李飛飛，屈小玲

1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病案管理科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院病案管理科，湖北宜昌 443000

2016 年6 月27 日醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016 版）》對主要診斷填寫原則進行說明，同時設置病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標“主要診斷選擇正確率”。其定義為主要診斷選擇正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例，其意義為主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎。主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重要指標，反映醫(yī)療機構及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平[1]。2021 年1 月21 日醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《病案管理質(zhì)量控制指標（2021 年版）》設置病案管理數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標“主要診斷編碼正確率”。其定義：單位時間內(nèi)，病案首頁中主要診斷填寫正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例，并對其進行了說明：主要診斷填寫正確是指主要診斷填寫符合《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84 號）要求[2]。隨著各醫(yī)院對病案首頁填寫工作的高度重視，主要診斷正確率如何統(tǒng)計及如何提高引起大家的關注但又沒有統(tǒng)一的評估方案，以抽樣統(tǒng)計為主，為此對某院主要診斷編碼正確率影響因素進行了分析。

1 資料與方法

查看該院2021 年7—9 月住院患者12 056 份病歷中主要診斷填寫情況，一級質(zhì)控后主要診斷填寫正確病案9 773 份，主要診斷填寫錯誤2 283 份。主要診斷編碼正確率為81.1%。

2 結果

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)因臨床醫(yī)師填寫錯誤，編碼員分類錯誤283 份（表1），其中子宮平滑肌瘤疾病分類編碼D25.9占比最高，為27.6%，其次為心力衰竭，疾病分類編碼I50.9，占比26.1%，其他非毒性甲狀腺腫疾病分類編碼E04.9，占比8.8%；因臨床醫(yī)師填寫正確，編碼員分類錯誤77 份（表2），前十病種具體如下。其中胃潰瘍疾病分類編碼K25.9，占比9.1%，膀胱惡性腫瘤疾病分類編碼C67.9，占比6.5%，十二指腸潰瘍疾病分類編碼K26.9，占比5.2%。

表1 臨床醫(yī)師填寫錯誤、編碼員分類錯誤情況

表2 臨床醫(yī)師填寫正確、編碼員分類錯誤情況

3 討論

2021 年2 月20 日醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》設置改進目標“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”，其指出病案首頁主要診斷填寫正確，是指醫(yī)師和病案管理人員按照規(guī)定，準確選擇和規(guī)范填寫住院病案首頁中的主要診斷，并按照國家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼準確進行編碼。提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容，對正確統(tǒng)計醫(yī)療機構及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs 分組、評價醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術能力等工作具有非常重要的基礎性支撐作用[3-4]。該次特別明確主要診斷編碼正確，是指主要診斷應為符合主要診斷選擇原則、疾病分類規(guī)則、DRG分組要求，可以真實準確反饋醫(yī)療質(zhì)量安全水平及技術能力。該研究就某院主要診斷編碼正確率影響因素進行分析，結果顯示該院疾病分類人員對疾病分類軸心掌握不夠熟練，疾病分類技能良莠不齊，缺乏主動探索意識。該院對病案首頁主要診斷編碼質(zhì)控質(zhì)量有待進一步提升。

3.1 原因分析

①編碼員培訓力度不夠，疾病分類技能更新慢。該院2011 年開展病案管理規(guī)范化、信息化工作，并配備專業(yè)病案管理人員、疾病編碼分類人員，但缺乏與時俱進的意識，未將病案管理人員及疾病分類人員的培訓工作進行常態(tài)化管理，部分編碼員缺乏主觀能動性，只關注已掌握病種及參加培訓后專家告知的注意事項，不能理論結合實際，靈活運用編碼知識，未根據(jù)疾病分類規(guī)則深入分析該院病種。

②編碼員與臨床科室溝通不夠，缺乏常態(tài)化溝通機制。編碼員未主動及時地與臨床醫(yī)生進行有效的溝通，下科室直面臨床醫(yī)生進行細致的溝通力度不夠，平時主要靠電話或微信與醫(yī)師溝通，編碼員不能深入了解醫(yī)生臨床診斷內(nèi)涵，認識疾病的本質(zhì)，導致編碼錯誤[5]。

③電子病歷邏輯校驗功能待完善。對不能做主要診斷的疾病編碼缺乏邏輯校驗，需完善邏輯校驗。

④編碼工作質(zhì)量低。病歷及時歸檔率較低，導致編目工作月初及月末工作量大，導致編碼工作質(zhì)量下降。據(jù)了解該院患者72 h 歸檔率不足95%。

3.2 對策

①對疾病分類人員培訓常態(tài)化。建立疾病分類團隊，培養(yǎng)編碼員扎實的疾病分類理論基礎及較高的專科知識素養(yǎng)，強化臨床醫(yī)師書寫規(guī)范，進行有效的雙向溝通[6-8]。每年派2～3 人參加1 次疾病分類提高班；按季度外出或線上參加相關學習；增加疾病分類人員間的討論，建議每月召開1 次討論會等。對疾病分類質(zhì)量監(jiān)測分級管理，常規(guī)設置一級審核和二級審核，一級審核側重疾病分類規(guī)則，二級審核側重疾病分類規(guī)則及數(shù)據(jù)分析工具的問題反饋等，可建立PDCA 管理模式，通過發(fā)現(xiàn)問題、整改完善、檢驗分析、反饋改進等過程形成動態(tài)管理系統(tǒng)，提升該院疾病分類技能，重視編目審核工作[9-10]。

②建立疾病分類與臨床醫(yī)師常態(tài)化溝通機制?？陀^、直接的交流與溝通是提高編碼員能力的重要環(huán)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)病案缺陷影響編碼時，要與醫(yī)師及時溝通，不僅有助與把疾病診斷進行正確的分類歸屬，又可以提醒醫(yī)師下次完善病案時需要注意的問題[11-13]。疾病分類人員加入病案質(zhì)控小組，每月固定時間進行疾病分類專題反饋，可根據(jù)不同主題設定參加科室，全院共性問題統(tǒng)一培訓，疾病分類人員需直接對接各科室質(zhì)控醫(yī)師，并將病案首頁填寫規(guī)范作為崗前培訓內(nèi)容進行考核,建議增加DRG 數(shù)據(jù)分析，以全面監(jiān)測主要診斷編碼正確率[14]。

③完善該院病案管理信息化、智能化質(zhì)控工具。通過病歷內(nèi)涵質(zhì)控、病案首頁質(zhì)控、DRG 和DIP 分析工具多維度監(jiān)測病歷書寫質(zhì)量及主要診斷填寫情況，開展主要診斷及主要手術選擇錯誤校驗、分析、反饋工作，杜絕再次選擇錯誤的發(fā)生，有利于主要診斷正確率的提高[15]。在當前按病種分值付費（DIP）大環(huán)境下，病案首頁主要診斷的正確性尤為重要，主要診斷的正確性可促進醫(yī)院科學化、精細化、信息化管理，為DIP 付費方式改革、醫(yī)院評審、?？圃u審提供客觀、真實、準確數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

④加強病案歸檔率監(jiān)測，提高病案及時歸檔率。將科室歸檔率作為績效考核指標，提高病案及時歸檔率，以保證編目工作有條不紊，有節(jié)奏、高質(zhì)量完成[16]。

⑤對疾病分類人員進行績效考核病案室通過完善編碼員資質(zhì)、智能質(zhì)控編碼、編碼員網(wǎng)格區(qū)域化管理、定期進行編碼培訓+考核、以問題為導向，數(shù)據(jù)分析為基礎，深入臨床科室進行點對點交流、日常監(jiān)護和維護病案信息數(shù)據(jù)接口等多種舉措提升臨床醫(yī)生病案首頁診斷填寫質(zhì)量、編碼員理論知識及實踐技能，確保提高病案首頁診斷編碼正確率及病案入組率。通過出勤情況、疾病分類質(zhì)量、學術研究等方面進行考核，增強疾病分類人員責任意識，建立激勵約束機制,從無形的重視轉變?yōu)橛袛?shù)據(jù)有措施有內(nèi)涵的重視[17]。編碼工作實質(zhì)上是對患者的診療信息進行整理翻譯，因此編碼員的責任心的強弱與否，對編碼的準確性具有很大的影響。故編碼員應端正工作態(tài)度，養(yǎng)成先閱讀病案后編碼的習慣，不可過度依賴計算機進行編碼，遇到拿不準或存在爭議的編碼多翻閱工具書。為了提高編碼員業(yè)務水平，鼓勵并組織編碼員參加院內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論，直接參與到臨床活動中，更好地理解醫(yī)師的診斷過程和思路，從而更準確地對主要診斷和手術操作進行編碼[18]。

綜上所述，結合《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》的核心策略，應充分發(fā)揮病案管理委員會職責，充分調(diào)動醫(yī)務科、病案科、質(zhì)量管理科、信息科等，建立制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評價機制，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，從完善相關工作制度及提升編碼員疾病分類技能方面進行加強，共同做好主要診斷正確填寫，統(tǒng)計、監(jiān)測、改進工作。