段暢，王皓梵，楊晴晴，田玥，梁爽，封全靈

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院婦產科，河南 鄭州450000）

0 引言

宮腔粘連(intrauterineadhesions，IUA)又稱Asherman 綜合征，是多種原因導致的子宮內膜基底層損受損，引起子宮肌壁或（和）宮頸管互相粘連，宮腔部分或全部封閉的現(xiàn)象，嚴重危害女性生育功能[1]。目前通過宮腔鏡宮腔粘連分離術（transcervicalresectionofadhesion，TCRA），可有效分離粘連組織，恢復宮腔解剖學形態(tài)，然而，TCRA 術后妊娠成功率僅22.5%～33.3%[2,3]。既往研究宮腔粘連患者術后妊娠率的相關臨床研究多為回顧性研究，未見有相關meta 分析報道，因此，本研究旨在收集國內外相關文獻，通過meta 分析的方法，評價影響宮腔粘連患者術后妊娠的相關因素。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢 索 Pubmed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫 (VIP)、 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 (CBM) 中建庫至2020 年7 月發(fā)表的有關宮腔粘連患者術后妊娠影響因素的研究文獻。中文檢索詞包括：“宮腔粘連”“宮內粘連”“損傷性閉經”“危險因素”“影響因素”“相關因素”等，英文檢索詞包括：“Asherman Syndrome”“intrauterine adhesions”“Uterine Synechiae”“influencing factor”“risk factor”“related factor”等。應用 Endnote X9 進行文獻管理與去重，人工過濾確定可能符合入選標準的文獻。

1.2 文獻篩選與資料提取

納入標準: ①國內外公開發(fā)表的關于宮腔粘連患者術后妊娠影響因素的病例對照或分病例組與對照組并按其暴露因素進行多因素比較的回顧性研究或現(xiàn)況研究；②經宮腔鏡檢查證實的宮腔粘連癥；③文獻中有影響因素的OR 值及其95%CI；④若為同一作者不同年份發(fā)表的文獻，選其中質量較好的一篇。排除標準: ①重復發(fā)表文獻、系統(tǒng)評價、綜述、meta 分析、病例報告；②無法獲取OR 值及 95%CI 的文獻；③研究中資料不完整或不準確。

1.3 文獻資料提取與質量評價。

由 2 名研究人員獨立提取題目、作者、發(fā)表日期和結局指標等，互相核對，若2 名研究者意見不一致時，由第三方定奪。采用Cochrane 協(xié)作網推薦的紐卡斯爾-渥太華 (Newcastle-Ottawa scale，NOS)量表評價文獻質量，包括研究對象的選擇、組間可比性和結局等，7～9 分為高質量文獻；5～6 分為中等質量文獻；0～4 分為低質量文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata15.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，雙側檢驗P＜0.05 認為有存在統(tǒng)計學意義。使用 Q 檢驗和 I2對納入的文獻進行異質性檢驗，若 I2＜50%或P＞0.05，認為研究之間不存在異質性，采用固定效應模型分析; 否則采用隨機效應模型。利用漏斗圖、敏感性分析明確異質性來源， 排除異質性明顯的相關文獻后再次分析研究結果。利用漏斗圖分析發(fā)表偏倚，如果漏斗圖呈不對稱分布，則采用 Begg 秩相關法進一步檢驗本研究的發(fā)表偏倚，若P＜0.05，則認為存在有潛在的發(fā)表偏倚，若P＞0.05，則認為無發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻基本情況

經過檢索相關數(shù)據(jù)庫共獲得文獻4221 篇，將其全部導入EndNote 軟件，根據(jù)制定的文獻納入和排除標準以及文獻質量控制要求，最終總共納入11 篇文獻[4-14]進入本研究中，均為回顧性分析，總計1873 例患者。文獻篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

2.2 meta 分析結果

2.2.1 粘連程度對IUA 患者術后妊娠的影響

共納入了7 項研究[4-8,11,12]，異質性檢驗顯示：I2=25.4%，P=0.235，未見明顯的異質性，meta 分析結果如圖2 所示，粘連程度是IUA 患者術后妊娠的危險因素（OR=2.66，95%CI：2.08-3.40），且具有統(tǒng)計學意義（Z=7.85，P=＜0.05）。

2.2.2 殘留內膜面積大對IUA 患者術后妊娠的影響

共納入了4 項研究[4,5,8,9]，異質性檢驗顯示：I2=27.7%，P=0.246，未見明顯的異質性，采用固定效應模型進行分析，meta 分析結果如圖3 所示，殘留內膜面積大是IUA 患者術后妊娠的保護因素（OR=0.25，95%CI：0.19-0.34），且具有統(tǒng)計學意義（Z=8.89，P=＜0.05）。

2.2.3 術后再粘連對IUA 患者術后妊娠的影響

共納入了4 項研究[5,6,7,10]，異質性檢驗顯示：I2=73.9%，P=0.009，存在明顯的異質性，根據(jù)漏斗圖及敏感性分析結果剔除了陳芳等的研究后，異質性明顯下降（I2=0.0%，P=0.507）。meta 分析結果如圖4 所示，TCRA 術后再粘連是IUA 患者術后妊娠的危險因素（OR=3.98，95%CI：1.49-10.67），且具有統(tǒng)計學意義（Z=2.75，P=＜0.05）。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的一般資料

圖2 粘連程度對宮腔粘連患者術后妊娠率的影響 A 森林圖 B 漏斗圖

圖3 殘留內膜面積對宮腔粘連患者術后妊娠率的影響 A 森林圖 B 漏斗圖

圖4 術后再粘連對宮腔粘連患者術后妊娠率的影響 A 森林圖 B 漏斗圖

2.2.4 術后月經改善對IUA 患者術后妊娠的影響

共納入了7 項研究[4,5,7,8,10,12,14]，異質性檢驗顯示：I2=58.9%，P=0.024，存在明顯的異質性，根據(jù)漏斗圖及敏感性分析結果剔除了柳鑫等的研究后，異質性明顯下降（I2=8.8%，P=0.360）。meta 分析結果如圖5 所示，TCRA 術后月經改善是IUA 患者術后妊娠的保護因素（OR=0.29，95%CI：0.19-0.45），且具有統(tǒng)計學意義（Z=5.43，P=＜0.05）。

2.2.5 宮腔多次操作對IUA 患者術后妊娠的影響

共納入了4 項研究[4,6,8,13]，異質性檢驗顯示：I2=66.9%，P=0.029，存在明顯的異質性，根據(jù)漏斗圖及敏感性分析結果剔除了陳芳等的研究后，異質性明顯下降（I2=0.0%，P=0.748）。meta 分析結果如圖6 所示，宮腔多次操作是IUA患者術后妊娠的危險因素（OR=3.24，95%CI：1.46-7.19），且具有統(tǒng)計學意義（Z=2.90，P=＜0.05）。

圖5 術后月經對宮腔粘連患者術后妊娠率的影響 A 森林圖 B 漏斗圖

圖6 宮腔多次操作對宮腔粘連患者術后妊娠率的影響 A 森林圖 B 漏斗圖

2.3 發(fā)表偏倚分析

采用Begg 秩相關法評估發(fā)表偏倚，粘連程度：P=0.133；殘留內膜面積：P=0.734；術后再粘連：P=0.602；術后月經：P=0.060；宮腔多次操作：P=0.296。所納入的指標P＞0.05，提示納入的研究中無明顯發(fā)表偏倚證據(jù)。

3 討論

宮腔粘連在我國的發(fā)病率逐年增高，是月經量減少、繼發(fā)不孕的主要原因之一[15]。目前宮腔鏡TCRA 是治療宮腔粘連的標準術式，能夠有效分離切除瘢痕組織和提高妊娠率。影響宮腔粘連患者術后妊娠的因素較多，本研究meta 分析的結果顯示：宮腔粘連程度重、術后再粘連、宮腔多次操作是影響其術后妊娠的危險因素，而殘留內膜面積大、術后月經改善則是其保護因素。

宮腔粘連程度重，臨床治療效果差，術后妊娠率低，可能原因是子宮內膜受損及組織纖維化嚴重，內膜再生機制破壞，新生血管生成受到阻礙，致使子宮內膜間質細胞和上皮細胞再生障礙，難以實現(xiàn)自我修復。因此，即使TCRA 分離全部粘連，但受損的內膜也無法完全恢復正常功能[16]。TCRA 術后若宮腔再次粘連，不僅不利于患者恢復，還增加了再次手術及宮腔操作的可能，進一步加重內膜損傷，降低術后的妊娠率，因此，預防TCRA 術后粘連復發(fā)是確保手術效果的關鍵，目前臨床上最常用的預防再粘連方法是子宮腔隔離屏障方法，即在損傷早期修復的關鍵時期減少創(chuàng)面接觸，以減少組織表面之間纖維形成[17]，包括支撐球囊、宮內節(jié)育器、透明質酸鈉凝膠等。宮腔操作的次數(shù)越多，對子宮內膜的損傷越大，更容易形成嚴重的IUA，致使內膜修復能力下降，宮腔僵硬、破壞嚴重，內膜再生困難，并且宮腔形態(tài)失?？赡車乐赜绊懪咛ブ布鞍l(fā)育。殘留內膜面積是術后內膜自行修復的基礎，輕度粘連的患者有較多正常的內膜面積，術后可迅速覆蓋創(chuàng)面，用藥恢復快，而重度患者可能由于基底層殘存干細胞較少，內膜很難短期內達到完全再生。文獻指出，TCRA 術后應用雌激素類藥物促進內膜修復再生是以足夠的殘留內膜為前提的，但重度粘連患者內膜損傷嚴重，過量應用雌激素可能會促進IUA 的發(fā)展[18]。月經是與女性體內激素和子宮內膜的周期性變化相關的正常生理現(xiàn)象，月經量則在一定程度上反映了子宮內膜的功能狀態(tài)，經量恢復至正常水平，提示術后內膜恢復良好。因此，正常的月經是宮腔條件改善的信號，對于TCRA術后的患者來說，月經量的改善可作為判斷生殖預后的指標。

綜上所述，隨著醫(yī)療水平和宮腔鏡技術的發(fā)展，以TCRA 為主的綜合治療體系為宮腔粘連的患者成功妊娠提供了更大的可能，而成功妊娠不僅需要宮腔解剖學形態(tài)的恢復，同樣依賴于內膜的修復等眾多因素，本meta 分析研究提示，提高宮腔粘連患者術后的妊娠率應以預防為主，減少不必要的宮腔操作，避免嚴重粘連的發(fā)生，術中保護殘存內膜，術后利用輔助手段預防再粘連的形成、促進月經恢復等。同樣，可能仍有許多因素影響宮腔粘連患者術后的妊娠情況，今后仍需要更多的研究進行隨訪證實，以期對IUA患者妊娠結局做出更加準確的評價。