潘靜，張治民，郭寶明，侯志斌，劉江

（1.西寧市第二人民醫(yī)院 高原消化病診療中心，青海 西寧 810003；2.西寧市第二人民醫(yī)院 病理科，青海 西寧 810003；3.湖州市中心醫(yī)院 消化科，浙江 湖州 313000）

0 引言

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球居于惡性腫瘤第 3 位，死亡率高居第2 位，是占全球發(fā)病和死亡首位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，我國(guó)結(jié)直腸癌總體呈上升趨勢(shì)，2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：結(jié)直腸癌已成為我國(guó)消化系統(tǒng)發(fā)病率第 2 位、患病率第 1 位的惡性腫瘤[2]。結(jié)直腸癌的早診早治可明顯提高患者的生存率和生活質(zhì)量。本中心研究 290 窄帶成像放大腸鏡下JNET分型對(duì)大腸腫瘤性病變的診斷應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年12月我中心用290窄帶成像放大腸鏡檢查的患者為研究對(duì)象。符合本研究標(biāo)準(zhǔn)者472例，其中男 324 例，女148例，年齡 26～86歲，平均58.10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道準(zhǔn)備差，嚴(yán)重影響觀察者；②炎癥性腸??；③家族性結(jié)腸息肉??；④長(zhǎng)期服用抗凝藥而無(wú)法停藥者。

1.2 方法

（1）器械與藥物。日本 Olympus CF-HQ290ZL/I 電子放大腸鏡，Olympus CV-290SL處理器，HM/101-A-18/1600 一次性活檢鉗。清潔腸道使用的藥物為復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽），深圳萬(wàn)和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827。

（2）檢查方法及觀察指標(biāo)。腸道準(zhǔn)備：普通患者于檢查前 1 天進(jìn)食流食，檢查當(dāng)日禁食，檢查當(dāng)日上午 8 時(shí)至 11 時(shí)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 2 袋，溶于2000mL 溫水中口服。服藥后囑咐患者來(lái)回行走，促進(jìn)腸排空。對(duì)于便秘患者檢查前 3 天進(jìn)食流食，檢查前兩日每日分別給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 1 袋，溶于1000mL 溫水中口服；檢查當(dāng)日服藥方法同前。腸鏡檢查由能熟練操作腸鏡、經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)熟悉窄帶放大內(nèi)鏡診斷的醫(yī)師完成。在白光模式下進(jìn)鏡至回盲部后緩慢退鏡（要求退鏡時(shí)間大于 6 分鐘），發(fā)現(xiàn)病變后首先用白光觀察病變的整體形態(tài)，再切換為 NBI 模式，并用 290腸鏡的 NBI 放大功能對(duì)病變表面的腺管開口、血管進(jìn)行詳細(xì)的觀察，用JNET 分型對(duì)病變進(jìn)行診斷，做出內(nèi)鏡診斷。綜合評(píng)估后，選擇活檢、高頻電凝術(shù)、EMR，判斷需要行 ESD 或外科手術(shù)的病變首先進(jìn)行活檢，并進(jìn)一步完善腹部CT、淋巴結(jié)彩超、凝血等檢查評(píng)估后再予以治療?；顧z或切除標(biāo)本均由我院病理科具有豐富病理診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。將內(nèi)鏡診斷與病理診斷進(jìn)行對(duì)照。

表1 JNET 分型表

（3）JNET 分型標(biāo)準(zhǔn)。JNET分型是由日本NBI方面專家為統(tǒng)一結(jié)直腸腫瘤的放大NBI內(nèi)鏡分型于2011年開始研究，2014年達(dá)成共識(shí)。該分型根據(jù)血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)提出4種類型，即1型、2A型、2B型和3型。其中1型為非腫瘤性病變，其余3型為腫瘤性病變，見(jiàn)表1。

＊可以識(shí)別的情況，與周圍正常粘膜同一管徑；＊＊凹陷型的病變微小血管呈點(diǎn)狀分別比較多，也有無(wú)法觀察到規(guī)整的網(wǎng)格樣、螺旋狀血管；＊＊＊也包括有黏膜下深層浸潤(rùn)癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析用 290NBI 放大腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，并用JNET 分型診斷的病變資料，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，用Kappa 一致性檢驗(yàn)對(duì)兩種方法的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算 290NBI 放大腸鏡聯(lián)合JENT 分型對(duì)結(jié)直腸腫瘤性病變?cè)\斷的特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)直腸疾病的情況。2018 年 1 月至 2019年 12 月我中心共完成結(jié)腸鏡檢查 3262 例，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸病變者 786例，檢出率為 24.10%，其中發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期結(jié)直腸癌 79 例，早期結(jié)直腸癌 13 例，發(fā)現(xiàn)有結(jié)直腸息肉者694 例。符合本研究標(biāo)準(zhǔn)者 472 例，其中男性 324 例，女性 148 例，年齡 26～86歲，平均58.10 歲，發(fā)現(xiàn)病變 557個(gè)，見(jiàn)表 2。

表2 結(jié)直腸病變的部位

2.2 90 NBI 放大腸鏡下JNET 分型診斷結(jié)果與病理結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3 557 個(gè)結(jié)直腸病變的 290 NBI 放大腸鏡下 JNET 分型診斷結(jié)果

注：LGIN：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；HGIN/SM-s：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/黏膜下淺浸潤(rùn)癌；SM-d：黏膜下深浸潤(rùn)癌290 NBI 放大腸鏡下JNET 分型診斷結(jié)直腸腫瘤性病變的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為：97.08%（399/411），97.95%（143/146），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 99.25%（399/402），陰性預(yù)測(cè)值 92.26%（143/155），準(zhǔn)確度 97.31%（542/557）。 JNET1 型、2A 型、2B 型典型病例圖片

圖1 結(jié)腸增生型息肉（JNET1 型）

圖2 結(jié)腸管狀腺瘤（JNET2A 型）

圖3 管狀腺瘤（JNET2A 型）

圖4 （直腸）黃框內(nèi)（JNET2B 型）

2.3 結(jié)直腸息肉按照大小可分為 3 組：直徑≤5mm 的微小息肉組，直徑在 6～9mm 的小息肉組，直徑≥10mm 大息肉組。將發(fā)現(xiàn)的 509 例病變（557 個(gè)病變減去 48 個(gè)進(jìn)展期癌）按照上述分為 3 組，將 290 NBI 放大腸鏡結(jié)合JNET 分型對(duì)結(jié)直腸腺瘤的診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，見(jiàn)表 4。290 NBI 放大腸鏡結(jié)合JNET 分型對(duì)結(jié)直腸腺瘤診斷的準(zhǔn)確度在微小息肉、小息肉、大息肉組分別為85%、98.84%、100%。

表4 3 組中內(nèi)鏡診斷腺瘤與病理診斷腺瘤的結(jié)果

2.4 290 NBI 放大腸鏡下JNET 分型診斷結(jié)直腸腫瘤與病理診斷的一致性評(píng)價(jià)以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將 290 NBI 放大腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，并用JNET 分型診斷的腫瘤性病變與非腫瘤性病變資料，與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，計(jì)算 Kappa 一致性系數(shù)為 0.932，提示存在較強(qiáng)的一致性。

3 討論

目前，我國(guó)結(jié)直腸癌 5 年生存率遠(yuǎn)低于美國(guó)和日韓，85%以上的結(jié)直腸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于晚期；相反，早期結(jié)直腸癌治療后 5 年生存率可超過(guò) 95%，甚至可以完全治愈[3]。對(duì)于大腸息肉，根據(jù)組織學(xué)將息肉分為腫瘤性和非腫瘤性息肉，增生性息肉、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤屬于非腫瘤性息肉；腫瘤性息肉包括：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤。管狀腺瘤的癌變率＜5%，管狀絨毛狀腺瘤癌變率為 23%，而絨毛狀腺瘤的癌變率高達(dá) 30%～70%，95%的腸癌源于腫瘤性息肉[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)電子染色（NBI）內(nèi)鏡對(duì)病變?cè)\斷的敏感性、特異性方面均較高，并可初步預(yù)測(cè)病變的病理類型，避免過(guò)多活檢損傷和對(duì)內(nèi)鏡治療的影響[5]。但利用 NBI 聯(lián)合放大腸鏡診斷大腸腫瘤性病變的研究較少。

在診斷性試驗(yàn)的臨床研究中，常用到敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。敏感度：又稱真陽(yáng)性率，等于真陽(yáng)性的人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比，即按本研究篩查方法篩查被診斷為腫瘤性病變的個(gè)數(shù)與病理診斷腫瘤性病變個(gè)數(shù)的比值。特異度：又稱真陰性率，等于真陰性的人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）的百分比，即按本研究篩查方法被診斷為非腫瘤性病變的個(gè)數(shù)與病理診斷非腫瘤性病變個(gè)數(shù)的比值。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：指按本研究篩查方法篩檢出的腫瘤性病變的個(gè)數(shù)中，真正病理診斷為腫瘤性病變個(gè)數(shù)所占的比例。陰性預(yù)測(cè)值：指按本研究篩查方法篩檢出的非腫瘤性病變的個(gè)數(shù)中，真正病理診斷為非腫瘤性病變個(gè)數(shù)所占的比例。準(zhǔn)確度：以病理為金標(biāo)準(zhǔn)診斷準(zhǔn)確的個(gè)數(shù)所占的比例。本研究發(fā)現(xiàn) 290 NBI 放大腸鏡聯(lián)合JNET 分型，對(duì)于大腸病變?cè)\斷的敏感度為 97.08%、特異度為 97.95%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 99.26%、陰性預(yù)測(cè)值為 92.26%、準(zhǔn)確度達(dá)97.31%，有較高的診斷價(jià)值，其對(duì)微小息肉的診斷準(zhǔn)確度亦能到達(dá) 85%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸腫瘤性病變發(fā)生的部位以遠(yuǎn)端結(jié)腸為主，與多個(gè)研究報(bào)道結(jié)果相同。

Adler[6]他們團(tuán)隊(duì)及其他中心所做的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查ADR 的影響因素有：患者年齡及性別、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、退鏡時(shí)間、盲腸到達(dá)情況、腺瘤的特征、操作者使用的結(jié)腸型號(hào)及參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育會(huì)議的次數(shù)等。腺瘤的檢出率（ADR）被認(rèn)為是與結(jié)腸鏡質(zhì)量最相關(guān)、最重要的指標(biāo)：ADR 每增加 1%，結(jié)直腸間期癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則降低 3%，致命性間期癌風(fēng)險(xiǎn)降低 5%。近期研究顯示，中國(guó)人群的ADR 約為 14%-15%，建議我國(guó)適齡一般人群的 ADR 目標(biāo)值為 15%，其中男性應(yīng)≥20%，女性應(yīng)≥10%。本研究中 290 NBI 放大腸鏡對(duì)受檢者整體的腺瘤的檢出率為 24.10%。

總體來(lái)說(shuō)，290 NBI 放大腸鏡對(duì)大腸腫瘤性病變（尤其是結(jié)直腸腺瘤）的檢出率高，高于王艷麗、趙子夜等的報(bào)道。290 NBI 放大腸鏡聯(lián)合JNET 分型對(duì)大腸腫瘤性病變?cè)\斷的敏感性、特異性高，值得在臨床中推廣。同時(shí)一個(gè)內(nèi)鏡中心要提高大腸腫瘤性病變的檢出率，需重視患者的宣教（提高患者的依從性）、腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量、退鏡的時(shí)間、內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)等。