梁森，覃俏峰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

0 引言

中藥處方是載有中藥名稱、數(shù)量、煎法、用法等內(nèi)容和制備任何中藥制劑的書面文件[1]，是醫(yī)師對患者治病用藥的憑證，也是藥房調(diào)配和指導(dǎo)患者用藥，以及計算醫(yī)療藥品費用的依據(jù)，因此，處方在法律，技術(shù)，經(jīng)濟(jì)上具有重要意義[2]。2018 年7月，國家衛(wèi)生健康委等三部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，里面規(guī)定藥師是處方審核的第一責(zé)任人，藥師的責(zé)任重大，為了更好的承擔(dān)這份責(zé)任和規(guī)范我院中藥處方的書寫，本文對我院2019 年1 月至6 月門診中藥處方進(jìn)行抽樣點評，為我院中醫(yī)臨床合理用藥提供支持，保障人民群眾的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在我院2019 年1 月至2019 年6 月門診中藥處方中，每月抽取一天中的300 張?zhí)幏剑槿〉娜掌诎凑招瞧谝坏叫瞧诹判?，共計處?800 張，處方來源覆蓋門診各科室。

1.2 研究方法

依據(jù)《中國藥典》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》《廣西壯族自治區(qū)中藥飲片炮制規(guī)范》等規(guī)定對我院中藥處方進(jìn)行點評，分析處方中存在的問題。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

1800 張中藥處方中，男性741 張（占41%），女性1059張（58.8%），年齡從15 天-82 歲，平均年齡為48.47 歲，單張?zhí)幏绞褂盟幬稊?shù)1-27 味，主要以11-15 味為主，超過18 味的多為膏方和腫瘤科用藥，平均藥味為13 味。單張?zhí)幏絼?shù)1-30 劑，平均劑數(shù)為7.19 劑。具體見表1。

2.2 壯瑤藥使用情況

廣西是一個多民族聚居地區(qū)，其中以壯族和瑤族的醫(yī)藥最突出。我院共有181 種壯瑤藥，其中壯藥有168 種，瑤藥有43 種（其中有30 種既是瑤藥也是壯藥），抽取的處方中使用到壯瑤藥有105 種，它們的使用次數(shù)排序如表2。

2.3 不合理處方的統(tǒng)計

抽取的中藥處方中不合理處方149 張，不合格率為8.28%。合格率為91.72%。具體見表3。

3 分析討論

3.1 中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范

在本次調(diào)查中，共發(fā)現(xiàn)74 張中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范的處方?！吨兴幪幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》中規(guī)定“中藥處方應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），理應(yīng)填寫清晰完整”，本次調(diào)查中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范的情況有。

表1 1800 張門診中藥處方基本情況統(tǒng)計

表2 中藥飲片處方中壯瑤藥的使用次數(shù)統(tǒng)計（部分）

表3 中藥處方不合理情況統(tǒng)計

3.1.1 中醫(yī)診斷寫為西醫(yī)診斷

如中醫(yī)診斷感冒寫為急性上呼吸道感染 ，再如臨床診斷寫為高血壓，社區(qū)獲得性肺炎，糖尿病等西醫(yī)病名。

3.1.2 中醫(yī)診斷只寫病名未寫明證型

如中醫(yī)診斷只寫虛勞，沒寫證型，而虛勞可以分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛等證型。不同的證型用不同的方劑來治療。

3.1.3 有些中醫(yī)診斷寫的不符合規(guī)定

比如寫健康查體，婦科檢查等。中醫(yī)診斷包括病名和證型必須寫規(guī)范，才利于藥師審核處方。

3.2 腳注不規(guī)范

中藥的處方腳注是指醫(yī)生開湯劑處方時在某味藥的上角或下角處所加的簡要要求。本次調(diào)查中腳注不規(guī)范處方占不合理處方的28.19%。處方腳注不規(guī)范的情況有如含有揮發(fā)性成分需要后下的藥豆蔻、薄荷沒有注明后下,如會使湯液渾濁，讓人服用時感到不適的藥滑石粉未注明包煎，如需要先煎的附子、蛇六谷沒有注明先煎,附子、蛇六谷需要先煎久煎才能降低毒性。對于需要特殊處理的中藥飲片，即使處方中未寫腳注也應(yīng)按規(guī)定處理。綜上，臨床醫(yī)師和藥師都應(yīng)加強(qiáng)熟悉和掌握特殊中藥的特殊煎法要求，醫(yī)師正確書寫，藥師嚴(yán)格把關(guān)，杜絕腳注不規(guī)范，這樣才能確保藥物發(fā)揮最大的療效。

3.3 中醫(yī)診斷與用藥不符

中醫(yī)診斷寫對、寫全的情況下，我們要判斷處方用藥與中醫(yī)診斷是否相符。如某張?zhí)幏街嗅t(yī)診斷為虛勞-陽虛證，處方用藥為白附子15g、黨參15g、黃芪30g、當(dāng)歸10g、淫羊藿15g、白術(shù)10g、炙甘草6g，藥師審方有疑問與醫(yī)生溝通后了解，醫(yī)生本意是用白附片，其錄入電腦時把白附片錄成白附子，提交處方時醫(yī)生也沒有仔細(xì)審核。白附片為溫里藥，其功效為回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛。白附子為溫化寒痰藥，其功效為燥濕化痰，袪風(fēng)止痙，止痛，解毒散結(jié)。可見白附片與白附子功效完全不同。還有的用藥與診斷不符的表現(xiàn)在中藥炮制品選用不正確，如某張?zhí)幏街嗅t(yī)診斷為血瘀-脾腎虧虛證，處方中用藥炒山楂，這里應(yīng)該用生山楂，炮制品不同，藥效會有所區(qū)別，生山楂長于活血化瘀，炒山楂善于消食化積。

3.4 用法用量問題

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)3 張皮膚科處方，用藥一般有地膚子，蛇床子，白鮮皮，千里光，野菊花等，中醫(yī)診斷為濕瘡病和風(fēng)瘙癢病，當(dāng)時藥師已審方分析發(fā)現(xiàn)處方用法書寫為口服為錯誤，應(yīng)為外用方，退回給醫(yī)生修改確認(rèn)后才調(diào)配。外用藥寫口服，錯誤的給藥方式，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。因為外用藥，一般用量比較大，有些含有毒性藥品及性質(zhì)峻烈藥品，一旦發(fā)生誤服，后果難以預(yù)料[3]。

現(xiàn)在電子處方系統(tǒng)能夠?qū)Τ^常用量的藥物給予提示，但是由于有些醫(yī)生認(rèn)為現(xiàn)在中藥材多是人工種植，認(rèn)為藥效不及，所以會開出超出常用量比較多的藥物。比如說細(xì)辛藥典規(guī)定用量為1-3g,有醫(yī)師開出細(xì)辛用量為每付15g，很多研究表明，細(xì)辛所含的黃樟醚不僅具有呼吸麻痹作用，而且是毒性較大的致癌物質(zhì)，過量服用可導(dǎo)致死亡[4]。但是有些藥材是野生藥材的，比如說來源于馬兜鈴科的壯藥金耳環(huán)，壯藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定用量是1-1.5g,有醫(yī)師開每付用量為10g,金耳環(huán)是細(xì)辛的地方代用品，其中也含有黃樟醚。對于此類超劑量使用有可能引起用藥安全問題的處方，藥師要加強(qiáng)處方審核，與醫(yī)生多溝通，盡量避免不合理用藥。

3.5 壯瑤藥的使用

2019 年11 月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出少數(shù)民族醫(yī)藥是中醫(yī)藥的重要組成部分。廣西壯族自治區(qū)是一個多民族聚居地區(qū)，共有12 個少數(shù)民族，其中壯族和瑤族的醫(yī)藥初步形成理論與學(xué)術(shù)體系[5]，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)壯藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（第一、二卷）《廣西壯族自治區(qū)瑤藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（第一卷），我院共有壯瑤藥品種181 種，在本次抽取的1800 張?zhí)幏街?，使用到壯瑤藥的處方?71 張，壯瑤藥的使用率達(dá)到42.8%。由此可見壯瑤藥應(yīng)用還是有廣闊的前景，我院專門設(shè)有壯瑤醫(yī)科，目前擁有全國名老中醫(yī)黃瑾明傳承工作室，廣西黃氏壯醫(yī)針灸流派傳承工作室，在全區(qū)乃至全國，有一定的知名度，很多區(qū)內(nèi)和區(qū)外患者慕名前來就醫(yī)。但是本次抽查處方中使用次數(shù)最多的壯瑤藥也記載于《中國藥典》，用量需求大所以產(chǎn)地不一定是廣西的，只記載于壯瑤藥標(biāo)準(zhǔn)里的產(chǎn)地是廣西的壯瑤藥使用次數(shù)相比還是較少，還是需要我們醫(yī)院的醫(yī)生多使用地道的壯瑤藥，把我區(qū)的壯瑤藥發(fā)揚光大。

3.6 中藥給付標(biāo)準(zhǔn)的異同

我院制定有中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定手冊，本次處方抽查中有兩味中藥飲片給付標(biāo)準(zhǔn)與其他省市的給付標(biāo)準(zhǔn)不一樣，分別為劉寄奴和官桂。我院劉寄奴用的是菊科植物奇蒿的干燥全草，華北及東北部分省市將玄參科的陰行草當(dāng)劉寄奴用，稱為“北劉寄奴”[6]。我院官桂用的是樟科植物川桂或少花桂的干燥樹皮[7]。國內(nèi)其他省市以肉桂的枝皮或樹干皮稱為官桂，此兩者有區(qū)別。

3.7 其他情況

本次處方調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)1 張含有毒性中藥飲片的外用處方，開3 劑，違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理辦法》中的規(guī)定：調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方劑量不得超過2 日極量。另發(fā)現(xiàn)1 張?zhí)幏结t(yī)生輸入電腦把黃芪10g 誤輸為黃芪1g，同樣也有可能把10g 誤輸為100g。建議醫(yī)師要熟悉相關(guān)法規(guī)并認(rèn)真核對后再提交處方，另一方面與信息科溝通，進(jìn)行相關(guān)設(shè)置含有毒性中藥處方超過2 日極量彈出對話框提示。對處方中藥品劑量設(shè)置出現(xiàn)三位數(shù)克數(shù)或小于等于1 的克數(shù)彈出對話框提示。

4 小結(jié)

我院的中藥處方合格率良好，但依然存在一定的問題，為更好的促進(jìn)我院中藥的合理使用，建議可從三方面進(jìn)行改進(jìn)：第一、藥師發(fā)現(xiàn)處方的問題及時向醫(yī)師反饋，同時加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)師和藥師學(xué)習(xí)《中國藥典》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)知識。第二、開展處方前置審核，藥師要做好“四查十對”，嚴(yán)格審核處方，認(rèn)真調(diào)配處方，同時藥師不但要熟悉中藥學(xué)專業(yè)知識，熟悉每味中藥的性能及功效，并且需要熟悉中藥鑒定，中藥炮制，中藥藥理等專業(yè)學(xué)科，另外還要熟悉中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)臨床知識，方劑學(xué)等學(xué)科。全方位提高藥師的專業(yè)素質(zhì)，才能更好的審核處方。第三、醫(yī)院信息科要更好的為臨床服務(wù)，完善電子處方信息系統(tǒng)，建議信息系統(tǒng)設(shè)置中藥處方中臨床診斷必須含有中醫(yī)診斷（包含病名和證型），以便于藥師的審方。對于含毒性中藥飲片處方違反規(guī)定的，藥品劑量異常的處方能彈出窗口提示，醫(yī)師修改或簽名確認(rèn)后再提交。相信通過三方面的協(xié)作，可以進(jìn)一步提高處方的合格率，促進(jìn)臨床合理用藥。