程芳，胡光超，陳靜，翁同芳

（皖六安市金安區(qū)婦幼保健院，安徽 六安 237000）

1 病例簡(jiǎn)介

吳XX，女，29 歲，已婚。因“停經(jīng)2 余月，間斷少量陰道流血20 余天”入院。患者系今年備孕半年未孕，于9 月中旬外院促排卵治療，停經(jīng)37 天尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。10.13 開(kāi)始出現(xiàn)陰道流血，當(dāng)?shù)夭锽 超未見(jiàn)異常，提示早孕，予以保胎治療。11.1出現(xiàn)劇烈左下腹痛一次，后好轉(zhuǎn)，來(lái)我院查B 超示：早孕，左附件區(qū)不均質(zhì)回聲。繼續(xù)予以保胎治療。11.9 出現(xiàn)陰道流血增多伴左下腹痛來(lái)院，復(fù)查B 超示：宮腔內(nèi)掃見(jiàn)41*22*39 無(wú)回聲暗區(qū)，其內(nèi)見(jiàn)卵黃囊及胚芽，有心管搏動(dòng)，頭臀長(zhǎng)30mm,宮腔內(nèi)見(jiàn)范圍約26*25 低回聲，左附件區(qū)顯示范圍約51*37*46mm不均質(zhì)回聲，提示：早孕，宮腔積血，左附件區(qū)不均質(zhì)回聲，盆 腔 積 液。（2020.11.09）血HCG 125417.00MIU/mL，孕 酮30.20ng/mL。擬“早期先兆流產(chǎn)；盆腔包塊性質(zhì)待查”收入院，暫予以肌注黃體酮保胎治療。11.10 上午再次出現(xiàn)持續(xù)劇烈左下腹痛，復(fù)查B 超示：宮腔內(nèi)掃見(jiàn)43*22*38 無(wú)回聲暗區(qū)，其內(nèi)見(jiàn)卵黃囊及胚芽，有心管搏動(dòng)，頭臀長(zhǎng)31mm,宮腔內(nèi)見(jiàn)范圍約19*15 低回聲，左附件區(qū)顯示范圍約64*49*40mm 不均質(zhì)回聲，子宮直腸凹顯示厚約37mm 液性暗區(qū)，提示：早孕，宮腔積血，左附件區(qū)不均質(zhì)回聲，盆腔積液。初步考慮腹痛原因：宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠？ 妊娠黃體破裂？ 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？。醫(yī)患溝通后急診在全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)盆腔積血約300mL，左側(cè)輸卵管壺腹部及傘端增粗約3*4cm，表面呈紫藍(lán)色，傘端有活動(dòng)性出血，術(shù)中再次醫(yī)患溝通后行左側(cè)輸卵管大部分切除術(shù)。剖視標(biāo)本似見(jiàn)機(jī)化絨毛組織。術(shù)后繼續(xù)予以藥物保胎治療。（2020.11.12）術(shù)后第2 天復(fù)查血HCG 109554.00MIU/mL，孕酮 38.37ng/mL。病理示：左側(cè)輸卵管妊娠。11.13 復(fù)查B 超：宮腔內(nèi)掃見(jiàn)49*33*48 妊娠囊，其內(nèi)見(jiàn)卵黃囊及胚芽，有心管搏動(dòng)，頭臀長(zhǎng)37mm,提示：早孕?；颊邿o(wú)腹痛及陰道流血，術(shù)后予常規(guī)保胎治療，11.17 再次復(fù)查B超無(wú)異常后辦理出院。

2 討論

宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠（heterotopic pregnancy,HP) 自然妊娠發(fā)生率低，近年來(lái)，隨著促排卵臨床治療和輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，其發(fā)生率顯著上升至1/100-1/500[1-2]宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病機(jī)理：復(fù)合妊娠可同一時(shí)期或不同的時(shí)期受孕，可有以下幾種：1).不同時(shí)期排卵，當(dāng)受精卵在宮內(nèi)著床后，體內(nèi)產(chǎn)生促性腺激素及雌孕激素，這些激素抑制下丘腦-卵巢軸的調(diào)節(jié)，使整個(gè)孕期不再排卵，但大量的絨毛膜促性腺激素也可能促使卵泡發(fā)育并排卵，精子通過(guò)宮腔內(nèi)包蛻膜與壁蛻膜之間進(jìn)入輸卵管，一旦受精，由于孕期輸卵管的蠕動(dòng)減少，減弱，易著床于輸卵管，造成宮內(nèi)宮外妊娠。

同一時(shí)期宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠有兩種可能：（1）同時(shí)排出2個(gè)卵子分別受精，分別種植于宮內(nèi)、宮外，即兩個(gè)卵子分別在兩側(cè)輸卵管內(nèi)受精，若一側(cè)輸卵管蠕動(dòng)有異常，則受精卵就著床于該輸卵管，另一受精卵則著床于宮內(nèi)。（2）一個(gè)卵子受精后分裂成兩個(gè)獨(dú)立的卵裂球，分別種植于宮內(nèi)宮外。

輔助生育技術(shù)后宮內(nèi)宮外妊娠發(fā)生，主要因?yàn)橐浦驳呐吣覕?shù)量多，胚胎移植時(shí)注射壓力太大，液量過(guò)多，移植管頂端太靠近宮底，均是導(dǎo)致異位妊娠的危險(xiǎn)因素。

HP 臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)、異位妊娠相似，主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等癥狀，部分患者可無(wú)明顯表現(xiàn)。因此，對(duì)于早孕伴或不伴有陰道流血及腹痛的孕婦，無(wú)論有無(wú)危險(xiǎn)因素，均應(yīng)警惕宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠的發(fā)生。

注：A.超聲圖像：數(shù)字1 示宮外妊娠，數(shù)字2 示宮內(nèi)妊娠。B.超聲所見(jiàn)輸卵管包塊。D.腹腔鏡下所見(jiàn)輸卵管包塊及傘端凝血塊。E.病理切片：可見(jiàn)絨毛及蛻膜組織。F. 術(shù)后復(fù)查超聲所見(jiàn)宮內(nèi)胎兒圖像。

β-HCG 對(duì)HP 的診斷價(jià)值尚不確定，因同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠，β-HCG 不低于甚至高于正宮內(nèi)妊娠水平，不能真實(shí)反映宮外妊娠病灶產(chǎn)生的激素水平。陰道超聲是目前診斷HP 的最好手段，有研究發(fā)現(xiàn)，腹部超聲、陰道超聲診斷HP 的陽(yáng)性率分別為52.0%、96.0%，陰道超聲聯(lián)合腹部超聲可提高HP的診斷率[3]。為提高診斷率，孕6～7 周B 超或陰超檢查很重要，一旦發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠同時(shí)合并有附件區(qū)增大跡象，除考慮妊娠黃體外，還要考慮宮外妊娠的可能性。HP 的治療方案主要有開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療、經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)、經(jīng)陰道孕囊抽吸或注射藥物及中西醫(yī)結(jié)合治療[4]等，具體治療原則應(yīng)依患者病情及有無(wú)生育要求制定。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠時(shí)宮外妊娠90%發(fā)生于輸卵管，目前多采用腹腔鏡手術(shù)治療。研究表明，腹腔鏡手術(shù)對(duì)胚胎、胎兒及新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育均無(wú)影響。因此，腹腔鏡是治療HP 的理想手術(shù)方式。

本例患者系備孕半年未孕，予以藥物促排卵，是發(fā)生HP 的高危因素?；颊咴性缙谝蜿幍懒餮枰员Ｌブ委?，之后因反復(fù)左下腹痛就診，結(jié)合臨床癥狀及超聲提示有腹腔鏡探查指征，醫(yī)患溝通后快速積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前予以黃體酮肌注，術(shù)中操作輕柔，盡量減少對(duì)子宮的牽拉刺激，避免雙極對(duì)子宮的熱損傷，避免誘發(fā)子宮收縮而導(dǎo)致流產(chǎn)。術(shù)后予以預(yù)防感染及保胎治療，術(shù)后復(fù)查超聲無(wú)宮腔積血，無(wú)腹痛及陰道流血。后期繼續(xù)予以跟蹤隨訪。

綜上所述，HP 在早期妊娠的孕婦中極少見(jiàn)，臨床中遇到早孕合并有陰道流血及腹痛，尤其是存在附件區(qū)異常包塊及HP 高危因素的患者，應(yīng)高度警惕。陰道超聲是診斷HP 的最佳手段，盡早作出判斷并做好醫(yī)患溝通，積極采取相應(yīng)的最佳治療方案，爭(zhēng)取時(shí)間，提高宮內(nèi)妊娠存活率。