王吉云，閆芳，門賀偉

（滄州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 滄州 061000）

0 引言

兇險型前置胎盤（Pernicious Placenta Praevia，PPP）由Chattopadhyay 等[1]首次提出，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，常伴有胎盤植入率約為50%[2]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也明顯增長，高胎盤植入率和產(chǎn)后出血是其兇險性主要表現(xiàn)，常常出血洶涌，導(dǎo)致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命安全[3]。隨著影像診斷技術(shù)如超聲及MRI 的開展和診斷水平的提高，孕期兇險型前置胎盤得以準(zhǔn)確診斷，對于兇險型前置胎盤的處理較以前有了更多措施，如宮腔填塞紗條、B-lynch 縫合、子宮動脈結(jié)扎術(shù)等，然而兇險型前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)時胎兒娩出前后及剝離胎盤時發(fā)生瞬間大量出血，往往無機會采取上述相關(guān)措施，為挽救患者的生命不得不行子宮切除術(shù)。如何降低兇險型前置胎盤的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、降低子宮切除率一直是產(chǎn)科領(lǐng)域的難題。針對此難題，我院嘗試術(shù)中采用綜合手術(shù)方法，即垂體后葉素6U 子宮下段肌層多點注射，無菌止血帶扎緊子宮下段，先縫合子宮切口，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，宮腔放置水囊等一系列簡單易行的手術(shù)方法處理兇險型前置胎盤（植入型），取得一定的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012 年7 月至2018 年12 月滄州市人民醫(yī)院收治的兇險型前置胎盤（植入型）患者80 例，其中2012 年7 月至2014年7 月收治患者18 例作為對照組，2014 年8 月至2018 年12月收治患者62 例作為研究組，所有患者均術(shù)前通過超聲或核磁診斷明確。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

既往剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，先露高浮，異常胎產(chǎn)式等癥狀，且影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷為兇險性前置胎盤。超聲或核磁診斷有胎盤植入，且術(shù)后確診有植入為研究對象。

1.3 手術(shù)處理

術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，告知患者手術(shù)的必要性、可能出現(xiàn)的大出血、子宮切除等并發(fā)癥，并簽署知情同意書。所有病例術(shù)前均組織好搶救團隊，充分備血，準(zhǔn)備好充足血源及藥品。術(shù)前深靜脈置管建立通暢的靜脈通路。對照組及研究組均采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，兩組均選擇子宮橫切口或縱切口，切口盡量避開胎盤。對照組胎兒娩出后，宮體注射縮宮素20U 及卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250ug，胎兒娩出后立即娩出胎盤，胎盤附著面可吸收線間斷縫合止血，若出血洶涌難以控制則立即行子宮切除術(shù)。研究組安全取出胎兒后，不取胎盤，用紗墊緊緊壓迫胎盤，以防胎盤剝離，立即用無菌止血帶扎緊子宮下段，用1 號DG 線迅速縫合子宮切口（將紗墊縫合在宮腔內(nèi)），然后結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，創(chuàng)面給予垂體后葉素6U（1mL）加0.9%氯化鈉液40mL，以細(xì)小針頭于子宮下段肌層多點注射；宮體注射縮宮素20U，拆除子宮切口縫線，快速剝離胎盤，創(chuàng)面出血明顯減少；松開止血帶，子宮下段菲薄或植入明顯者，給予折疊8 字縫合或半荷包縫合，或局部切除后修補縫合，縫合子宮胎盤剝離面后，宮腔放置球囊壓迫止血?？p合子宮切口，保留子宮，并觀察陰道流血情況。若經(jīng)上述處理后仍無法控制出血，甚至出現(xiàn)失血性休克或DIC 等嚴(yán)重并發(fā)癥情況，則立即行子宮切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、24h 出血量、DIC、子宮切除率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

統(tǒng)計兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等一般資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕次 產(chǎn)次 孕周研究組 62 27.78±2.16 4.11±1.23 2.94±0.26 35.32±3.65對照組 18 29.33±4.43 3.38±1.33 2.38±1.33 35.84±3.27 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)中情況

統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、24h 出血量、DIC、子宮切除情況，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及24h 出血量均少于對照組患者。研究組行子宮全切2 例，其中1 例因胎盤廣泛侵犯盆壁組織及后壁，胎盤剝離后大片子宮肌層菲薄、組織松脆無肌力，行子宮次全切除術(shù)，1 例因DIC、術(shù)中出血行子宮次全切除術(shù)。對照組行子宮全切7 例，因DIC 及術(shù)中出血行子宮次全切除術(shù)。實驗組患者術(shù)中出血、DIC 等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.001）。兩組所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利，隨訪均未見異常。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后的各項觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后的各項觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 24h 出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 子宮切除（例）（%） DIC（例）（%）研究組 62 2654.84±686.56 2648.84±344.53 74.50±3.35 2（3.23） 2（3.23）對照組 18 4000.00±1484.83 4563.89±1628.41 106.70±8.73 7（38.89） 12（66.67）P 值 ＜0.001 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

“兇險性前置胎盤”最早由Chattopadhyay[1]等提出，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤者，其胎盤植入率可占30%-50%。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤前置并植入的風(fēng)險高達11%-24%[4-5]。近年來兇險性前置胎盤發(fā)生率也隨著剖宮產(chǎn)率逐漸升高而不斷上升，且剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤發(fā)生率密切相關(guān)，有研究報道有1 次剖宮產(chǎn)術(shù)史者則其發(fā)生率為24%～30%，有2 次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為30%～50%，有3 次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為55%～65%[6-7]。這主要是由于子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。然而難治性產(chǎn)后出血和高子宮切除率一直是兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)難以解決的問題。文獻報道[8]植入性胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中的平均失血量為3000～5000mL，圍生期子宮切除率高達66%，常伴有膀胱及輸尿管損傷。兇險型前置胎盤導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血、休克、DIC ，是孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的重要原因。

兇險型前置胎盤均需剖宮產(chǎn)終止妊娠，如何減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及降低子宮切除率一直是婦產(chǎn)科臨床亟待解決的問題。傳統(tǒng)治療為常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中使用宮縮劑，胎盤植入部分可行楔形切除，胎盤剝離面出血處8字縫合，仍出血者行宮腔填塞，出血無法控制者切除子宮，存在術(shù)中出血兇猛、術(shù)野不清，加大手術(shù)難度，手術(shù)時間長，處理不當(dāng)易并發(fā)DIC，很大程度的增加了產(chǎn)科急癥切除子宮的概率，致使產(chǎn)婦生育功能喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[9]。

本研究中與以往手術(shù)方式不同，首先，手術(shù)均采用腹部原手術(shù)切口，第二，根據(jù)術(shù)前胎盤位置的確定，盡可能避開胎盤選擇子宮橫切口或縱切口，子宮-胎盤邊緣切口[10]，快速娩出胎兒，避免經(jīng)胎盤附著處取出胎兒造成的大量失血，盡量避免胎盤“打洞”，以免造成醫(yī)源性胎盤早剝、大出血、胎兒窘迫等[11]。同時胎兒娩出后用紗墊緊緊壓迫胎盤，以防胎盤剝離，快速縫合子宮切口，進一步減少失血量。第三，用止血帶在剖宮產(chǎn)切口下2-3cm 處捆扎子宮下段，拉緊后止血鉗鉗夾，使其扎住子宮下段，以阻斷子宮血管及骨盆漏斗韌帶的血管。應(yīng)注意阻斷子宮血流的時間以5～10 min 松一次止血帶為宜，以避免因止血帶套扎時間過久導(dǎo)致的組織缺血壞死。第四，取出胎盤前將垂體后葉素6U 加0.9%氯化鈉40mL 于子宮下段肌層多點注射，垂體后葉素對平滑肌有強烈的收縮作用，尤其是對子宮肌層的作用更強烈，可引起子宮強而有力的收縮甚至強直收縮；同時也可使小動脈及毛細(xì)血管產(chǎn)生強效收縮，作用于子宮下段效果更優(yōu)于其它宮縮劑[12]。第五，在胎盤剝離前，快速結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，最大限度地減少胎盤剝離時子宮出血。子宮的血供主要來自子宮動脈，子宮動脈是髂內(nèi)動脈前干的分支，髂內(nèi)動脈結(jié)扎不是因結(jié)扎后動脈血供完全中止而止血，而是結(jié)扎后的遠側(cè)段血管動脈內(nèi)壓降低，血流明顯緩慢，局部加壓后，易使血液凝成血栓而止血[13]。髂內(nèi)動脈結(jié)扎后，45-60min 側(cè)支循環(huán)即可建立，仍可使卵巢、輸卵管及子宮保持正常功能[14]；國內(nèi)吳瓊等[15]報道應(yīng)用髂內(nèi)動脈結(jié)扎治療13 例術(shù)中大出血均成功地保留了子宮。第六，由于前置胎盤及胎盤植入的部位多在子宮下段及前后壁，故在子宮下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處切開子宮，快速剝離胎盤，局部止血，前壁植入處行局部切除。直視下行宮腔球囊填塞，壓迫胎盤剝離面出血，進一步減少出血，最后縫合子宮切口。本研究結(jié)果顯示，改良后的手術(shù)方式治療兇險型前置胎盤效果顯著，可顯著減少術(shù)中失血量，提高子宮保留率，有效改善患者生活質(zhì)量。

總之，兇險型前置胎盤的處理需結(jié)合患者病情實施相應(yīng)的治療方案，盡量保留患者子宮，提高患者生活質(zhì)量。預(yù)防兇險型前置胎盤的發(fā)生，關(guān)鍵在于降低剖宮產(chǎn)率。提倡自然分娩，提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，能有效避免兇險型前置胎盤的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥。