艾雅娟 韓旭

目前，臨床上對脊柱結(jié)核采取的治療方法為規(guī)范化抗結(jié)核藥物化療聯(lián)合手術(shù)治療，以解決神經(jīng)壓迫癥狀及脊柱畸形[1]。由于疾病本身治療周期長和手術(shù)應(yīng)激源的影響，促使機體產(chǎn)生強烈的生理和心理反應(yīng)，導(dǎo)致此類疾病患者術(shù)后睡眠質(zhì)量較差[2]。同時，由于脊柱手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇、心理負擔(dān)加重、舒適度改變等，嚴重影響了脊柱結(jié)核患者術(shù)后睡眠質(zhì)量[3]。魏晨慧等[4]研究顯示，60%以上的骨科術(shù)后患者存在睡眠問題，其中脊柱術(shù)后患者位于前列。腰椎結(jié)核術(shù)后患者伴睡眠障礙嚴重影響患者的心理健康，使焦慮、抑郁等并發(fā)癥發(fā)生率升高，降低患者生存質(zhì)量，降低患者住院滿意度，延長康復(fù)時間[5]。快速康復(fù)系統(tǒng)模式可以采取有效的途徑，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后的康復(fù)[6]。筆者選取解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心脊柱微創(chuàng)科就診的胸腰椎結(jié)核患者作為研究對象，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上針對胸腰椎結(jié)核術(shù)后患者實施基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式，以探討其對術(shù)后患者臨床效果的影響。

資料和方法

一、資料收集

1.研究對象：回顧性分析解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心脊柱微創(chuàng)外科2016年2月至2019年8月收治的符合納入及排除標準的216例胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者。其中，2016年2月至2017年8月對就診的104例胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后進行常規(guī)護理；2017年9月至2019年8月，對就診的112例胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后進行快速康復(fù)的系統(tǒng)模式。采用系統(tǒng)隨機抽簽法從常規(guī)護理模式和快速康復(fù)系統(tǒng)模式中各選取40例作為對照組和觀察組。

2.納入排除標準：(1)納入標準：①患者在術(shù)前均經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查，采取經(jīng)后路病灶清除異體植骨內(nèi)固定術(shù)治療，并通過椎體病灶病理活檢確定為胸腰椎結(jié)核；②患者神志清醒，交流正常，研究期間全程配合；③術(shù)后第1天晨起7:00睡眠質(zhì)量評分[采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index scale)]≥8分，即存在睡眠質(zhì)量障礙；④年齡<60歲。(2)排除標準：①并發(fā)開放性肺結(jié)核和急性粟粒性肺結(jié)核；②病歷資料有缺陷，影響結(jié)果判定；③術(shù)前定期常規(guī)使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物；④術(shù)后病情緊急，需要轉(zhuǎn)入ICU治療。

3.一般資料：兩組患者臨床資料見表1。各臨床特征在兩組患者中的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 各臨床特征在觀察組和對照組間的比較

二、護理方法

1.常規(guī)護理：對照組患者在脊柱結(jié)核術(shù)后實行常規(guī)護理模式。主要包括：基礎(chǔ)護理、術(shù)后生命體征、并發(fā)癥觀察(脊髓神經(jīng)功能、胃腸道、深靜脈血栓等)、術(shù)后管道護理(深靜脈、止痛泵、引流管、導(dǎo)尿管)、體位護理(定時協(xié)助患者每隔2 h軸向翻身一次)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)(術(shù)后1～13 d在主治醫(yī)師指導(dǎo)下從床上踝關(guān)節(jié)運動、直腿抬高運動、對抗性直腿抬高運動訓(xùn)練過渡到“五點支撐”運動訓(xùn)練，術(shù)后第14天佩戴合適支具協(xié)助進行負重站立訓(xùn)練)。

2.基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式：患者術(shù)后返回病房，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式，主要從認知、心理、體位、舒適、疼痛及早期康復(fù)活動進行干預(yù)。具體操作：(1)認知干預(yù)：合理評估術(shù)后脊柱結(jié)核患者對疾病的認知程度，采用多樣式的干預(yù)方式推送合適的相關(guān)疾病知識。采取的干預(yù)方式如科室自制的宣傳手冊、微信平臺。推送內(nèi)容包括脊柱結(jié)核的病因、發(fā)病機制、相關(guān)臨床表現(xiàn)、對應(yīng)治療方法、圍手術(shù)期相關(guān)注意事項及康復(fù)知識。(2)心理干預(yù)：①注意觀察患者表情、行為等變化，從中探查患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)其自主調(diào)節(jié)心情，保持良好心態(tài)；同時，對不良情緒明顯者進行針對性心理疏導(dǎo)，可采取暗示、轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法等方式；②建立良好護-患-家屬之間關(guān)系，耐心聽取患者及其家屬心聲，從根本原因解決患者及家屬的思想顧慮，取得家屬的支持，消除患者的孤獨感；同時可通過治療成功的案例，樹立患者及家屬的治療信心；③脊柱結(jié)核治療費用對于貧困戶家庭是一個沉重的支出，因此對于脊柱結(jié)核入院治療的患者開展甄選家庭年收入工作，幫助有困難的家庭取得社會公益機構(gòu)(水滴籌-大病籌款平臺)的支持。(3)體位干預(yù)：患者術(shù)后切口疼痛感明顯，同時術(shù)后留置各種管路(深靜脈置管、引流管、導(dǎo)尿管)等因素，增加患者更換體位的難度。因此，在患者的脊柱背部墊上一個可調(diào)節(jié)通透性舒適翻身的軟枕，軟枕可根據(jù)患者術(shù)后臥床時間調(diào)整患者背部與床面的角度，減少術(shù)后患者背部傷口皮膚的壓力，增加術(shù)后舒適度，同時有效保證術(shù)后患者脊柱的穩(wěn)定性。(4)舒適干預(yù)：①縮短患者術(shù)后禁水時間，術(shù)后返回病房于患者處于清醒、無惡心的狀態(tài)時協(xié)助患者飲20 ml水；每間隔1 h 在患者無惡心、嘔吐現(xiàn)象的情況下逐漸增加其飲水量；②盡早拔除導(dǎo)尿管，在評估患者膀胱功能的基礎(chǔ)上，于術(shù)后返回病房4 h時給予拔除導(dǎo)尿管；③病房溫度控制在22 ℃～24 ℃，濕度控制在40%～60%，保持病房處于安靜狀態(tài)；患者返回病房輸液時，采用QW-518Ⅰ型加溫儀器對輸入液體加溫至40 ℃[7]。(5)飲食干預(yù)：①向患者及家屬講解飲食營養(yǎng)的重要性，協(xié)同院內(nèi)的營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)指標(基礎(chǔ)體質(zhì)量+血常規(guī))的需求制定每日飲食攝入計劃；②鼓勵患者多飲水，促進體內(nèi)的藥物代謝，同時保持體內(nèi)的水、電解質(zhì)平衡。(6)疼痛干預(yù)：①護理人員對患者進行關(guān)于疼痛知識的健康宣傳教育(簡稱“宣教”)，使其認識到脊柱結(jié)核圍手術(shù)期疼痛管理的重要意義，并學(xué)會如何正確表達疼痛和準確表述疼痛感，以便臨床醫(yī)師準確評估患者疼痛感，從而采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施；②術(shù)后遵醫(yī)囑實行鎮(zhèn)痛干預(yù)，遵醫(yī)囑采用氯諾昔康8 mg進行肌內(nèi)注射，2次/d，間隔用藥時間為12 h，連續(xù)用藥3 d；③術(shù)后3 d內(nèi)護理人員應(yīng)每隔2 h進行1次疼痛評估；術(shù)后第4天，通過視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)進行疼痛評分，VAS評分<3分者每天10:00給予評估1次；VAS評分≥3分者每天10:00、15:00、20:00按時進行評估；VAS疼痛評分在1～3分者，以轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂等方式緩解疼痛感；VAS疼痛評分≥4分者，應(yīng)及時匯報至臨床醫(yī)師處，遵醫(yī)囑應(yīng)用三階梯鎮(zhèn)痛療法給予止痛藥物，提供有針對性的疼痛護理干預(yù)。(7)早期術(shù)后功能康復(fù)指導(dǎo)：在患者生命體征平穩(wěn)、有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者在床上進行相關(guān)的功能鍛煉(環(huán)繞運動、直腿抬高運動)，逐漸過渡到術(shù)后第3天進行移乘(床旁-輪椅)運動訓(xùn)練、負重站立訓(xùn)練。

三、評價指標

1.疼痛：參考VAS評估患者返回病房、術(shù)后第3天及術(shù)后第1周的疼痛程度。

2.睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估患者第2天晨起(7:00)、術(shù)后第2周的睡眠質(zhì)量，評價內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，共18個條目?？偡譃橐陨?個維度得分的總和，最低分為0分，最高分為21分。PSQI以8分為臨界點，睡眠質(zhì)量與PSQI分值成逆向關(guān)系，總分≥8分時表示睡眠質(zhì)量較差[8]。

3.軀體活動能力：評估患者術(shù)后2周軀體活動能力。運用Braden評分量表的標準，將軀體活動能力分為臥床、坐椅子、偶爾步行、經(jīng)常步行4個方面[9]。其中，臥床是指被限制在床上；坐椅子是指不能步行或者步行時活動嚴重受限，不能承受自身的體質(zhì)量導(dǎo)致活動時必須借助椅子或輪椅；偶爾步行是指白天偶爾步行且步行距離非常短，同時需借助設(shè)施獨立行走，大部分時間在床上或椅子上；經(jīng)常步行是指白天清醒時在病房走廊步行每日至少2次。

4.術(shù)后住院時間：記錄患者術(shù)后住院時間(術(shù)后返回病房至患者出院天數(shù))。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.疼痛程度：兩組患者在術(shù)后返回病房時、術(shù)后第3天、術(shù)后第1周進行VAS評分。返回病房時，兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第3天、術(shù)后第1周觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者VAS評分比較(分，

2.睡眠質(zhì)量程度：對兩組患者睡眠質(zhì)量進行評估，術(shù)后晨起7:00觀察組患者睡眠質(zhì)量為(9.15±0.89)分，與對照組的(8.88±0.81)分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.419，P=0.081)。術(shù)后第2周觀察組患者睡眠質(zhì)量為(5.65±2.40)分，明顯低于對照組患者[(6.98±1.12)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.176，P=0.001)。

3.軀體活動能力：兩組患者在術(shù)后第2周進行軀體活動能力的比較。術(shù)后第2周觀察組經(jīng)常步行的占比明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后第2周軀體活動能力的比較

4.住院時間：對兩組患者術(shù)后住院時間進行評估，觀察組患者術(shù)后住院時間為(14.76±0.86)d，明顯低于對照組患者[(15.22±0.54)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.865，P=0.002)。

討 論

目前，脊柱結(jié)核治療的主要手段仍然是手術(shù)治療，其可快速緩解脊柱結(jié)核相關(guān)臨床癥狀，預(yù)防病情惡化，而脊柱手術(shù)治療對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后引起劇烈疼痛刺激，會使患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致睡眠障礙、睡眠紊亂等[10]。Ren等[11]研究顯示，脊柱結(jié)核術(shù)后患者主訴睡眠質(zhì)量下降占42%，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)進程及康復(fù)效果。

基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式是一種新型的模式，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念，結(jié)合術(shù)后患者不利因素，多方面滿足患者需求，加快術(shù)后患者康復(fù)速度[12-13]?，F(xiàn)階段，臨床上對于脊柱結(jié)核患者術(shù)后主要采取常規(guī)護理模式，以滿足患者術(shù)后康復(fù)治療的需求。但常規(guī)護理在減輕術(shù)后患者的負性情緒、提高術(shù)后患者舒適感、緩解患者術(shù)后疼痛感、提升術(shù)后患者睡眠質(zhì)量方面效果有限。因此，針對圍繞術(shù)后影響患者睡眠質(zhì)量下降的因素，對脊柱結(jié)核患者實行基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式可提升術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量。本次研究中，基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式主要從認知、心理、體位、舒適、飲食、疼痛、早期康復(fù)7個方面著手，其中認知干預(yù)能根據(jù)患者不同的認知水平提高其對疾病相關(guān)知識的認識，消除患者及家屬之間的顧慮；心理干預(yù)則幫助患者通過調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，減少術(shù)后心理應(yīng)激狀態(tài)，保持良好心情，提升其對疼痛的耐受性，提高術(shù)后睡眠質(zhì)量；體位干預(yù)和疼痛干預(yù)則可直接減輕患者軀體上的疼痛，提高術(shù)后患者的舒適感，進一步減輕患者術(shù)后疼痛感，提高術(shù)后睡眠質(zhì)量；早期運動干預(yù)中，運動能刺激人體右腦半球的功能，抑制左腦的功能，而焦慮和恐懼等不良負性情緒來自于人體左腦的相應(yīng)功能區(qū)，因此運動能降低負性情緒的發(fā)生，使人心情愉悅，同時運動后人體內(nèi)內(nèi)啡肽含量增加，使人獲得鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果，更加有利于促進患者的睡眠[14]。因此，術(shù)后對患者進行基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式對改善心理壓力、減輕患者疼痛、提高術(shù)后睡眠質(zhì)量可起到積極作用。本次研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛感VAS評分、PSQI評分均低于對照組，進一步印證了上述觀點。

脊柱結(jié)核術(shù)后疼痛感增加導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，而睡眠質(zhì)量下降又增加了患者對疼痛的敏感性，因此脊柱結(jié)核術(shù)后疼痛增加與睡眠質(zhì)量下降兩者之間形成一種惡性循環(huán)，嚴重影響患者術(shù)后鍛煉。本研究中，基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式減輕了患者術(shù)后疼痛，提高了患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和患者早期康復(fù)鍛煉的主動性。有研究顯示，腰椎手術(shù)患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練能改善局部血液循環(huán)，從而使切口愈合更好。同時主動和被動活動恢復(fù)肌肉強度和耐力，可增強背伸肌肉和韌帶力量，從而改善脊柱穩(wěn)定性[15-16]。因此，術(shù)后對患者進行基本快速康復(fù)的系統(tǒng)模式對促進術(shù)后機體恢復(fù)可以起到積極作用。

綜上所述，胸腰椎結(jié)核術(shù)后伴睡眠質(zhì)量障礙的患者實行基于快速康復(fù)的系統(tǒng)模式干預(yù)，可促進疾病恢復(fù)，減少住院時間，降低患者的住院費用，具有臨床推廣的意義。