馬龍，李德生，孫清超，張力為*

（1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

肺癌是發(fā)病率和死亡率雙第一的癌癥,肺結(jié)節(jié)是肺癌的前身[1]，10 個肺結(jié)節(jié)患者中有1 個會發(fā)生癌變，因此肺結(jié)節(jié)的早期防治對于患者而言具有重要意義[2]。我國約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5 年生存率約為15.6%，這一現(xiàn)狀不但與缺乏篩查有關(guān)，更與缺乏科學鑒別肺結(jié)節(jié)的方法有關(guān)[3]。CT雖然有較高的定位準確率，定性診斷率卻較低[4]。肺癌甲基化檢查通過對支氣管灌洗液甲基化檢測和細胞學檢測，對肺結(jié)節(jié)進行定性診斷[5]。為提高肺結(jié)節(jié)病變診斷率，本研究探討支氣管鏡肺癌甲基化檢查和CT 聯(lián)合檢測的效果，現(xiàn)詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2019 年9 月至2020 年9 月收治的肺癌患者60例、男性35 例，女性25 例，年齡最小為 26 歲，最大為 75 歲，平均（50.2±14.1）納入研究中，所有患者均經(jīng)病理學檢查診斷確診為早期肺癌，中央型肺癌40 例，周圍型肺癌20 例。本次研究經(jīng)醫(yī)學倫理會批準通過，患者本人及其家屬對于本研究知情并自愿參與。納入標準：為原發(fā)肺癌患者并分期均為T2N1M0 之前的患者。既往無腫瘤病史。術(shù)前均行肺增強CT及支氣管肺癌甲基化檢查。排除標準：出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移。臨床資料不全。由于其他原因?qū)е碌囊缽男圆畹幕颊撸喜⑾忍煨孕呐K病、營養(yǎng)不良或貧血；合并其他器官系統(tǒng) 器質(zhì)性疾?。黄渌课缓喜⒓毦腥?；支氣管鏡檢查禁忌證；嚴重氣道梗阻；大咯血及嚴重出血性疾?。环喂δ車乐販p退；心、腎、肝功能嚴重衰竭；一般情況太差不能耐受檢查。

1.2 方法

60 例患者術(shù)前均進行支氣管鏡肺癌甲基化檢查及胸部增強CT。

1.2.1 增強CT 方法

患者在接受檢查時，去除身體相關(guān)物品、首飾等，指導患者進行深呼吸，保持呼吸頻率、深度良好，嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行碘過敏試驗，CT 掃描選擇西門子64 排螺旋CT 設備，患者選擇仰臥位,上舉上臂,而后對患者實施常規(guī)掃描,范圍由肺尖開始,直至肋膈角,電壓設置為120kV,電流范圍設置為250-350mAs,層厚設置為5mm,層間距設置為5mm,矩陣設置為512×512，借助CT 動態(tài)掃描進行增強掃描，并通過肘靜脈注射碘海醇注射液。注入速度控制在每秒3～4.0mL，注入劑量控制在100mL 以內(nèi)，掃描范圍主要包括腫塊及周圍5mm 范圍。計算灌注參數(shù)。

1.2.2 支氣管鏡肺癌甲基化方法

所有患者均采用電子支氣管鏡，檢查前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、心 電圖等檢查，禁食禁水8h，檢查時常規(guī)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，用2%利多卡因噴霧4mL 行咽喉部表面麻醉；患者取仰臥位，術(shù)者行支氣管鏡操作，將鏡頭從鼻部插入氣管內(nèi)，調(diào)整鏡體至自然位，視野對準管腔，觀察氣管形態(tài)及黏膜情況，依次對氣管、氣管隆突、主氣管、支氣管進行檢查；推注5 mL 37℃0.9%氯化鈉溶液，進行灌洗，然后將灌洗液吸出，重復3 次，立即密封保存，置于4℃冰箱中保存待測。將肺泡灌洗液轉(zhuǎn)移至15mL 離心管（胸水一般在50mL 離心管中直接離心)，2000rpm 離心5min，倒棄上清，用殘留液體（100-200μL）重懸細胞沉淀。進一步行DNA 抽提；DNA亞硫酸氫鹽修飾；PCR 擴增；數(shù)據(jù)分析

1.2.3 診斷方法

將此38 例患者的增強CT 檢查結(jié)果交由我院資深醫(yī)師診斷得出診斷結(jié)果。檢驗科資深醫(yī)師檢驗得出支氣管鏡肺癌甲基化結(jié)果并完成診斷，最終將兩種檢查結(jié)果共同交由主治醫(yī)師完成診斷。

1.3 觀察指標

對比觀察此3 種檢查方法診斷符合、誤診、漏診情況。增強CT 檢查得出肺癌的標準為：支氣管充氣顯像、毛刺、分葉征等征象，增強掃描多見中度強化，這些征象均能夠作為肺癌典型影像學表現(xiàn)[6]。觀察患者腫塊血供情況，根據(jù)血流特征能夠進一步辨識良惡性結(jié)節(jié)，注射對比劑以后，可以對特定病灶區(qū)域進行觀察分析，觀察病灶變化情況[7]。支氣管鏡肺癌甲基化肺癌診斷標準為[8]： 進行陰陽性判斷：若（FAM）Ct＜35且△Ct ≤13，可預判斷RASSF1A 基因甲基化陽性或者（VIC）Ct＜32 且△Ct ≤9，可預判斷SHOX2 基因甲基化陽性，若Cy5 Ct 值＜18，提示DNA 濃度高，應稀釋DNA 后再做；此時若Cy5 CT 值處于18-32 之間，說明甲基化檢測陽性；若Cy5 Ct 值＞32，提示加入的DNA 量太少或DNA 前處理失敗，需要重新進行亞硫酸鹽處理或者DNA 抽提。若FAM（RASSF1A基因）、VIC（SHOX2 基因）檢測均不是陽性，此時若Cy5 Ct值＜18，提示DNA 濃度高，應稀釋DNA 后再做；若Cy5 Ct 值在18-21，說明甲基化檢測陰性，此時檢測靈敏度80%-90%；若Cy5 Ct 值在21-23，說明甲基化檢測陰性，此時檢測靈敏度70%-80%（DNA 投入量略低）；若Cy5 Ct值大于23，說明DNA 投入量過低，陰性結(jié)果無效。（備注：稀釋倍數(shù)與CT 值關(guān)系：1 個CT 值，濃度相差2 倍，即若想使CT 值后移n，則需將DNA 稀釋2n 倍），進行分析，見表1。

表1 支氣管肺癌甲基化分析表

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，%表示計數(shù)資料，卡方檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三種診斷方式診斷符合率對比

此次研究中單一增強CT 診斷符合36 例，診斷符合率60.0%，單一支氣管鏡肺癌甲基化診斷符合39 例，診斷符合率65.0%，增強CT 聯(lián)合支氣管鏡肺癌甲基化診斷符合58 例，診斷符合率96.7%，增強CT 聯(lián)合支氣管鏡肺癌甲基化診斷較單一增強CT 及單一支氣管鏡肺癌甲基化診斷符合率更高（χ2=39.701，P=0.001；χ2=32.452，P=0.001）。見表2。

表2 三種診斷方式診斷符合率對比

2.2 三種診斷方式誤診、漏診情況對比

單一增強CT 診斷誤診21 例，誤診率35.0%，漏診3 例，漏診率5.0%，單一支氣管鏡肺癌甲基化診斷誤診19 例，誤診率31.7%，漏診2 例，漏診率3.3%，增強CT 聯(lián)合肺癌甲基化診斷誤診1 例，誤診率1.7%，漏診1 例，漏診率1.7%，增強CT聯(lián)合支氣管鏡肺癌甲基化診斷誤診率顯著低于單一增強CT及單一支氣管鏡肺癌甲基化（χ2=37.006，P=0.001；χ2=32.348，P=0.001），漏診率與單一增強CT 及單一支氣管鏡肺癌甲基化對比無顯著差異（χ2=1.682，P=0.195;χ2=0.525，P=0.469）。

3 討論

肺癌患者在早期沒有明顯的臨床癥狀[9]，我國約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期[10]，5 年生存率約為15.6%，這一現(xiàn)狀不但與缺乏篩查有關(guān)，更與缺乏科學鑒別肺結(jié)節(jié)的方法有關(guān)而早期肺癌可以通過多學科綜合治療實現(xiàn)較好的預后，甚至達到治愈的目的[11]。隨著我國群民體檢的普及，其中就包含胸片及胸部平掃CT[12]。越來越多的肺結(jié)節(jié)患者被篩查，但結(jié)節(jié)的定性診斷，對患者進一步的診治起到?jīng)Q定性作用。本研究通過對比觀察得出兩種常見的肺結(jié)節(jié)定性檢查增強CT 及支氣管鏡肺癌甲基化聯(lián)合使用后相對于單一使用各檢查更有優(yōu)勢（P＜0.05）。

良性結(jié)節(jié)常見有結(jié)核瘤及肺膿腫等，惡性有鱗腺癌、細支氣管肺泡癌、腺癌等[13]。影像學檢查：雖然X 線能夠提高肺癌的檢出率[14]，但大多數(shù)＜1 cm 的結(jié)節(jié)在 X 線胸片上不顯示，故不推薦X 線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估。推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部 CT 檢查[15]，尤其胸部增強CT 可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征外觀評估結(jié)節(jié)大?。航Y(jié)節(jié)大，惡性可能大。不包括GGN 結(jié)節(jié)形態(tài)：圓形或類圓形，惡性亞實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高 結(jié)節(jié)邊緣：分葉狀，有毛刺征，胸膜凹陷征及血管集束征結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺，注意：GGN 病變的浸潤性與實性結(jié)節(jié)相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現(xiàn)概率也相對較低（光整-易誤診）。腫瘤標志物：目前尚無特異性生物學標志物應用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)[16]。PET-CT：正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描（PET-CT）診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%～94%。對于不能定性的直徑＞8 mm 的實性肺結(jié)節(jié)采用PET-CT 區(qū)分良性或惡性。PETCT 對pGGN 及實性成分≤8 mm 肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢[17]。非手術(shù)活檢（1）氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法[18]：對其肺泡灌洗液肺癌基因甲基化檢測，作為分子病理學的檢測的手段之一，是現(xiàn)有細胞學檢測強有力的補充，病理學診斷未明或陰性時凸顯其價值，契合當前腫瘤多學科診治的發(fā)展模式。基因甲基化作為表觀遺傳學研究最為深入的分支，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，結(jié)合分子檢測技術(shù)的肺癌基因甲基化檢測成為精準醫(yī)療的入口[19]，滿足多科室在肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別和肺癌早診的需求，未來可拓展其在腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)、預后判斷、靶向治療等研究熱點的學術(shù)研究[20]。（2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（transthoracic needle biopsy,TTNB）手術(shù)活檢；胸腔鏡檢查；縱隔鏡檢查：確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準[21]。臨床上缺乏對各種檢查手段的對比觀察研究為為患者診治提供指導意見，希望有更多的RCT研究為今后患者的選擇提供支撐。

綜上所述對于肺結(jié)節(jié)診斷肺癌工作中采用支氣管鏡肺癌甲基化及增強CT 進行聯(lián)合診斷可有效提高診斷符合率，降低誤診率，整體應用效果較單一診斷更佳, 更符合現(xiàn)代醫(yī)學理念, 值得在臨床實踐中給予應用和推廣。