樊成偉

（資陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 資陽 641300）

0 引言

糖尿病發(fā)病率逐年升高已成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。在我國40～59 周歲人群中 2 型糖尿病發(fā)病率為11.5%，年齡每增長10 歲，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高68%[1-2]。據(jù)筆者臨床觀察，更年期婦女（年齡為45 至55 歲的婦女）是糖尿病發(fā)病的一類特殊人群。此年齡段的婦女卵巢功能減退，激素降低，而擾亂植物神經(jīng)功能的穩(wěn)定，出現(xiàn)以潮熱、盜汗、失眠、煩躁、易怒等為主要癥狀[3]。相關(guān)講究數(shù)據(jù)顯示[4]，我國每年約有2.5 億婦女進(jìn)入更年期，這一現(xiàn)象呈逐年升高趨勢；更年期有90%的婦女會(huì)出現(xiàn)更年期綜合征[5]，此類糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群且伴有情緒障礙的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制，微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能高于普通糖尿病患者。本研究選擇更年期初發(fā)2型糖尿病女性患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)模式對(duì)妊娠糖尿病患者進(jìn)行早期心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，并探討其效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年05 月在我院門診及住院部收治的90 例更年期女性初發(fā)型2 型糖尿病伴輕度情緒障礙患者，采用雙盲、查數(shù)字對(duì)照表法分成對(duì)照組和治療組各45例。治療組年齡45～55 歲；病程 1～24 月；文化程度初中以上，記錄體重指數(shù)。對(duì)照組30 例，年齡45～55 歲；病程2～24 個(gè)月；文化程度初中以上，記錄體重指數(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的《中國2 型糖尿病防治指南( 2013 年版)》[6]。

1.2.1.2 更年期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中圍絕經(jīng)期期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3 輕度情緒障礙（輕度抑郁、焦慮癥）診斷標(biāo)準(zhǔn)

漢密頓抑郁量表評(píng)分(17 項(xiàng)，HAMD)≥7 分，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分（17 項(xiàng)，HAMA）≥7 分。結(jié)合第4 版中國《精神疾病學(xué)》[8]中抑郁癥、焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

凡符合上述西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證者； 年齡在45～55 歲之間；糖尿病患病時(shí)間≤4 年（未使用胰島素，能夠用口服藥物治療的患者）；漢密爾頓抑郁、焦慮量表評(píng)分評(píng)分為7～17 分；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過，人簽署知情同意書，愿參與本研究。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

1 型糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；漢密頓抑郁、焦慮量表評(píng)分＞17 分，有意識(shí)障礙者；既往有精神性疾病或近期接受抗抑郁治療者；存在研究所涉及藥物的用藥禁忌證者；合并嚴(yán)重心、腦、血液以及免疫等系統(tǒng)疾病者；依從性差或文化程度過低，沒法完成量表評(píng)價(jià)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

取得了隨機(jī)號(hào)沒有實(shí)施本方案治療措施者；受試者在臨床治療過程中不愿繼續(xù)臨床治療，出退出研究；療程期內(nèi)失訪導(dǎo)致該病例不能按治療方案完成研究；治療期間接受本項(xiàng)研究所采用的治療方法以外的其他治療糖尿病方法，使用其他中藥制劑等。

1.6 治療方法

根據(jù)事先設(shè)定的隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)編入對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組開展糖尿病管理的常規(guī)健康教育，主要內(nèi)容為通過授課、視頻、宣傳畫等通俗易懂的形式講解糖尿病的發(fā)生機(jī)制、過程及其注意事項(xiàng)，及時(shí)回答相關(guān)問題。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上首先開展認(rèn)知行為評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果建立并實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)模式。認(rèn)知行為干預(yù)模式建立與實(shí)施對(duì)于納入研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)訪談，主要包括:①患者本底資料，首先收集其年齡、職業(yè)、文化程度、家庭人均年收入、是否參加醫(yī)保、既往病史、近3 天血糖( 空腹及2 h 血糖) 等情況；②抑郁、焦慮等負(fù)性情緒；③關(guān)于糖尿病的不良認(rèn)知；④關(guān)于糖尿病的不良行為； ⑤掌握基本的糖尿病保健知識(shí)。結(jié)合上述5 個(gè)方面和認(rèn)知行為干預(yù)理論，建立認(rèn)知行為干預(yù)模式。①回避、控制可能的應(yīng)激源，避免放大糖尿病合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者的負(fù)性情緒的不良認(rèn)知；②認(rèn)知干預(yù)前評(píng)估: 同患者進(jìn)行訪談，匯總其最關(guān)心問題及需求信息，通過健康教育，發(fā)放宣傳冊(cè)、播放幻燈片以及教育光盤等形式，重點(diǎn)加強(qiáng)輸送操作性強(qiáng)的支持性信息，以緩解緊張和焦慮感；③指導(dǎo)形成積極應(yīng)對(duì)方式，尋求社會(huì)支持，尋求、調(diào)動(dòng)和調(diào)整患者及其家人的社會(huì)支持系統(tǒng)，重點(diǎn)發(fā)揮家庭支持在患者治療過程中的作用；④有針對(duì)的開展心理治療，干預(yù)時(shí)間為3 周，緩解各種負(fù)性情緒的困擾。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血糖情況

血清空腹血糖( fasting blood-glucose，F(xiàn)BG) 、餐后2 小時(shí)血糖( 2-hour post-meal blood glucose，2hPG) 水平采用氧化酶法。治療期間血糖監(jiān)測均采用指尖血糖測定，用本院所購置的瑞特血糖儀，型號(hào)為 GM300。糖化血紅蛋白 (haemoglobin A1C，HbA1c)采指尖血測定，用本院所購置Infopia 糖化血糖儀，型號(hào)Clover AIc。

1.7.2 抑郁、焦慮程度評(píng)價(jià)

漢密爾頓抑郁量表評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表評(píng)分: 每種量表共17 項(xiàng)，均采用0-4 分的5 級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：“0”為無癥狀、“1”為輕，“2”為中度，“3”為重度，“4”為極重，總分值越高，表示抑郁、焦慮程度越嚴(yán)重。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): 正常為＜7分；輕度為7～17 分；中度為17～24 分； 重度為＞24 分?？偡种翟礁撸硎疽钟?、焦慮程度越嚴(yán)重。

1.7.3 安全性指標(biāo)

治療前后檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖及肝腎功能。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主要以血糖以及漢密爾頓抑郁、焦慮量表評(píng)分、主訴癥狀來制定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如下，顯效：FBG 控制在3.9～6.1mmol/l、或 餐 后2h PG ≤7.8 mmol/l. 漢 密 抑 郁、焦 慮 量 表 評(píng) 分＜7 分；有 效：FBG 控 制 在6.1～7.0mmol/l 或2hPG7.8～10.0mmol/l，漢密抑郁量、焦慮量表評(píng)分在8～10 分且抑郁、焦慮癥狀有明顯改善；無效：FBG ≥7.0mmol/l 或2hPG ≥10.0mmol/l，漢密爾頓抑郁、焦慮量表評(píng)分無明顯變化甚至升高，有效率=(顯效+有效)/n×100%。

1.9 不良反應(yīng)

每位患者每一周測定空腹血糖、餐后2 小時(shí)血糖，出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗等低血糖癥狀時(shí)隨時(shí)監(jiān)測血糖，研究者根據(jù)患者的血糖具體情況對(duì)降糖藥劑量予以調(diào)整，服藥后一個(gè)月檢測患者肝腎功能、及血脂。若發(fā)生不良反應(yīng)立即停藥，并予以對(duì)癥處理。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，服從正態(tài)分布的的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表達(dá)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較

年齡、病程、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

3.2 指數(shù)兩組患者治療前后血糖比較

見表 1。

表1 兩組患者治療前后血糖比較，n=例數(shù)(±s)

表1 兩組患者治療前后血糖比較，n=例數(shù)(±s)

注：aFBG、2Hpg、HAblc 與 治 療 前 比 較，P＜0.05，bFBG、2Hpg、HAblc 與治療前比較，P＜0.05,CFBG、2Hpg、HAblc 與對(duì)照組比較；P＜0.01。

組別 n 時(shí)間 FBG(mmol/L) 2hPG(mmol/L)對(duì)照組 45 治療前 8.69±1.64 12.56±1.25治療后a 6.72±0.42 10.02±0.86治療組c 45 治療前 9.42±1.21 13.22±1.21治療后b 5.60±0.78 8.12±0.88

3.3 兩組患者治療前后抑郁、焦慮程度比較

見表2。

表2 兩組患者治療前后抑郁、焦慮程度比較，n=例數(shù)(±s)

表2 兩組患者治療前后抑郁、焦慮程度比較，n=例數(shù)(±s)

注：a HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分與治療前比較，P＜0.05，b HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分治療前比較，P＜0.01，c HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 HAMD 評(píng)分 HAMA 評(píng)分對(duì)照組 45 治療前 15.84±2.12 15.23±2.43治療后a 9.23±2.34 8.98±3.21治療組c 45 治療前 16.92±1.34 16.32±1.32治療后b 7.89±2.21 7.11±2.45

3.4 兩組患者臨床療效比較

見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較，例數(shù)（%）

4 討論

更年期女性的初發(fā)糖尿病患者，當(dāng)情緒障礙作為原發(fā)病時(shí)，患者對(duì)治療的依從性較差，并且因?yàn)檠强刂撇涣己图膊淼牟贿m感會(huì)使患者對(duì)抑郁、焦慮的敏感性增高；研究表明[6]抑郁、焦慮等負(fù)面情緒可加重糖尿病的病情。因此改善更年期糖尿病患者情緒障礙癥狀，有助患者及早擺脫不良心理，恢復(fù)自信，有助于提高患者的生活質(zhì)量。糖尿病是慢性終身性疾病，作為原發(fā)病時(shí)，對(duì)患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若患者心理、人格因素不利于健康，很易伴隨情緒障礙；而糖尿病伴發(fā)情緒障礙后會(huì)進(jìn)一步加重原有病情，兩者之間互為因果，造成惡性循環(huán)。更年期女性糖尿病患者出現(xiàn)情緒障礙更為常見，此階段女性從生殖功能旺盛的狀態(tài)逐漸衰退。體內(nèi)激素的迅速減退對(duì)更年期女性糖代謝影響頗大，更年期前后的內(nèi)分泌改變可能促進(jìn)糖尿病、葡萄糖耐量異常的發(fā)生；研究表明[9]，胰島素在維持雌激素受體的含量及其功能方面起著重要作用，雌激素及其受體可以提高糖耐量和增加胰島素的敏感性，一般降糖的治療而長期血糖不理想的更年期糖尿病患者加用適量雌性激素治療后血糖明顯下降，反映了雌激素的降血糖作用，雌激素缺乏而使胰島素抵抗所致的葡萄糖利用減少，易誘發(fā) 2 型糖尿病的發(fā)生。更年期2 型糖尿病患病率的上升，情緒障礙也是其主要因素之一。

通過實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)模式，患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒均較干預(yù)前有不同程度的降低，紀(jì)麗琪等[10]、Cheung 等[11]的研究結(jié)果顯示，對(duì)孕婦圍產(chǎn)期開展認(rèn)知干預(yù)，能夠有效改善孕婦負(fù)性情緒，促進(jìn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。國內(nèi)其他研究者的相關(guān)結(jié)果也提示認(rèn)知行為干預(yù)模式能夠?qū)颊唛_展個(gè)性化的干預(yù)，較常規(guī)健康教育針對(duì)性強(qiáng)，因而效果更為明顯。

綜上所述，對(duì)于更年期女性初發(fā)2 型糖尿病伴發(fā)情緒障礙患者，認(rèn)知行為干預(yù)可以提高患者的臨床療效，幫助患者進(jìn)一步控制自身糖代謝水平，同時(shí)可以減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒并提高Ⅱ型糖尿病患者的生活質(zhì)量。