唐雯楨，王繼龍，邱潔凈，周凱妃，莫新少

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

麻醉蘇醒延遲（prolonged anesthesia recovery，PAR）是指排除腦血管意外，全身麻醉結(jié)束后90min 患者的意識(shí)仍未恢復(fù)，對(duì)外界刺激和言語(yǔ)指令不能做出正確反應(yīng)[1]。蘇醒延遲是全身麻醉術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅會(huì)增加患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)延緩患者術(shù)后的快速康復(fù)，進(jìn)而給患者的經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)[2]。原發(fā)性肝癌是全球第五大癌癥， 亞太地區(qū)癌癥的第三大死亡原因， 同時(shí)，也是我國(guó)廣西壯族自治區(qū)的常見(jiàn)病[3]。手術(shù)是治療肝癌的首選方式，同時(shí)也是最有效的方式。肝癌切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、藥物使用量大、創(chuàng)面大等特點(diǎn)，故行該類(lèi)手術(shù)的患者發(fā)生蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，由于患者均存在不同程度的肝臟功能障礙，而肝臟功能障礙可直接影響麻醉藥物的代謝，這進(jìn)一步提高患者蘇醒延遲的發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)外在全麻術(shù)后蘇醒延遲研究領(lǐng)域已開(kāi)展相關(guān)研究，如肺癌根治術(shù)[4]、神經(jīng)外科全麻手術(shù)[5][5]等，但在肝癌切除手術(shù)的領(lǐng)域尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。此外，因此，探討肝癌切除術(shù)后蘇醒延遲的高危因素具有重要的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年6 月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①在全麻下行肝癌切除術(shù)；②資料完整；③手術(shù)過(guò)程順利；④麻醉前精神正?？蛇M(jìn)行配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU；③麻醉記錄單未記錄所需觀(guān)測(cè)的指標(biāo)；④腎臟功能衰竭。

1.2 方法

術(shù)前記錄患者的基本資料、 病史及輔助檢查等，包括性別、 年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、肝硬化史等;術(shù)后記錄手術(shù)及麻醉相關(guān)資料，其中包括:手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)分級(jí)、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、輸液量、輸血量、出血量、尿量、麻醉用藥的種類(lèi)和劑量等。根據(jù)Steward 蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)每15 分鐘評(píng)估一次患者的蘇醒狀況，包含蘇醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動(dòng)度3 個(gè)方面，若對(duì)刺激作出應(yīng)答，Steward 評(píng)分≥4 分為蘇醒；若患者對(duì)刺激不能做出應(yīng)答，Steward 評(píng)分＜4 分為未蘇醒；蘇醒時(shí)間是指麻醉藥物停止使用至患者蘇醒之間的時(shí)間間隔，蘇醒時(shí)間＞90min 即為蘇醒延遲[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較 納入研究的患者共302 例，年 齡 為（52.18±9.841）歲；其 中 男248 例（82.1%），年 齡為（52.15±9.966）歲；女54 例（17.9%），年齡為（52.3±9.336）歲。兩組患者性別之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.235）。其中，蘇醒延遲的患者共50 例，發(fā)生率為16.56%。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

2.1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

非延遲蘇醒組和延遲蘇醒組比較，患者的手術(shù)方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間之間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 蘇醒延遲的多因素分析

以患者蘇醒延遲作為因變量，將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：患者年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、輸血量、手術(shù)方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入、蘇醒后低體溫作為自變量納入logistic 回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示蘇醒延遲的影響因素有丙泊酚用量和蘇醒后低體溫（P＜0.05，表3）。

3 討論

全麻術(shù)后患者蘇醒時(shí)間主要由體內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛藥物的代謝速度決定[7]。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)理念的不斷深入，復(fù)蘇延遲作為患者術(shù)后快速康復(fù)的阻礙因素之一受到了更多的人重視。由于影響蘇醒延遲的因素較多，我們首先通過(guò)單因素分析得到可能影響蘇醒延遲的因素。在得到的結(jié)果中，年齡、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、輸血量、手術(shù)方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入和蘇醒后低體溫是可能的影響因素。對(duì)以上因素進(jìn)行非條件性logistic 回歸分析，確定了2 個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，分別是蘇醒后低體溫和丙泊酚用量。

體溫是術(shù)中監(jiān)測(cè)的生命體征之一，本研究表明術(shù)后低體溫者更易出現(xiàn)蘇醒延遲，但具體的作用機(jī)制不明?？赡芘c體溫降低后，體內(nèi)有關(guān)藥物代謝酶的活性下降有關(guān)，減弱了藥物代謝的能力而使作用時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，麻醉藥物可通過(guò)外周作用降低基礎(chǔ)代謝率，最終抑制產(chǎn)熱，進(jìn)而導(dǎo)致低體溫的發(fā)生[8]。從外部因因素來(lái)說(shuō)，手術(shù)室溫度、輸注冷液體、機(jī)械通氣、手術(shù)術(shù)野的暴露等因素均可增加患者的體溫喪失，進(jìn)而影響患者術(shù)后的蘇醒時(shí)長(zhǎng)。而術(shù)后低體溫不僅可減緩大腦基礎(chǔ)代謝率，降低大腦興奮性；還會(huì)在一定程度上影響患者的凝血功能，增加出血的可能[9]，進(jìn)而加強(qiáng)了術(shù)后蘇醒的不確定性，這些均可能導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。因此，在手術(shù)期和麻醉期保證患者體溫在正常的范圍內(nèi)具有重要的臨床意義。從臨床醫(yī)護(hù)人員的角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期患者體溫的管理，可根據(jù)患者的體溫監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)室溫、輸注液體的溫度，或是應(yīng)用保溫毯或暖風(fēng)機(jī)等措施進(jìn)行保溫，進(jìn)而降低低體溫對(duì)患者蘇醒時(shí)間的影響。

麻醉藥物的使用劑量也是全麻術(shù)后蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素之一[10]。本研究結(jié)果顯示丙泊酚用量與患者蘇醒延遲的發(fā)生率呈正相關(guān)。原發(fā)性肝癌的患者由于肝臟代謝能力的降低，使藥物在肝臟內(nèi)的代謝速度下降，進(jìn)而造成藥物在體內(nèi)的作用時(shí)間延長(zhǎng)[11]。丙泊酚因其起效迅速、短效、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)在臨床上被廣泛運(yùn)用，但用藥過(guò)量它會(huì)造成阿片類(lèi)藥物呼吸抑制作用，進(jìn)而導(dǎo)致蘇醒延遲的發(fā)生[12]。國(guó)外有研究[13]表明，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注丙泊酚可造成患者體內(nèi)藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變，加強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，最終延長(zhǎng)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。此外，原發(fā)性肝癌常伴有不同程度的低蛋白血癥，而低蛋白血癥可使血液內(nèi)游離藥物的水平升高，進(jìn)一步提高蘇醒延遲的發(fā)生率[14,15]。因此，在滿(mǎn)足手術(shù)需求和保證患者安全的前提下，行肝癌切除術(shù)的患者丙泊酚用量應(yīng)適當(dāng)減量，最終達(dá)到降低蘇醒延遲的發(fā)生率的目的。

本研究存在的不足，①本次研究的樣本量較少，且為單中心研究，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象人數(shù)，以減少結(jié)果誤差；②由于手術(shù)均不是由同一位外科醫(yī)生完成，技能的差異導(dǎo)致造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不同，進(jìn)而影響麻醉時(shí)長(zhǎng)、用藥量等，造成結(jié)果偏倚。

綜上所述，麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估患者發(fā)生蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)性，選取最佳的麻醉方案；同時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)蘇醒延遲的高危患者，對(duì)該人群在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化的措施，針對(duì)手術(shù)麻醉藥物用量大和術(shù)后低體溫的病人應(yīng)密切觀(guān)察患者的生命體征，積極進(jìn)行補(bǔ)液和保溫護(hù)理，加快藥物的代謝速度，進(jìn)一步降低術(shù)后蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

表3 蘇醒延遲的多元因素回歸分析