shù)，與開放鉤鋼板技術(shù)相比，具有切口小、失血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，其術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好更快，是治療急性RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位很好的選擇。