陳思源，鄭袁如，彭 瓊

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230001）

下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding）的傳統(tǒng)定義是屈氏韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血，但近年來研究發(fā)現(xiàn)小腸出血的臨床特點(diǎn)、診療方法和轉(zhuǎn)歸均不同于結(jié)、直腸出血，因此目前主張下消化道出血為回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血[1]。下消化道出血年發(fā)病率為0.03%，約占所有主要胃腸道出血發(fā)生率的20%～40%[2]。急性下消化道出血（acute lower gastrointestinal bleeding，ALGIB）是出血時(shí)間在3 d 內(nèi)的下消化道出血[3，4]，其死亡率在5%～15%[5，6]，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)急性出血患者可發(fā)生再出血，需要輸血，接受內(nèi)鏡、介入或外科干預(yù)等情況。近年來，國外開發(fā)了評(píng)估下消化道出血嚴(yán)重程度和不良結(jié)局的評(píng)分模型，應(yīng)用廣泛的包括Strate、Oakland、和NOBLADS 評(píng)分，這些評(píng)分利用患者病史資料及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，通過積分評(píng)估出血的危險(xiǎn)程度，可以幫助臨床醫(yī)師快速識(shí)別嚴(yán)重的急性下消化道出血，進(jìn)而盡早干預(yù)，實(shí)行分級(jí)診治[7-10]，但是不同于上消化道出血的預(yù)后評(píng)分模型，如Glasgow-Blatchford score 已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[11]，下消化道出血的預(yù)后評(píng)分模型仍缺乏廣泛驗(yàn)證?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)比較Strate、Oakland、和NOBLADS 評(píng)分在急性下消化道出血患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年5 月合肥市第一人民醫(yī)院及合肥市濱湖醫(yī)院收治的213 例急性下消化道出血患者，其中男107 例，女106 例，年齡19～97 歲，平均年齡（63.52±16.66）歲。嚴(yán)重的下消化道出血50 例，再出血34 例，輸血43 例，死亡7例，需要內(nèi)鏡、介入或外科干預(yù)者25 例。本研究通過醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②主訴為便血3 d 內(nèi)，臨床表現(xiàn)為暗紅色血便、鮮紅色血便、膿血便；③經(jīng)結(jié)腸鏡、造影等確診為下消化道出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前10 d 接受腹部外科手術(shù)者；②消化道出血為繼發(fā)性入院癥狀；③最終診斷為上消化道出血者，或者腸鏡未發(fā)現(xiàn)病灶，胃鏡明確排除上消化道出血；④資料不完整者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重下消化道出血的定義標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下的1 條即可）：①入院后24 h 內(nèi)輸血（紅細(xì)胞2 U）或紅細(xì)胞壓積減少≥20%；②出血穩(wěn)定24 h 后再出血（紅細(xì)胞壓積減少≥20%、再次額外輸血)；③出院后1 周內(nèi)再次因便血入院。再出血的定義標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下的1 條即可）：①出血停止24 h 后額外輸血；②出血停止24 h 后紅細(xì)胞壓積減少20%以上（在最初評(píng)估紅細(xì)胞壓積的基礎(chǔ)上)[12]。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 記錄患者人口學(xué)信息、生命體征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往病史、內(nèi)鏡檢查情況、住院期間再出血、輸血、內(nèi)鏡、介入及手術(shù)干預(yù)和死亡情況等，根據(jù)上述資料計(jì)算患者Strate、NOBLADS 和Oakland 評(píng)分，根據(jù)是否為嚴(yán)重的下消化道出血、是否再出血、接受輸血、死亡和是否接受內(nèi)鏡、介入或外科干預(yù)進(jìn)行分組，比較不同分組患者Strate、NOBLADS 和Oakland 評(píng)分，采用受試者工作曲線（ROC）分析Strate、NOBLADS 和Oakland 評(píng)分預(yù)測(cè)是否為嚴(yán)重的下消化道出血、再出血、輸血、死亡和接受內(nèi)鏡、介入或外科干預(yù)的價(jià)值，記錄曲線下面積（AUC）。所有測(cè)量均由經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)及質(zhì)量考核的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)完成。

1.4.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Strate 評(píng)分：心率≥100 次/min、收縮壓≤115 mmHg、有暈厥病史、腹肌緊、最初4 h 內(nèi)出血，阿司匹林使用、Charlson 評(píng)分≥2 分[13]為Strate 評(píng)分變量，每項(xiàng)1 分。NOBLADS 評(píng)分：收縮壓≤100 mmHg，有非甾體類抗炎藥使用、無腹瀉、腹肌緊、有抗血小板類藥物（非阿司匹林）使用、白蛋白計(jì)數(shù)＜30 g/L、有暈厥病史、Charlson 評(píng)分≥2 分為NOBLADS 評(píng)分變量，每項(xiàng)1 分。Oakland 評(píng)分：年齡：＜40 歲：0 分，40～69 歲：1 分，70 歲及以上：2 分；性別：女性：0 分，男性：1 分；既往因下消化道出血住院病史（1 分）；直腸指檢陽性發(fā)現(xiàn)（1 分）；心率：＜70 次/min ：0 分；70～89 次/min ：1 分；90～109 次/min：2 分；110 次/min 及以上：3 分；收縮壓：50～89 mmHg：5 分；90～119 mmHg：4 分；120～129 mmHg：3 分；130～159 mmHg：2 分；160 mmHg 及以上：0 分；血紅蛋白：36～69 g/L：22分；70～89 g/L：17 分；90～109 g/L：13 分；110～129 g/L：8 分；130～159 g/L：4 分；160 g/L 及以上：0 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表現(xiàn)，單樣本及兩獨(dú)立樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；使用ROC 曲線比較各評(píng)分模型的預(yù)測(cè)能力，以AUC＞0.75 為預(yù)測(cè)價(jià)值較好，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征患者Strate、NOBLADS 和Oakland評(píng)分比較 213 例患者Strate 評(píng)分為（1.54±1.34）分，Oakland 評(píng)分為（17.00±7.00）分，NOBLADS 評(píng)分為（1.26±1.20）分。嚴(yán)重的下消化道出血、死亡、輸血、再出血患者的Strate、NOBLADS 評(píng)分均高于非嚴(yán)重的下消化道出血、非死亡、非輸血、非再出血的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在是否接受干預(yù)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；嚴(yán)重的下消化道出血、輸血、再出血、接受干預(yù)患者的Oakland 評(píng)分均高于非嚴(yán)重的下消化道出血、非輸血、非再出血及未接收干預(yù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在是否死亡方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Strate、Oakland、和NOBLADS 評(píng)分預(yù)測(cè)ALGIB患者臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值 ROC 曲線顯示，Strate、NOBLADS 和Oakland 評(píng)分預(yù)測(cè)是否為嚴(yán)重出血的AUC 分別為0.852、0.787、0.883；預(yù)測(cè)再出血的AUC分別為0.701、0.702、0.724；預(yù)測(cè)輸血的AUC 分別為0.802、0.822、0.903；預(yù)測(cè)死亡的AUC 分別為0.822、0.854、0.762，見表2～表4。

3 討論

急性下消化道出血好發(fā)于老年人，與20 歲相比，80 歲的發(fā)病率增加約200 倍，這與老年人發(fā)生結(jié)直腸腫瘤、動(dòng)脈硬化、結(jié)腸憩室等基礎(chǔ)疾病較多，并且服用抗血小板或抗凝藥物，從而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[14]，本研究納入的213 例ALGIB 患者平均年齡為（63.52±16.66）歲，這與該病流行病學(xué)一致，但在男女發(fā)病率方面并無差異[15]。

表1 不同臨床特征患者Strate、Oakland、和NOBLADS 評(píng)分比較（，分）

表1 不同臨床特征患者Strate、Oakland、和NOBLADS 評(píng)分比較（，分）

表2 Strate 評(píng)分預(yù)測(cè)ALGIB 患者臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值

表3 NOBLADS 評(píng)分預(yù)測(cè)ALGIB 患者臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值

表4 Oakland 評(píng)分預(yù)測(cè)ALGIB 患者臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，Strate 和NOBLADS 評(píng)分對(duì)出血嚴(yán)重程度、輸血和死亡有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，Oakland 評(píng)分對(duì)出血嚴(yán)重程度、輸血有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。相比其它兩個(gè)評(píng)分，Oakland 評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的價(jià)值差可能與量表中沒有納入Chalrson 共病指數(shù)有關(guān)，因?yàn)橄莱鲅劳龌颊咄驗(yàn)楹喜⒖刂撇患训幕A(chǔ)疾病，因出血本身引起死亡的反而較少。在預(yù)測(cè)是否接受干預(yù)及再出血方面，3 個(gè)評(píng)分均表現(xiàn)較差，這可能與本研究納入的急性下消化道出血的病因構(gòu)成有關(guān)，本研究統(tǒng)計(jì)的下消化道出血病因構(gòu)成依次為缺血性腸炎、痔瘡、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸炎癥、結(jié)直腸息肉，而西方人群下消化道出血的常見原因依次為結(jié)腸憩室、痔瘡、結(jié)直腸癌、息肉、缺血性腸炎、結(jié)直腸炎、血管畸形等[15]，缺血性腸炎預(yù)后一般較好，通常無需內(nèi)鏡介入及外科干預(yù)，而結(jié)腸憩室大出血更多時(shí)候需鏡下干預(yù)。值得注意的是，Tapaskar N 等[12]的研究與本研究結(jié)論基本一致，認(rèn)為Oakland、Strate評(píng)分可以用于預(yù)測(cè)出血嚴(yán)重程度、輸血需求等，預(yù)測(cè)價(jià)值較好，然而Xavier SA 等[16]的回顧性研究認(rèn)為Strate 評(píng)分預(yù)測(cè)嚴(yán)重出血的價(jià)值一般，可能與該研究系回顧性研究，樣本量小，研究對(duì)象平均年齡大及出血患者多為重癥監(jiān)護(hù)有關(guān)。

Strate 及NOBLADS 評(píng)分系統(tǒng)尚存在不完善之處，評(píng)分中的采集病史資料項(xiàng)較多，如面對(duì)病史資料采集困難的老年人，可能因采集信息過少而對(duì)患者病情評(píng)估不足，而Oakland 評(píng)分的客觀指標(biāo)較多，在操作上更為便捷可靠，因此2019 英國胃腸病協(xié)會(huì)下消化道出血臨床指南中也推薦Oakland 評(píng)分用于評(píng)估急性下消化道出血嚴(yán)重程度，評(píng)分＜8 分的患者可接受門診隨觀，評(píng)分≥8 分的患者需入院接受進(jìn)一步診治[17]，本研究中患者均為住院患者，僅有1 例患者評(píng)分為6 分，其余患者Oakland 評(píng)分均≥8 分，這也在一定程度上支持了上述觀點(diǎn)。本研究不足：本研究屬于回顧性分析，樣本量相對(duì)少且非多中心，后續(xù)需進(jìn)行更大樣本量及多中心的前瞻性研究為急性下消化道出血的診治提供更多的證據(jù)。

綜上所述，Strate、NOBLADS 和Oakland 三種評(píng)分均可用于預(yù)測(cè)ALGIB 患者的預(yù)后，亦可指導(dǎo)ALGIB 患者診療策略的制訂。