吳學(xué)

（重慶市云陽縣龍角鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，重慶 404503）

0 引言

在胎兒發(fā)育過程中，因淋巴液滲透過胸膜致使患者胸腔內(nèi)液體積聚引發(fā)的一種疾病被稱之為胎兒原發(fā)性胸腔積液（PFHT），該病可發(fā)生于雙側(cè)，也可發(fā)生于單側(cè)，以右側(cè)多見，該病具有較大的臨床轉(zhuǎn)歸差異，胎兒會(huì)自行吸收，也會(huì)進(jìn)展為水腫、病情嚴(yán)重的會(huì)致其死亡[1]。因此對(duì)于患者而言正確的產(chǎn)前診斷、及時(shí)的宮內(nèi)干預(yù)極為重要?，F(xiàn)從我院中隨機(jī)抽取了150例相關(guān)疾病患者對(duì)其進(jìn)行宮內(nèi)治療，并觀察效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。參與本次研究的150例研究對(duì)象均為至我院進(jìn)行治療的重度原發(fā)性胸腔積液胎兒，該部分患者的入院診治時(shí)間段均為2019年1月至2021年1月，該部分研究對(duì)象中含有男104例，女46例，診斷孕周23～37周，平均（30.79±2.42）周。

1.2 方法。根據(jù)PFHT的診治流程與我院的醫(yī)療情況，對(duì)重度PFHT胎兒的診療流程進(jìn)行制定：①在產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液后，對(duì)患者進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)的超聲檢查及胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)患者的其他畸形情況進(jìn)行排除，并進(jìn)行產(chǎn)前診斷。②若患者癥狀僅為單純的胸腔積液，其積液量不大，且胎兒不伴有水腫、無縱隔移位情況，則可對(duì)其采取保守治療的方式，期待積液自然消退。③若胎兒的胸腔積液深度高于4 cm，且產(chǎn)婦孕周在24周以下，則對(duì)其進(jìn)行胎兒胸腔-羊膜腔分流術(shù)（TAS）。④若胎兒的胸腔積液深度高于4 cm，且產(chǎn)婦孕周在24～32周之內(nèi)，則對(duì)其進(jìn)行TAS或胎兒胸腔穿刺術(shù)（TC）。⑤若胎兒的胸腔積液深度高于6 cm，且產(chǎn)婦孕周在32～36周之內(nèi)，則對(duì)其進(jìn)行TAS。⑥若胎兒的胸腔積液深度高于6 cm，且產(chǎn)婦孕周大于36周，則對(duì)其進(jìn)行TAS或TC或計(jì)劃性早產(chǎn)，并根據(jù)胎兒的具體情況進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)、氣管插管術(shù)等干預(yù)。⑦在產(chǎn)婦分娩前為促進(jìn)胎兒肺成熟，每12 h進(jìn)行1次5 mg的地塞米松，注射4次即可。⑧所有重度PFHT胎兒在分娩時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并聯(lián)合新生兒科、小兒外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)咨詢并制定圍產(chǎn)期的處理方案。

2 結(jié)果

2.1 患者產(chǎn)前診斷及宮內(nèi)治療情況。150例患者的詳細(xì)的產(chǎn)前診斷及宮內(nèi)治療情況如表1所示。

表1 患者產(chǎn)前診斷及宮內(nèi)治療情況

2.2 患者出生后的治療與轉(zhuǎn)歸。除胎死宮內(nèi)的12例患者與家屬?zèng)Q定引產(chǎn)的12例患者外，其余126例患者均存活下來，存活的126例患者中有88例男性、38例女性，所有患兒在喂養(yǎng)時(shí)使用中鏈三酰甘油（MCT）奶粉，喂養(yǎng)耐受，對(duì)所有患兒均進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示未見胸腔積液，均順利出院?；颊叱錾蟮闹委熍c轉(zhuǎn)歸具體情況如表2所示。

表2 患者出生后的治療與轉(zhuǎn)歸具體情況

3 討論

胎兒胸腔積液比較少見，該病男性胎兒的患病率相較于女性胎兒的患病率略高一些，臨床上可將胎兒胸腔積液分為原發(fā)性胸腔積液（PFHT）、繼發(fā)性胸腔積液（SFHT），免疫性或非免疫性胎兒水腫性疾病是SFHT胎兒的病因。近年來，隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的進(jìn)步，在孕早期便可發(fā)現(xiàn)該疾病，但患兒的預(yù)后較差[2]。PFHT能夠?qū)τ诨颊叩姆谓M織造成壓迫，進(jìn)而使得患者肺部發(fā)育不良，當(dāng)其因壓力原因使得縱隔移位后，則會(huì)增加羊水[3]。國外有專家在研究后指出，重度PFHT能夠?qū)е绿悍尾堪l(fā)育不良，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)死亡，或出生后因窒息而死亡，其死亡率可達(dá)50.00%。國內(nèi)也有學(xué)者在研究發(fā)現(xiàn)PFHT患者預(yù)后不良因素有雙側(cè)胸腔積液、積液退而復(fù)現(xiàn)、孕早期出現(xiàn)積液、積液持續(xù)進(jìn)展、重度胸腔積液、胎兒水腫及皮膚水腫伴腹水等，其中提示預(yù)后不良最為重要的指標(biāo)是胎兒水腫，基于此將宮內(nèi)治療應(yīng)用于重度PFHT患者的臨床治療中可顯著提高患者生存率這一看法提了出來[4]。臨床上宮內(nèi)治療雖然對(duì)重度PFHT胎兒的預(yù)后有較好的改善效果，但也會(huì)增加其胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生幾率。有研究在進(jìn)行過相關(guān)研究之后提出宮內(nèi)治療的指征為腔積液明顯進(jìn)展后積液量在胸腔容積的一半以上，同時(shí)伴有縱隔移位。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為胸腔內(nèi)壓力增加的超聲指征是橫膈變平和縱隔移位，并且該指征可以直接作為相關(guān)疾病患者進(jìn)行宮內(nèi)治療的指征[5]?，F(xiàn)在國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者認(rèn)為若要對(duì)胸腔積液胎兒進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)會(huì)有較大的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于胎兒、孕婦均有風(fēng)險(xiǎn)，如：堵管、導(dǎo)管移位、母親及胎兒創(chuàng)傷性腹膜穿孔、胎兒肢體攣縮等，由于大部分家屬擔(dān)心患者出生后的生命質(zhì)量及預(yù)后，多數(shù)會(huì)直接選擇放棄。

現(xiàn)階段對(duì)重度PFHT患者進(jìn)行治療時(shí)常用的方式是超聲引導(dǎo)下的TC、TAS。其中TC能夠明確對(duì)患者的胸腔積液的性質(zhì)進(jìn)行判斷，對(duì)于降低液體對(duì)患者肺組織的壓迫性也有較好的效果，從而起到預(yù)防患者肺部發(fā)育不良的效果。但是該治療方式也存在一定的缺點(diǎn)，國外有相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者在研究中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行過初次的抽液術(shù)之后，容易反復(fù)發(fā)作，通常會(huì)在術(shù)后24～48 h內(nèi)進(jìn)行反復(fù)抽液，但這樣操作致使出現(xiàn)低蛋白血癥，使得胎兒水腫的癥狀進(jìn)一步加重，最終使胎兒在宮內(nèi)死亡。TAS則是對(duì)胸腔液體進(jìn)行持續(xù)排空，進(jìn)而使縱隔壓力得到一定的緩解，促進(jìn)患者的肺部擴(kuò)張。但是TAS也存在一定的缺點(diǎn)，若治療過程中發(fā)生堵管或移位，那么置管胎兒需要進(jìn)行再次置管、母親及胎兒發(fā)生創(chuàng)傷性腹膜穿孔、胎兒位置不佳、皮膚嚴(yán)重的水腫情況等均會(huì)是的置管的難度大大增加。Petersen等人在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行TC治療后，其短期內(nèi)的復(fù)發(fā)率為76%，而TAS治療患者在1～3周內(nèi)的胸腔積液復(fù)發(fā)率僅為12%。兩種治療方式下，多推薦使用TAS，但具體還需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行治療方案的制定[6]。對(duì)患者進(jìn)行宮內(nèi)治療雖然能夠一定程度上改善患者的預(yù)后，但也會(huì)增加胎膜早破、胎兒早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，根據(jù)我院的醫(yī)療情況及患者的具體病情，對(duì)患者分類進(jìn)行了不同的宮內(nèi)干預(yù)措施，大量胸腔積液的重度PFHT患者以及積液進(jìn)展型孕中期患者，在治療上首選的宮內(nèi)干預(yù)措施為胎兒TAS，而當(dāng)患者的宮內(nèi)位置不佳時(shí)，為了降低對(duì)胎兒肺組織的壓迫，可以考慮使用TC進(jìn)行治療，而大量胸腔積液孕晚期患者在進(jìn)行治療時(shí)，可考慮使用TAS或TC或計(jì)劃性早產(chǎn)，并進(jìn)行產(chǎn)時(shí)干預(yù)。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)150例重度原發(fā)性胸腔積液胎兒進(jìn)行宮內(nèi)治療后，除有12例胎死宮內(nèi)，12例因效果不良家屬放棄妊娠，剩余126例患者均存活下來，總存活率為84.00%（126/150）。

綜上所述，對(duì)重度原發(fā)性胸腔積液胎兒應(yīng)進(jìn)行急躁診斷，并根據(jù)患者的具體情況選擇最為合適的治療方案，對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)使用宮內(nèi)治療方式，能夠預(yù)防胎死宮內(nèi)及肺組織發(fā)育不良情況的發(fā)生，臨床值得推廣應(yīng)用。