甘珊 段靈 胡紅兵

新生兒高膽紅素血癥是新生兒科常見(jiàn)疾病，是新生兒住院的主要原因之一[1]，通常情況下臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，然而重癥高膽紅素血癥者可引起急性膽紅素腦病的發(fā)生，常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。換血療法能迅速降低膽紅素水平，是治療重癥高膽紅素血癥的重要方法[2]。目前換血治療技術(shù)已很成熟，診療指南[3]中明確指出血液的選擇與用量，換血治療效果亦很顯著，但較少有文章統(tǒng)計(jì)分析換血用血情況。為了解我院新生兒換血用血情況，本文對(duì)在2016年1月～2019年12月于武漢兒童醫(yī)院因新生兒高膽紅素血癥而接受換血治療的389例患兒換血治療用血情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月～2019年12月在武漢兒童醫(yī)院接受換血治療的新生兒高膽紅素血癥患兒，入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生日齡＜28天；②診斷高膽紅素血癥并接受換血治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①電子病歷資料不全；②未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而出院或轉(zhuǎn)院；③住院過(guò)程中接受外科手術(shù)，住院時(shí)間＞30天。最終389例患兒入選本研究，其中男212例，女177例，記錄所有患兒的基本情況包括性別、黃疸出現(xiàn)日齡、住院時(shí)日齡及出生體重、換血時(shí)體重、換血時(shí)間、換血血型及用量等。

2 研究方法 我院參照《2014版新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》作為換血標(biāo)準(zhǔn)[4]。并采用外周動(dòng)靜脈雙管同步換血的方法，換血量均按雙倍血容量（150～180 mL/kg）計(jì)算，換血速度控制在1～2 mL/（kg·min），換血全程在90～180 min內(nèi)。對(duì)由ABO溶血和其他不明原因?qū)е碌闹匕Y新生兒高膽紅素血癥，選擇新鮮O型懸浮紅細(xì)胞（采集日期在一周以內(nèi)）和AB型新鮮冰凍血漿組成混合血；對(duì)于病因?yàn)镽h溶血的患兒，選擇ABO血型同患兒、Rh血型同患兒母親的新鮮懸浮紅細(xì)胞和ABO血型同患兒的新鮮冰凍血漿組成混合血，對(duì)各成分用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。懸浮紅細(xì)胞1 U為150 mL±10%，血液制品由武漢血液中心供應(yīng)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布的采用方差分析，方差不齊時(shí)使用K檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 2016年1月～2019年12月間我院新生兒內(nèi)科共389例患兒因高膽紅素血癥采用換血治療，共計(jì)換血395次，其中6人換血兩次。其中男性患兒212例，女性患兒177例，男女比例為1.2∶1，出現(xiàn)黃疸日齡、住院日齡以及換血日齡分別為（2.17±1.95）d、（5.5±4.09）d、（6.11±4.16）d；出生體重為（3 243±447）g，換血時(shí)體重為（3 103±436）g。換血用紅細(xì)胞（3.13±0.47）U，血漿（165±28）mL。

2 統(tǒng)計(jì)表格分析 2016～2019年我院新生兒內(nèi)科，高膽紅素血癥患者換血用血情況見(jiàn)表1，換血用血血型分布情況見(jiàn)表2，換血治療患者各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表3，單次換血與二次換血患兒指標(biāo)比較見(jiàn)表4，換血用血血型及患者血型分布情況見(jiàn)圖1。

表1 2016年～2019年高膽紅素血癥患者換血治療用血情況

表2 2016年～2019年換血用血型分布情況

表3 2016年～2019年換血治療患兒各項(xiàng)指標(biāo)

表4 一次換血與二次換血患兒各項(xiàng)指標(biāo)

圖1 2016年～2019年換血治療患兒血型和換血血型構(gòu)成比

討 論

換血治療于20世紀(jì)40年代末期開(kāi)始應(yīng)用于臨床，主要用于降低Rh溶血病的死亡率和核黃疸的發(fā)病率，而后廣泛地被用于治療各種原因?qū)е碌男律鷥焊吣懠t素血癥[5，6]。由于其本身是一項(xiàng)有創(chuàng)治療和隨著深度光療技術(shù)的發(fā)展，換血療法在發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用的逐漸減少[7]，然而，在我國(guó)仍是臨床治療重癥新生兒高膽紅素血癥的重要方法。新生兒高膽紅素血癥換血為兒童?？漆t(yī)院主要用血疾病之一，亦是新生兒科主要用血。

本文統(tǒng)計(jì)2016年～2019年我院住院新生兒需換血的重癥高膽紅素血癥患兒逐年減少，可能原因?yàn)椋孩佼a(chǎn)前血型血清學(xué)的普及篩查，提前評(píng)估新生兒發(fā)生溶血病的危險(xiǎn)性，輸血科對(duì)結(jié)果異常產(chǎn)婦的追蹤監(jiān)測(cè)，便于對(duì)高危患者聯(lián)合臨床醫(yī)師給予提前干預(yù)，降低了新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率；②出生后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、膽紅素監(jiān)測(cè)、對(duì)家長(zhǎng)的宣教隨訪等早期規(guī)范管理，亦能有效預(yù)防重癥高膽紅素血癥及膽紅素腦病的發(fā)生[8]；③隨著對(duì)疾病的研究發(fā)展，目前新生兒重癥高膽紅素血癥治療措施較多，研究表明加強(qiáng)光照療法及藥物（丙種球蛋白、苯巴比妥）聯(lián)合光照療法均能有效降低換血率[9]。本文對(duì)新生兒換血用血分析，有助于基層醫(yī)院新生兒科和輸血科開(kāi)展換血治療，為進(jìn)一步優(yōu)化換血方案提供依據(jù)。

本研究統(tǒng)計(jì)患兒血型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，O型患者需換血者最少，A型與B型比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；因O型血患兒基本排除ABO系統(tǒng)溶血，而ABO溶血是新生兒高膽紅素血癥的主要原因，也是導(dǎo)致重癥高膽紅素血癥首要病因[10，11]。表4可見(jiàn)重癥高膽紅素患者多于出生后2天出現(xiàn)黃疸，5～6天達(dá)到最高而入院治療，且已達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)，因此換血幾乎都需緊急進(jìn)行，本文統(tǒng)計(jì)換血時(shí)間均為入院當(dāng)日或次日；本研究中采用O型紅細(xì)胞換血者為86.14%（1 060/1 230.5），因ABO溶血病為新生兒高膽紅素血癥主要病因。換血用A型紅細(xì)胞比B型多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該群患者均已排除ABO溶血，換血血型與患兒同型，導(dǎo)致其差異的原因除與A型血人群多于B型外，是否A型患者ABO溶血病以外的病因多于B型者有待于進(jìn)一步研究。研究顯示[12]，采用O型紅細(xì)胞配AB型血漿或同型血進(jìn)行換血，在膽紅素水平降低程度及發(fā)生凝血功能障礙、貧血、酸堿失衡等并發(fā)癥方面無(wú)明顯差別，而在電解質(zhì)紊亂和血小板減少方面采用異型血換血時(shí)發(fā)生率高。陳世旺等研究[11]顯示，球漿比1∶1組、球漿比2∶1組和全血組的換血總膽紅素平均換出率無(wú)差異，不同換血療法不良反應(yīng)發(fā)生率未見(jiàn)差異。也有研究[13]表明在不增加紅細(xì)胞用量基礎(chǔ)上，未將紅細(xì)胞和血漿混合，而是在換血過(guò)程中輸液泵分別控制紅細(xì)胞和血漿的輸注速度，使膽紅素?fù)Q出更多，同時(shí)避免貧血發(fā)生。

換血治療中換血量是影響換血療效的重要因素，本研究中均采用雙倍換血量，換血效果較好，僅6例進(jìn)行二次換血，平均用血量為每例紅細(xì)胞3.13 U，新鮮血漿165 mL，平均住院時(shí)間約9天。本研究中6例二次換血患兒均為男性，出現(xiàn)黃疸日齡，換血日齡較早，住院時(shí)間較長(zhǎng)，因例數(shù)較少，未與一次換血者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，有分析顯示換血量與換血后膽紅素下降水平呈正相關(guān)[14]，同時(shí)也有報(bào)道認(rèn)為，換血量大也是并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因，減少換血量不僅可以取得較好的治療效果，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。也有研究[16]顯示膽紅素下降程度與換血量不呈比例增加，單倍換血后患兒膽紅素下降亦顯著，亦可達(dá)到較好的治療效果。但科克倫（Cochane）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，目前換血量的選擇還缺乏足夠的循證依據(jù)，有待進(jìn)一步研究[17]。無(wú)論采用單倍量還是雙倍量換血，換血后內(nèi)環(huán)境改變的風(fēng)險(xiǎn)均存在，主要表現(xiàn)為血小板減少、低血鉀、低血鈉、高血糖、代謝性酸中毒等，但采用單倍量換血后血小板、血糖的改變較雙倍量換血?。浑m然這種內(nèi)環(huán)境變化大多是暫時(shí)、可逆的[18]，然而對(duì)高危患兒或早產(chǎn)兒而言，卻是一次大的應(yīng)激，部分患兒短時(shí)間難以自我調(diào)節(jié)改善換血所致內(nèi)環(huán)境失衡，從而導(dǎo)致不可逆的損傷，甚至死亡[7]，因此減少換血量對(duì)改善換血引起的內(nèi)環(huán)境紊亂具有一定的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突