張海莎，周方玲，吳祥燕

急性顱腦損傷是由于交通事故、高空墜落、運(yùn)動(dòng)意外等外部因素作用于顱腦而導(dǎo)致軟組織及腦損傷、顱骨骨折[1]。急性顱腦損傷具有進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重、致殘率較高特點(diǎn)，且大腦屬人體的中樞控制系統(tǒng)，病人最佳治療時(shí)機(jī)錯(cuò)過及時(shí)有效搶救處理將直接影響病人治療預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)甚至危及病人生命[2]。有關(guān)研究顯示，早期治療是改善急性顱內(nèi)損傷病人的死亡率與預(yù)后的關(guān)鍵，越早進(jìn)行搶救治療越有利病人的康復(fù)[3]。故亟待醫(yī)護(hù)人員為病人提供高效、快捷的搶救措施減少搶救過程中不必要的時(shí)間浪費(fèi)[4]。初級(jí)創(chuàng)傷救治原則屬于一種方便快捷的新型護(hù)理模式，以醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員為主要培訓(xùn)對(duì)象并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，各培訓(xùn)對(duì)象嚴(yán)格按照初級(jí)創(chuàng)傷救治原則對(duì)病人實(shí)施高效的搶救，從而提高初級(jí)創(chuàng)傷救治的成功概率，減少致殘與病死的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。有關(guān)研究顯示，初級(jí)創(chuàng)傷救治原則應(yīng)用于院前搶救護(hù)理中，可縮短搶救時(shí)間，提高搶救成功率[7]?；诖?，本研究旨在探討以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救在急性顱腦損傷病人中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年10月—2019年10月我院收治的120例急性顱腦損傷病人為研究對(duì)象，采用檔案抽簽法將其分為研究組和對(duì)照組各60例。研究組男32例，女28例；年齡20～80(54.58±6.63)歲；疾病類型：硬膜血腫19例，顱內(nèi)血腫19例，顱挫裂傷22例；學(xué)歷：初中及以下16例，高中24例，專科20例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡20～80(54.55±6.61)歲；疾病類型：硬膜血腫20例，顱內(nèi)血腫19例，顱挫裂傷21例；學(xué)歷：初中及以下17例，高中23例，?？?0例。兩組病人性別、年齡、疾病類型、學(xué)歷等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性顱腦損傷者；②首次顱內(nèi)損傷；③無分泌代謝疾病史者；④家長(zhǎng)知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多次顱內(nèi)損傷；②合并有嚴(yán)重肝腎器官衰竭者；③存在語(yǔ)言溝通及理解能力障礙者；④合并其他部位損傷者；⑤不配合研究者。

1.3 方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)搶救護(hù)理，急診中心接到急救電話詢問病人病況、具體位置與聯(lián)系電話；醫(yī)護(hù)人員確保急救車內(nèi)物品齊全，儀器調(diào)試好，以最快的速度到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，詢問其病史，根據(jù)病人病情給予心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇等搶救措施，幫助病人選擇合適體位，立即送往醫(yī)院診斷及搶救。病人入院后，啟動(dòng)綠色通道，立即送往搶救室，依照急性顱腦損傷急救流程進(jìn)行搶救，立即通知腦外科、麻醉科等到達(dá)搶救室，對(duì)其行頭顱CT檢查，完成輸血、輸液、標(biāo)本留取、影像學(xué)檢查、顱腦損傷搶救術(shù)，縮短各環(huán)節(jié)時(shí)間，維持其生命體征穩(wěn)定[8]。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 組建干預(yù)小組 由急性顱腦損傷手術(shù)專家1人，急救醫(yī)師1人，護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)士4人，組成干預(yù)小組，專家、醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，查閱相關(guān)資料庫(kù)，回顧系統(tǒng)綜述、Meta分析等初級(jí)創(chuàng)傷救治原則、院前急救、急性顱腦損傷的指南、專家共識(shí)及文獻(xiàn)，結(jié)合病人臨床資料[7]，制訂以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救干預(yù)方案。

1.3.2 以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救干預(yù)方案實(shí)施 ①培訓(xùn)：護(hù)士長(zhǎng)向干預(yù)小組組員發(fā)放干預(yù)方案，專家給組員講解干預(yù)方案注意事項(xiàng)、急性顱腦損傷搶救技能與注意事項(xiàng)，定期進(jìn)行小組方案模擬演練，護(hù)士長(zhǎng)提前給組員分配工作任務(wù)，各組員熟練掌握以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理操作，提前準(zhǔn)備急性顱腦損傷病人急救相關(guān)物品，保證急救順利進(jìn)行。②病情評(píng)估：組員接到急救信息立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，初步評(píng)估病人病況，時(shí)刻關(guān)注病人有無開放性創(chuàng)傷及嚴(yán)重程度、瞳孔變化、意識(shí)障礙等生理狀況及生命體征，若病人出現(xiàn)脊柱損傷、血胸、內(nèi)臟損傷等危急情況，立即進(jìn)行急救處理。③氣道及呼吸處理：首先保護(hù)病人頸椎，查看病人呼吸及語(yǔ)言情況，檢查病人呼吸道是否被分泌物、血塊、嘔吐物梗阻，必要時(shí)立即清理呼吸道內(nèi)塞物，注意將其頭偏向一側(cè)，出現(xiàn)深昏迷或舌后墜時(shí)提上頦、抬下頦并放置口咽通氣道或氣管插管來解除梗阻，出現(xiàn)創(chuàng)傷性血?dú)庑亓⒓唇o予胸腔閉式引流，出現(xiàn)創(chuàng)傷性連枷胸時(shí)控制其反常呼吸，出現(xiàn)呼吸衰竭立即給予球囊人工輔助通氣[9]。④循環(huán)及神經(jīng)功能障礙處理，觀察病人的指端末梢循環(huán)情況，給予腦組織氧分壓(Pbt O2)聯(lián)合顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)[10]，立即給予靜脈通道補(bǔ)血或輸注晶體紅細(xì)胞，必要時(shí)給予3%高滲鹽水聯(lián)合20%甘露醇治療，病人的意識(shí)狀態(tài)給予AVPU 系統(tǒng)評(píng)估法進(jìn)行評(píng)估，密切觀察其疼痛反應(yīng)、呼叫應(yīng)答、瞳孔變化等情況，判斷其神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度[11]。⑤全身評(píng)估及安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，對(duì)病人進(jìn)行全身傷口充分暴露，再次深入檢查是否有內(nèi)臟破裂或骨折等現(xiàn)象，立即給予加壓包扎止血，對(duì)耳郭局部進(jìn)行清潔處理，使用頭套固定頭顱。護(hù)士長(zhǎng)與院內(nèi)急診科聯(lián)系，告知病人病情及基本資料，急診科立即做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，告知其他相關(guān)科室做好手術(shù)配合準(zhǔn)備。護(hù)送車內(nèi)，專家嚴(yán)格控制病人的病情，護(hù)士密切觀察病人的生命體征、瞳孔及意識(shí)的變化情況，維護(hù)靜脈通路暢通，安全抵達(dá)醫(yī)院后，配合急診室進(jìn)行相關(guān)檢查，再次確診，依據(jù)病情將病人送至相關(guān)科室(專科、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)病房等)進(jìn)行處理。

1.4 研究指標(biāo) ①急救效率[12]：采用我院發(fā)放的急救效率調(diào)查量表，該量表包括院前反應(yīng)時(shí)間、接診時(shí)間、急診室搶救時(shí)間3個(gè)指標(biāo)，通過觀察兩組病人的指標(biāo)情況，比較兩組病人的急救效率。②急救效果[13]：采用我院發(fā)放的急救效果調(diào)查量表，該量表包括治愈、良好、殘疾、死亡4個(gè)指標(biāo)，通過觀察兩組病人的指標(biāo)情況比較兩組病人的急救效果。③預(yù)后情況[14]：采用我院發(fā)放的并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查量表，該量表包括腦疝、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、中樞性高熱、潰瘍5個(gè)指標(biāo)，通過統(tǒng)計(jì)兩組病人的并發(fā)癥總發(fā)生率，比較兩組病人的急救預(yù)后情況，總發(fā)生率=(腦疝例數(shù)+潰瘍例數(shù)+電解質(zhì)紊亂例數(shù)+中樞性高熱例數(shù)+肺部感染例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

單位：min

表2 兩組病人急救效果比較 單位：例(%)

表3 兩組病人并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步與交通工具的迅速發(fā)展，交通事故創(chuàng)傷引發(fā)急性顱腦損傷病人日益增多[15]。急性顱腦損傷是由暴力作用于頭部而誘發(fā)的嚴(yán)重顱腦損傷，其致殘率及病死率均較高，且死亡率與搶救時(shí)間呈線性關(guān)系[16]。有關(guān)研究顯示，急性顱腦創(chuàng)傷病人從疾病進(jìn)程上有3個(gè)死亡高峰時(shí)段，即為傷后數(shù)分鐘、傷后6～8 h，傷后數(shù)天或數(shù)周[17]。因此，急救急性顱腦損傷病人必須爭(zhēng)分奪秒，需要加強(qiáng)及時(shí)有效的院前搶救措施縮短送診時(shí)間及降低死亡率[18]。目前院前急救無系統(tǒng)的救治體系，只能起到簡(jiǎn)單急處理與分診的作用，需要結(jié)合有利的干預(yù)措施提高臨床醫(yī)護(hù)人員的院前急救水平，提高對(duì)急性顱腦損傷病人的搶救成功率[19]。初級(jí)創(chuàng)傷救治原則是通過完善的培訓(xùn)系統(tǒng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員初級(jí)創(chuàng)傷救治方法進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)培訓(xùn)的救治內(nèi)容對(duì)創(chuàng)傷病人進(jìn)行規(guī)范、快速、實(shí)用的急救過程[20]?；诔跫?jí)創(chuàng)傷救治原則的院前急救護(hù)理旨在從根本上改變?cè)呵凹本鹊谋锥?，達(dá)到全面提高創(chuàng)傷病人治療結(jié)局的目的[21]。有關(guān)研究顯示，初級(jí)創(chuàng)傷救治原則應(yīng)用于院前急救環(huán)節(jié)中,既可以確保檢查救治的縝密性與完整性，又可避免漏診現(xiàn)象，更加合理利用有效資源處理創(chuàng)傷病人，達(dá)到完美急救的目的[22]。

本研究將以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救干預(yù)應(yīng)用于急性顱腦損傷病人護(hù)理中，其結(jié)果顯示實(shí)施以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救干預(yù)后，研究組病人的急救反應(yīng)時(shí)間、接診時(shí)間、急診科搶救時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人的急救效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人的腦疝、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、中樞性高熱、潰瘍的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因?yàn)椋盒〗M創(chuàng)建中，通過挑選專家及全方位的專業(yè)人才，組員查閱相關(guān)資料庫(kù)，分析及回顧初級(jí)創(chuàng)傷原則、院前急救、急性顱腦損傷等相關(guān)文獻(xiàn)及專家共識(shí)，結(jié)合急性顱腦損傷治療及護(hù)理知識(shí)，制定高效、快捷的急救方案。培訓(xùn)中通過干預(yù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、干預(yù)方案模擬演練，提高護(hù)士搶救護(hù)理綜合水平及嫻熟程度，增進(jìn)醫(yī)護(hù)間搶救配合度，減少搶救過程中的流程紊亂，避免搶救措施不連貫拖延院外搶救時(shí)間。初級(jí)創(chuàng)傷原則的院前搶救實(shí)施中，通過準(zhǔn)確分析病人的病情，充分準(zhǔn)備針對(duì)性的搶救措施。呼吸及氣道處理中通過及時(shí)清理呼吸道血塊或分泌物，放置口咽通氣道、氣管插管、胸腔閉式引流、球囊人工輔助通氣等急救措施，及時(shí)解決呼吸反常與氣道梗阻問題。循環(huán)及神經(jīng)功能障礙處理中，通過觀察病人的指端末梢循環(huán)情況，給予腦組織氧分壓(Pbt O2)聯(lián)合顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)，補(bǔ)血或輸注晶體紅細(xì)胞，3%高滲鹽水聯(lián)合20%甘露醇治療，AVPU 系統(tǒng)評(píng)估等措施，可有效維持機(jī)體血容量及血壓平衡，減少供氧失衡，準(zhǔn)確快速判斷病人的神經(jīng)損傷程度，為病人院內(nèi)急救提前做準(zhǔn)備，避免診斷失誤或漏診。全身評(píng)估及安全轉(zhuǎn)運(yùn)中通過嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，控制病情發(fā)展，提前聯(lián)系院內(nèi)相關(guān)科室做好相關(guān)準(zhǔn)備，縮短院內(nèi)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，從而顯著減少急救室搶救時(shí)間，提高搶救效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，以初級(jí)創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救干預(yù)應(yīng)用于急性顱腦損傷病人護(hù)理中可顯著提升急救效率，改善急救效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。