黃濟(jì)嘉 盧曉燕 陳楚茗 陳歌海 陳曉生

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨頸骨折患者術(shù)后快速康復(fù)的作用。方法：選取2018年4月-2019年12月本院收治的老年股骨頸骨折患者70例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=35）和對照組（n=35）。兩組患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)方法，觀察組采用微創(chuàng)SuperPATH入路方法。比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組切口長度、下地活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為80.0%，高于對照組的51.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，低于對照組的25.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折效果顯著，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)SuperPATH入路 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年 股骨頸骨折 快速康復(fù)

Study on the Rapid Rehabilitation of Elderly Patients with Femoral Neck Fracture after Hip Replacement Via Minimally Invasive SuperPATH Approach/HUANG Jijia， LU Xiaoyan， CHEN Chuming， CHEN Gehai， CHEN Xiaosheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore the effect of minimally invasive SuperPATH approach for hip replacement on the rapid rehabilitation of elderly patients with femoral neck fracture. Method： A total of 70 elderly patients with femoral neck fracture admitted to our hospital from April 2018 to December 2019 were selected. According to random number table method， they were divided into observation group （n=35） and control group （n=35）. Both groups were treated with hip arthroplasty， the conventional lateral approach was used in the control group， the observation group was treated with minimally invasive SuperPATH approach. The surgical situation， postoperative recovery， postoperative pain， hip recovery at 3 months after surgery and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The incision length， ambulation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was lower than that of the control group， the operation time of the observation group was longer than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One week after operation， the VAS score of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hip joint recovery in the observation group was 80.0%， which was higher than 51.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 5.7%， which was lower than 25.7% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive SuperPATH approach for hip replacement has a significant effect in the treatment of femoral neck fracture in the elderly， which is conducive to reducing surgical trauma， postoperative pain and complications. It can effectively improve the function of hip joint and promote the rapid recovery of patients.

[Key words] Minimally invasive SuperPATH approach Hip replacement Elderly Femoral neck fracture

Rapid rehabilitation

First-authors address： Puning Peoples Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.001

股骨頸骨折是骨科臨床常見的疾病之一，隨著我國老齡化社會的加劇，該病的發(fā)病率一直居高不下，給患者身心健康、生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)帶來了嚴(yán)重的影響[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折的首選方式，對緩解患者癥狀、降低并發(fā)癥、早期負(fù)重行走、改善患者預(yù)后具有理想的效果。既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一般采用后外側(cè)入路，術(shù)中需要切斷外旋肌群，對患者創(chuàng)傷較大[2]。近年來，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)、精準(zhǔn)外科、快速康復(fù)理念的深入研究，微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為臨床骨科醫(yī)生關(guān)注的熱點，其臨床應(yīng)用優(yōu)勢的凸顯也逐漸得到了廣泛的認(rèn)可[3-4]。微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅保留了后側(cè)入路術(shù)式的優(yōu)點，且不會導(dǎo)致血管神經(jīng)的損傷，同時利于減少術(shù)中失血量、保留關(guān)節(jié)囊及肌群，降低了術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險[5]。有學(xué)者指出，采取SuperPATH微創(chuàng)入路髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折可改善患者髖關(guān)節(jié)功能、縮短機(jī)體功能恢復(fù)時間，且可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，本研究以2018年4月-2019年12月本院收治的70例老年股骨頸骨折患者為研究對象，觀察微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨頸骨折患者術(shù)后快速康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2019年12月本院收治的老年股骨頸骨折患者70例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷、X線片、CT檢查確診為股骨頸骨折;②年齡≥65歲;③骨折發(fā)生前髖關(guān)節(jié)功能良好;④具有手術(shù)指征;⑤對治療方法、注意事項均知情同意;⑥臨床資料齊全，可配合隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②精神病或嚴(yán)重意識障礙癥者;③肝腎功能嚴(yán)重不全或合并惡性腫瘤者;④手術(shù)禁忌者;⑤有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=35）和對照組（n=35）。本研究已獲得本院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。（1）對照組采用傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)方法：患者取健側(cè)臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，在髖后外側(cè)取10～15 cm的弧形切口。切開淺層組織后鈍性加銳性分離臀大肌、闊筋膜，暴露髖部深層外旋肌群，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)以切斷肌群，以免導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，然后切除少量股方肌以暴露后側(cè)髖關(guān)節(jié)，便于術(shù)中操作。切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊后取出股骨頭，常規(guī)處理髖臼、股骨端，植入股骨柄假體和股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)。最后通過屈曲、旋轉(zhuǎn)等方式檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，復(fù)位滿意后沖洗、縫合，并留置1根術(shù)區(qū)引流管。（2）觀察組手術(shù)方法：患者取健側(cè)臥位，使其骨盆旋至中立、髖部略后傾，呈60°內(nèi)收。選擇股骨大粗隆頂點往下偏后區(qū)域行0.5～1.0 cm切口，切開闊筋膜后在臀小肌與梨狀肌之間使用SuperPATH拉鉤進(jìn)行牽引，充分暴露關(guān)節(jié)囊，顯露出髖臼及股骨頸鞍部、梨狀窩、大轉(zhuǎn)子頂點和股骨頸前方。往近端推股骨使骨折復(fù)位，將1枚斯氏針去皮質(zhì)化置于股骨頭保留狀態(tài)下的梨狀窩頂點往外0.5 cm處，使用中空髓內(nèi)釘開口器擴(kuò)展定位，然后使用干骺端鉸刀由小至大擴(kuò)展股骨近端髓腔，使用方形開口器沿股骨頸開槽，并刮去槽內(nèi)疏松骨質(zhì)與皮質(zhì)，使用髓腔銼由小至大擴(kuò)髓。窄鋸片截骨后于股骨頭關(guān)節(jié)面下堅硬處置入3枚斯氏針，使股骨頭旋出以便測量其大小，然后切除股骨頭圓韌帶并清理髖臼窩。清洗髓腔，往內(nèi)收、內(nèi)旋10°～15°，同時上抬股骨近端并置入合適的假體，然后以5°～25°前傾角置入雙動頭模并復(fù)位，并留置1根術(shù)區(qū)引流管。（3）術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后處理方式相同，在麻醉清醒后進(jìn)行床上功能康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者情況于術(shù)后24～48 h拔除引流管，并給予患肢防旋鞋輔助康復(fù)訓(xùn)練，同時注意臨床感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥防治。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況，包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、下地活動時間、住院時間等。（2）術(shù)后1周、術(shù)后3個月以視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度[7]，分值0～10分，0分表示無疼痛、1～3分表示輕度疼痛、4～6分表示中度疼痛、7～10分表示疼痛難忍，當(dāng)VAS評分>4分時應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施。（3）以髖關(guān)節(jié)Harris評分方法評估患者術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[8]，主要從疼痛、功能、活動度、畸形4各方面進(jìn)行評估，滿分為100分，91～100分表示優(yōu)、81～90分表示良、71～80分表示可、≤70分表示差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組中男21例，女14例;年齡67～82歲，平均（73.22±4.15）歲;骨折部位：左髖11例，右髖24例;Garden分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型19例。對照組中男23例，女12例;年齡66～84歲，平均（74.09±4.23）歲;骨折部位：左髖13例，右髖22例;Garden分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型20例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、Garden分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組切口長度、下地活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后3個月VAS評分比較 術(shù)后1周，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者術(shù)后3個月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良情況比較 觀察組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為80.0%，高于對照組的51.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.341，P=0.012），見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，低于對照組的25.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.285，P=0.022），見表4。

3 討論

由于老年人群往往存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥，容易造成關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和順應(yīng)性降低，導(dǎo)致股骨頸骨折的風(fēng)險增加。發(fā)生股骨頸骨折后，除了骨折本身帶來的身體損害外，壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生也極大地影響了患者身體健康，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心力衰竭、引發(fā)死亡[9]。因此，及時采取有效的臨床治療促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要的意義。隨著假體設(shè)計技術(shù)和高分子生物材料的快速發(fā)展，人工股骨頭置換術(shù)已成為臨床治療股骨頸骨折的首選方法，與非手術(shù)治療方法相比，具有關(guān)節(jié)復(fù)位成功率高、臥床時間短、支持早期功能鍛煉、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[10]。目前髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路較多，如傳統(tǒng)后外側(cè)入路、雙切口入路、外側(cè)入路、前外側(cè)入路[11-12]，以及OCM、DAA、SuperPATH等微創(chuàng)入路等[13-14]。SuperPATH入路是微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一項突破性進(jìn)展，主要是利用臀中肌、臀小肌與梨狀肌間隙進(jìn)行操作，不僅很好地保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的完整性，同時增加了術(shù)后穩(wěn)定性，利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉[15]。黃鋼勇等[16]將44例高齡股骨頸骨折患者進(jìn)行分組治療，分別采用SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和改良Hardinge入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，指出SuperPATH入路方式對患者創(chuàng)傷小，且短期內(nèi)疼痛程度、髖關(guān)節(jié)Harris評分更優(yōu)。Bodrogi等[17]采用SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者獲得了良好的短期臨床療效，并認(rèn)為股骨頸骨折是SuperPATH入路良好的適應(yīng)證。

在本研究中，兩組老年股骨頸骨折患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)方法，觀察組采用微創(chuàng)SuperPATH入路方法。結(jié)果顯示，觀察組切口長度、下地活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后1周VAS評分低于對照組（P<0.05），說明微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折可減輕對患者的創(chuàng)傷、降低患者術(shù)后疼痛程度，這有利于患者術(shù)后功能鍛煉和改善患者機(jī)體功能，促使其盡快康復(fù)，這與徐果飛等[18]研究結(jié)果相符。這是可能是因為：（1）微創(chuàng)SuperPATH入路僅需取6～8 cm大小的手術(shù)切口，并且術(shù)中無須切斷任何肌肉、肌腱等組織，減少了術(shù)中出血量，保障了手術(shù)安全性以及患者機(jī)體功能;（2）微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不易發(fā)生脫位，并且無特殊活動限制，利于術(shù)后下床活動鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。另外，微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中無須過度松解軟組織，最大程度地保留了髖周邊軟組織的完整性，極大地降低了感染、脫位等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[19]，這在兩組患者并發(fā)癥情況中也得以體現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。通過隨訪兩組患者術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率要顯著高于對照組（P<0.05），證實了微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更利于老年股骨頸骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這與術(shù)后早期功能鍛煉、高穩(wěn)定性是密不可分的。張興等[20]也指出，SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換在治療高齡段股骨頸骨折患者短期療效比較理想，能夠獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能重建，符合快速康復(fù)理念。

綜上所述，微創(chuàng)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折效果顯著，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得臨床深入研究，并推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]金忠宇，曹力.老年股骨頸骨折治療的相關(guān)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019，25（6）：131-136，141.

[2]朱瑞霞，趙公吟，王亮亮，等.直接前方和后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（8）：730-735.

[3]賈建波，禹寶慶，吳良浩，等.傳統(tǒng)后路與微創(chuàng)SuperPath入路的半髖置換治療老年股骨頸骨折療效比較[J/OL].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2017，3（4）：223-231.

[4] Capuano N，Del B A，Maffulli N.Tissue preserving total hip arthroplasty using superior capsulotomy[J].Oper Orthop Traumatol，2015，27（4）：334-341.

[5]顧三軍，王建兵，徐可林，等.SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的早期療效評價[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018，11（10）：742-745.

[6]邱東新，蔣守海，任海東，等.SuperPATH入路在微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2017，25（12）：4-6.

[7]張彬，湛梅圣，馮硝剛，等.空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定治療青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的療效[J].醫(yī)學(xué)信息，2019，32（12）：176-178.

[8]夏良政，李勝華，袁中山，等.普通雙極股骨頭SuperPATH入路治療老年股骨頸骨折[J].中國組織工程研究，2018，22（19）：2953-2960.

[9] Sonoda K，Yamamoto T，Motomura G，et al.Subchondral insufficiency fracture of the femoral head after internal fixation for femoral neck fracture： histopathological investigation[J].Skeletal Radiology，2014，43（8）：1151-1153.

[10]少龍.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（85）：19.

[11]黃成校，陳虎，高超，等.骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)對高股骨頸骨折的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（6）：1195-1197.

[12]唐旭.小切口外側(cè)入路與常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的療效評價[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（18）：1539-1541.

[13]施俊峰，王曉東，萬宏來，等.SuperPATH與直接前方入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換學(xué)習(xí)階段的結(jié)果比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（5）：435-438，454.

[14]杜貴強(qiáng)，張曉東.OCM入路在Pauwel Ⅲ型股骨頸骨折中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2018，39（4）：67-68，72.

[15]吳海波，肖育志.微創(chuàng)SuperPath入路人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的短期隨訪研究[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（8）：1256-1259.

[16]黃鋼勇，夏軍，魏亦兵，等.Super PATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡老年股骨頸骨折短期臨床療效[J].國際骨科學(xué)雜志，2016，37（5）：331-336.

[17] Bodrogi A W，Sciortino R，F(xiàn)itch D A，et al.Use of the supercapsular percutaneously assisted total hip approach for femoral neck fractures： Surgical technique and case series[J].

J Orthop Surg Res，2016，11（1）：113.

[18]徐果飛，胡力，楊書華.微創(chuàng)入路人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的短期隨訪研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（17）：2400-2404.

[19]張建平，梁文楷，趙巍，等.Superpath入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換療效對比[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（22）：55-57.

[20]張興，徐中華，謝華，等.高齡股骨頸骨折行SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換的短期隨訪[J].中國組織工程研究，2019，23（36）：5777-5781.

（收稿日期：2020-06-24） （本文編輯：姬思雨）