李莉

（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，重慶 404000）

0 引言

半月板損傷有兩大原因，一是外傷，另一種是退行性改變。目前對半月板損傷的治療措施有限，退行性半月板損傷幾乎無法恢復(fù)，治療以手術(shù)切除或姑息治療為主[1]。半月板一旦損傷，我們首先能做的就是制動，給半月板一個盡可能愈合的機會，但是長期的制動時很多患者不能接受的，而且容易形成關(guān)節(jié)功能的障礙，臨床上多數(shù)年輕患者由于不能堅持膝關(guān)節(jié)半月板的保護過早或過度的活動，對半月板損傷的修復(fù)和膝關(guān)節(jié)功能的改善造成了相當?shù)睦щy。有沒有一種辦法能夠讓患者既能早期活動，同時又達到對半月板有效保護呢？我們選擇膝骨關(guān)節(jié)炎支具（OAAdju ster?），其功能為卸載負荷、再平衡應(yīng)力載荷，具有促進半月板的自我修復(fù)的作用。本科室采用oa Adjuster?膝關(guān)節(jié)矯正支具和石膏固定治療外傷性膝關(guān)節(jié)半月板損傷，現(xiàn)對比其臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2013年1月至2014年6月期間42例半月板損傷患者，根據(jù)治療方法的不同分為A組（n=19）與B組（n=23）。A組中，男14例，女5例，年齡25～48歲，平均（38.0±10.4）歲，隨訪時間為治療后14～16個月，平均（14.61±1.25）月；B組中，男10例，女13例，年齡29～45歲，平均（39.1±5.4）歲，隨訪時間為治療后14～15.5個月，平均（14.32±1.12）月；納入標準：①有明確外傷病史，②MRI及查體明確存 在單膝關(guān)節(jié)半月板損傷；③年齡：20～49歲，性別不限。排除標準：①雙膝同時存在半月板損傷；②膝關(guān)節(jié)韌帶及骨性結(jié)構(gòu)存在損傷需行手術(shù)治 療；③精神性疾病、有更年期癥狀；④同時參加其他研究者或剛結(jié)束其他臨床試驗研究者。共42例患者納入分析，所有患者均明確診斷為外傷后單膝半月板損傷。

1.2 治療方案。入選患者按照隊列研究方法依次分為0A Adjuster?膝關(guān)節(jié)矯正支具（A組）和長腿石膏托固定（B組）。OAAdjuster?膝關(guān)節(jié)矯正支具由本市國營假肢中心 提供，根據(jù)患者下肢長度及粗壯程度分別選擇大、中、小3個型號佩戴；石膏托固定選用樹脂石膏材料，截取合適長度石膏后浸濕予以屈膝15度石膏托固定。

1.3 療效評估。①疼痛視覺模擬評分VAS（Visual Analogue Scale）。②LYSH0LM[2]評分：觀察治療前及隨訪間期VAS、LYSHOLM評分變化，評價各時間段有無差異。

1.4 影像學(xué)評估。①膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度分級：Stolle4級[3]分法：0級為正常的半月板，表現(xiàn)為均勻的低信號，且形態(tài)規(guī)整；I級為不累及半月板關(guān)節(jié)面的橢圓形或球狀的信號增高影；II級為水平的、線性的半月板內(nèi)信號增高影，可延伸至半月板的 關(guān)節(jié)囊緣，但未達到半月板的關(guān)節(jié)面緣；III級為半月板內(nèi)的異常高信號累及關(guān)節(jié)面。②膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶損傷情況，分為水腫、撕裂、斷裂3個級別。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分及LYSHOLM評分對比。治療前，兩組VAS評分無明顯差異（P＞0.05）；治療后1個月、3個月，A組VAS評分均明顯低于B組（P＜0.01），治療后6個月、12個月，A組VAS評分低于B組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。治療前，兩組LYSHOLM評分無明顯差異（P＞0.05），治療后1個月、3個月，A組LYSHOLM評分均高于B組（P＜0.05），治療后6月，A組LYSHOLM評分高于B組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 治療前后不同時間點VAS評分對比

表2 治療前后不同時間點LYSHOLM評分對比

2.2 半月板MRI分級。共獲42例損傷半月板MRI圖像，其中I級共5例，II級 共31例，III級共6例；組內(nèi)于治療1個月、3個月、6個月對比均未見半月板MRI顯像分級呈進行性增加表現(xiàn)；合并股骨及脛骨骨挫傷共6例，均系III級半月板損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶水腫共15例，部分撕裂2例，外側(cè)副韌帶水腫4例，部分撕裂1例，未見前后交叉韌帶撕裂、斷裂。

3 討論

3.1 外傷性半月板損傷的病理及愈合基礎(chǔ)。在膝關(guān)節(jié)外傷性損傷中，半月板損傷十分常見，半月板的血供是其撕裂后愈合的決定因素。內(nèi)側(cè)半月板外周的10%-30%以及外側(cè)半月板外周的10%～25%能從毛細血管叢中獲得直接血供，每個半月板其余的內(nèi)側(cè)部分（65%～75%）通過滑液的擴散獲得營養(yǎng)，因此所謂“紅區(qū)”及半月板周邊的愈合能力最強。

往往存在膝關(guān)節(jié)過屈過旋，加大了半月板的剪切力及軸向應(yīng)力，超微結(jié)構(gòu)分析表明半月板具有三個膠原纖維層，這種特定的排列可以將壓縮負荷轉(zhuǎn)化為 環(huán)形應(yīng)力，分別應(yīng)對股骨課的滑動、軸向環(huán)形壓應(yīng)力及剪切力，但也易造成半月板外周的損傷[4]。蛋白多糖和糖蛋白組成[5]。目前針對半月板“紅區(qū)"損傷的手術(shù)治療多采用半月板縫合術(shù)，簡單的縫合處理僅恢復(fù)了結(jié)構(gòu)上的完整性，無法帶來良好的ECM修復(fù)環(huán)境，因此急性損傷后的半月板需在合適的力學(xué)穩(wěn)態(tài)環(huán)境下方能實現(xiàn)良好的生物學(xué)愈合。

3.2 應(yīng)力載荷的卸載及再平衡對半月板修復(fù)的作用。半月板膠原蛋白及軟骨細胞的再生需具備一定額度的壓應(yīng)力負荷刺激研究表明在關(guān)節(jié)軟骨細胞，流體力學(xué)作用能夠改變I、II型膠原基因正向調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子Sox9的表達，并伴有一致性I、II型膠原的變化。另一項研究表明，一定的動態(tài)軸向壓應(yīng)力作用能使糖胺多糖、I、II型膠原mRNA表達升高、蛋白含量增加，這也為半月板在穩(wěn)定的力學(xué)應(yīng)力負荷下再生提供了理論基礎(chǔ)[6]。在我們本研究中發(fā)現(xiàn)支具組在治療后1個月、3個月、6個月、12個月其VAS、LYSHOLM評分在同時期評分方面均優(yōu)于石膏固定組。另外我們發(fā)現(xiàn)在末次隨訪時（治療后6月）兩組MRI均未見半月板損傷級別增加，其中肯定了B組早期持續(xù)石膏托固定及絕對禁止下地負重行走對減緩半月板損傷加重方面的作用。

綜上所述，我們認為OA Adjuster?膝關(guān)節(jié)矯正支具能顯著提高膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可一定程度上避免外傷性半月板損傷的加重，是半月板損傷后值得推 崇的一種輔助治療方案。