萬海方 陶凡 趙杰 陳遠輝 黃焱明 傅云斌

圍手術期神經(jīng)認知障礙(perioperative neurocognitive disorders，PND)是手術麻醉后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多發(fā)生于65 歲以上的老年人群，在非心臟手術后的發(fā)生率為7%～26%[1-2]。PND主要特點包括記憶力、注意力和精神活動障礙等，常導致患者住院時間延長及醫(yī)療費用增加[3]。PND的預防越來越被重視，但是其致病機制仍不清楚，缺乏有效干預手段[2]。研究表明，圍手術期多種因素對PND有影響，其中，腦組織低灌注和乏氧的發(fā)生發(fā)展起著重要作用[4]。隨著社會老齡化，老年人骨結核的發(fā)病率不斷增加，對手術的需求也逐步增加[5-6]。而就脊柱結核來講，手術時間長，麻醉及手術對老年患者腦功能的影響則更大。因此，筆者對老年脊柱結核手術患者術后發(fā)生PND的影響因素進行了分析。

資料和方法

1.研究對象：采用前瞻性觀察研究方法，選取2019年1月至2020年6月在杭州市紅十字會醫(yī)院接受脊柱手術治療的102例老年脊柱結核患者作為研究對象。(1)納入標準：①年齡60歲以上者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiolo-gists，ASA)分級Ⅱ級以上，接受全身麻醉脊柱結核內(nèi)固定加病灶清除手術治療者。(2)排除標準：①語言障礙，以及聽覺或視覺障礙者；②重要臟器有原發(fā)性病變者；③精神或軀體殘疾者；④有應用抗精神病藥物史、神經(jīng)疾病(如腦卒中、癲癇、癡呆等)病史者；⑤術前簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分文盲水平<17分、小學水平<20分、中學水平<22分、大學及以上水平<24分，以及各種原因不能或不愿配合完成認知功能測試者。(3)退出標準：①不愿繼續(xù)進行臨床研究，向醫(yī)生提出退出者；②術中出現(xiàn)嚴重不良事件，如心臟驟停等；③研究期間意外死亡者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

2.麻醉方案：(1)麻醉誘導：丙泊酚(1～2 mg·kg-1)，咪達唑侖(0.05～0.2 mg·kg-1)，舒芬太尼(0.4～0.6 μg·kg-1)，順式阿曲庫銨(0.2 mg·kg-1)。(2)麻醉維持：七氟醚聯(lián)合丙泊酚連續(xù)輸注，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)波動于40～60之間；瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。若平均動脈壓下降至基線(手術前日晨起血壓)的80%且BIS波動于40～60之間，則給予去氧腎上腺素(起始0.5 μg·kg-1·min-1，以0.1 μg·kg-1·min-1的劑量酌情增加，以維持血液動力學穩(wěn)定)；若平均動脈壓達到基線的120%，亦同樣輸注相關藥物以降低平均動脈壓。術中吸入50%氧氣，維持適宜呼吸頻率以使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

3.資料收集：(1)基本信息：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，是否并發(fā)高血壓、糖尿病，以及受累病椎數(shù)、麻醉時長、術中出血量、血紅細胞比容(hematocrit，Hct)等。Hct通過術中每小時采集橈動脈血進行血氣分析檢測。(2)腦血氧飽和度檢測：麻醉誘導前，記錄吸入空氣狀態(tài)下腦血氧飽和度。采用MC-2030C腦部血氧飽和度監(jiān)護儀(美國CAS Medical Systems公司)，記錄左右側前額葉局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)，每20 s間隔記錄數(shù)值，術中連續(xù)記錄。(3)疼痛情況：術后連續(xù)3 d，每日上午由病房護士評估并記錄患者疼痛情況，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評分范圍為0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛，分別記錄為VAS1、VAS2、VAS3。

4.PND評估及判斷標準：采用MMSE評分變化判斷是否發(fā)生PND。MMSE評分總分30分，得分越高代表認知功能越好[7]。MMSE于術前1 d和術后7 d下午同一時間進行，術后30 d通過電話進行。術后7、30 d的MMSE評分較術前下降2分及以上者，則診斷為PND[8-9]。

結 果

1.PND發(fā)生情況：102例研究對象中，共92例完成研究。10例退出的研究對象包括術前腦卒中1例、術后肺炎1例、術中過敏性休克1例、術后切口感染1例、不愿參與評分測量3例、術后切口嚴重疼痛3例。92例完成研究者中，74例(80.43%)未發(fā)生PND(對照組)，18例(19.57%)于術后7 d發(fā)生PND(發(fā)病組)，其中10例于術后30 d恢復，沒有新發(fā)患者。

2.單因素分析：發(fā)病組與對照組相比，并發(fā)糖尿病者構成比明顯增高，術中rSO2均值和最低rSO2值明顯降低，rSO2低于60%持續(xù)時間更長，術后7 d和30 d的MMSE評分明顯偏低，差異均有統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 老年脊柱結核手術患者術后發(fā)生PND影響因素的單因素分析結果

3.多因素分析：納入單因素分析中統(tǒng)計檢驗P<0.2的變量，包括住院時間、并發(fā)糖尿病、術后第1天VAS、術中平均rSO2值、術中最低rSO2、rSO2低于60%持續(xù)時間等作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析。自變量賦值情況見表2。結果顯示，rSO2低于60%持續(xù)時間處于31～59 min者發(fā)生PND的風險是持續(xù)時間低于30 min者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持續(xù)時間≥60 min者發(fā)生PND的風險是持續(xù)時間低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍(表3)。

表2 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表3 老年脊柱結核手術患者術后發(fā)生PND影響因素的多因素logistic回歸分析結果

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，老年脊柱結核患者手術后7 d PND發(fā)生率為19.57%，與其他研究一致[10-11]。研究表明，不同類型手術患者術后7 d和30 d時MMSE評分均有不同程度下降，腦氧飽和度下降與術后認知功能障礙之間存在正相關，術后7 d PND發(fā)生率在7%～26%之間，術后30 d發(fā)病率仍達10%左右[12-14]。筆者團隊前期研究顯示，通過適當?shù)母深A措施提高腦氧飽和度可能減輕該類患者的認知功能下降[15]。可見，鑒別圍手術期PND發(fā)病的關鍵因素，適當干預，對預防其發(fā)生發(fā)展起著關鍵作用。

在大部分發(fā)生術后PND的患者中，早期神經(jīng)認知功能減退被認為是可以逆轉的，但持續(xù)的神經(jīng)認知功能障礙能影響患者日常生活并且預后較差[1,16]。影響PND發(fā)生因素比較復雜，包括患者年齡、受教育程度、術前基礎疾病、術前應用抗膽堿類藥物、手術類型、術中和術后的麻醉管理、麻醉持續(xù)時間、術后感染、呼吸道并發(fā)癥等[4,17]。本研究單因素分析顯示，并發(fā)糖尿病與PND發(fā)生相關，但校正腦氧飽和度等指標后，這種相關性并不明顯，可能由于本次研究中并發(fā)糖尿病的患者較少，加之老年糖尿病患者本身存在大血管和微血管病變，腦血管亦受影響。研究發(fā)現(xiàn)，接受腹部手術的患者術中可能出現(xiàn)低腦氧飽和度，而低腦氧飽和度的出現(xiàn)與早期認知水平下降密切相關[18]。本次研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PND者術中平均rSO2和最低rSO2均明顯下降，且rSO2低于60%持續(xù)時間較長；經(jīng)多因素logistic回歸分析，結果顯示，rSO2低于60%持續(xù)時間處于31～59 min者發(fā)生PND的風險是持續(xù)時間低于30 min 者的5.903(95%CI：1.228～28.385)倍，持續(xù)時間≥60 min者發(fā)生PND的風險是持續(xù)時間低于30 min者的10.168(95%CI：1.177～87.857)倍。這說明rSO2持續(xù)低于60%時間的長短是患者手術后認知功能改變的重要影響因素。最近研究也證明，腦灌注不足與術后認知損傷相關，而rSO2可間接反映腦灌注的水平[14]。

本研究也存在一些不足之處。首先，礙于研究對象數(shù)量有限，未能進一步分析rSO2低于60%持續(xù)時間與PND發(fā)生率的量效關系。其次，患者可能存在學習能力差異，反復應用簡易量表測量，可能影響認知檢測評分。