盧義函，王應(yīng)海，張紅平

(1.昆明市第二人民醫(yī)院腫瘤科，云南 昆明 650051； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科，云南 昆明 650100)

0 引 言

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均居全球第四位[1].近年來(lái)，我國(guó)宮頸癌的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì).宮頸癌是目前世界上唯一已知病因的腫瘤性疾病，且可以通過(guò)定期篩查實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療.宮頸癌治療方法包括手術(shù)、放療、化療等，無(wú)論接受何種治療，均可能在一定程度上導(dǎo)致卵巢功能減退甚至衰竭，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征，降低患者的生活質(zhì)量.絕經(jīng)激素治療(Menopausal Hormone Therapy，MHT)是目前治療圍絕經(jīng)期綜合征最有效的方式，能有效緩解潮熱、失眠、情緒異常、骨質(zhì)疏松、性功能障礙等更年期癥狀[2-3].王俊麗[4]研究顯示激素組與對(duì)照組常規(guī)保健治療相比，治療更年期癥狀的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組.由此可見(jiàn)，MHT應(yīng)用于出現(xiàn)更年期綜合征的患者可改善更年期癥狀，對(duì)于體內(nèi)的激素水平有顯著的調(diào)控作用，對(duì)患者的生活質(zhì)量有良好的提高，療效肯定，值得被推廣.Lacey等[5]研究表明雌激素與宮頸鱗癌之間無(wú)明顯的發(fā)生關(guān)系，宮頸鱗癌患者可安全使用雌激素.于月成等[6]研究結(jié)果顯示，宮頸鱗癌患者綜合治療后,單純使用雌激素能明顯減輕患者因卵巢功能喪失所引起的更年期癥狀, 提高患者的生活質(zhì)量.大量研究表明，MHT應(yīng)用于宮頸癌治療后的患者對(duì)于更年期癥狀的緩解效果是肯定的，明顯提高患者的生活質(zhì)量.但這類(lèi)研究在探討MHT的療效時(shí)忽略了MHT的安全性問(wèn)題.本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)宮頸鱗癌術(shù)后患者的血清激素水平(FSH、LH、E2)、更年期癥狀評(píng)估、生活質(zhì)量測(cè)評(píng)來(lái)綜合評(píng)估MHT的有效性，同時(shí)通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血清SCC-Ag值來(lái)評(píng)價(jià)MHT使用的安全性，以使宮頸鱗癌術(shù)后患者更容易接納MHT，提高患者的依從性.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2014年9月至2017年8月在昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(云南省腫瘤醫(yī)院)婦科確診為宮頸鱗癌IA2-IIB期行宮頸癌根治術(shù)的年輕患者60例進(jìn)行研究，年齡均小于45歲.

1.2 方 法

對(duì)術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)出現(xiàn)更年期癥狀并有強(qiáng)烈愿望緩解更年期癥狀的30例患者使用MHT治療，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組；對(duì)術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)出現(xiàn)更年期癥狀，但拒絕MHT的30例患者設(shè)為對(duì)照組.

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月(雌激素添加前)，雌激素添加后6個(gè)月、12個(gè)月和對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月、15個(gè)月均采用放射免疫法測(cè)定血清卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)、雌二醇(Estradiol，E2)水平，采用改良Kupperman評(píng)分法及EORTC QLQ-C30量表評(píng)價(jià)患者更年期癥狀及生活質(zhì)量；測(cè)定血清SCC-Ag、宮頸液基細(xì)胞學(xué)、B超、盆腔CT等作為腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè).

1.2.1 激素的選擇及劑量

戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))0.5mg，1次/d，口服.

1.2.2 更年期癥狀的評(píng)估

用改良Kupperman評(píng)分對(duì)宮頸鱗癌術(shù)后患者進(jìn)行更年期癥狀的評(píng)估，評(píng)分越高，更年期癥狀越重.

1.2.3 生活質(zhì)量QLQ-C30量表

此生活質(zhì)量量表包含1個(gè)總體健康狀況，5個(gè)功能領(lǐng)域，6個(gè)癥狀單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目.總體健康狀況和功能領(lǐng)域的得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越差[7].

1.3 隨 訪

對(duì)入組的所有患者進(jìn)行定期門(mén)診隨訪、電話隨訪及微信隨訪.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.結(jié)果以(x±s)表示，Kupperman評(píng)分、血清FSH、LH、E2水平用重復(fù)測(cè)量方差分析，血清SCC-Ag、生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30量表用t檢驗(yàn)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 改良Kupperman評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組使用MHT 6個(gè)月、12個(gè)月的改良Kupperman評(píng)分均比使用MHT前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者使用MHT前后，改良Kupperman評(píng)分自身變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用MHT后改良Kupperman評(píng)分降低，更年期癥狀明顯改善.由此可見(jiàn)，MHT可有效改善宮頸癌術(shù)后患者的更年期癥狀.對(duì)照組術(shù)后的更年期癥狀無(wú)明顯改變, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明宮頸癌術(shù)后未使用MHT的患者會(huì)出現(xiàn)更年期癥狀，且這種癥狀可能延續(xù)存在.使用MHT前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的改良Kupperman評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，使用MHT 6個(gè)月及12個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組的改良Kupperman評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，在使用MHT前改良Kupperman評(píng)分無(wú)明顯差異，實(shí)驗(yàn)組患者在選擇使用MHT后，改良Kupperman評(píng)分得到良好的調(diào)整，患者的更年期癥狀明顯改善.由此可見(jiàn)，宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，選擇使用MHT后可有效改善更年期癥狀，見(jiàn)表1.

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組Kupperman評(píng)分的比較Tab.1 Comparison of modified Kupperman Index scores between two groups

2.2 血清FSH、LH、E2水平

實(shí)驗(yàn)組使用MHT 6個(gè)月及12個(gè)月的血清FSH值、LH值均低于使用MHT前，血清E2值高于使用MHT前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者使用MHT前后，血清FSH、LH、E2水平自身變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用MHT后血清激素水平得到有效調(diào)控.由此可見(jiàn)，MHT可有效調(diào)整宮頸癌術(shù)后患者血清激素水平，從而達(dá)到改善更年期癥狀的作用.對(duì)照組在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的血清FSH值、LH值、E2值無(wú)明顯改變，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明宮頸癌術(shù)后未使用MHT的患者體內(nèi)血清激素水平無(wú)明顯變化，這與手術(shù)導(dǎo)致卵巢功能喪失，出現(xiàn)醫(yī)源性絕經(jīng)相關(guān).實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在使用MHT前，血清FSH值、LH值、E2值無(wú)明顯改變，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組使用MHT 6個(gè)月及12個(gè)月的血清FSH值、LH值均低于對(duì)照組，血清E2值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，在使用MHT前血清FSH、LH、E2水平無(wú)明顯差異，實(shí)驗(yàn)組患者在選擇使用MHT后，血清激素水平得到良好的調(diào)控，患者的更年期癥狀明顯改善.由此可見(jiàn)，宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，選擇使用MHT后可有效調(diào)控血清FSH值、LH值、E2值，從而達(dá)到改善更年期癥狀的目的，見(jiàn)表2、表3和表4.

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清FSH水平的比較Tab.2 Comparison of blood FSH levels between two groups

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清LH水平的比較Tab.3 Comparison of blood LH levels between two groups

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清E2水平的比較Tab.4 Comparison of blood E2 levels between two groups

2.3 EORTC QLQ-C30

經(jīng)t檢驗(yàn)分析，使用MHT以前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者15個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分無(wú)明顯差異，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；使用MHT 6個(gè)月及12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組在軀體功能、情緒功能、總體健康狀況領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分較對(duì)照組升高，疲乏、失眠等癥狀領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，在使用MHT前生活質(zhì)量無(wú)明顯差異，實(shí)驗(yàn)組患者在選擇使用MHT后，EORTC QLQ-C30部分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分得到明顯的調(diào)整，患者的生活質(zhì)量明顯提高.由此可見(jiàn)，宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者，選擇使用MHT后可有效提高治療后的生活質(zhì)量,見(jiàn)表5、表6和表7.

表5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組使用MHT前QLQ-C30的比較Tab.5 Comparison of QLQ-C30 between two groups before using MHT

表6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組使用MHT 6個(gè)月QLQ-C30的比較Tab.6 Comparison of QLQ-C30 between two groups after using MHT for 6 months

表7 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組使用MHT 12個(gè)月QLQ-C30的比較Tab.7 Comparison of QLQ-C30 between two groups after using MHT for 12 months

2.4 血清SCC-Ag值

經(jīng)t檢驗(yàn)分析，實(shí)驗(yàn)組在使用MHT前后與對(duì)照組比較，血清SCC-Ag值無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)及相關(guān)影像學(xué)檢查，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例，說(shuō)明宮頸癌手術(shù)后的患者無(wú)論是否使用MHT，均對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯促進(jìn)作用.由此可見(jiàn)，宮頸癌術(shù)后患者使用MHT的安全性是肯定的，見(jiàn)表8.

表8 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清SCC-Ag值的比較Tab.8 Comparison of blood SCC-Ag levels between two groups

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及宮頸癌篩查的普及，越來(lái)越多的早期宮頸癌被發(fā)現(xiàn)，且宮頸癌的平均發(fā)病年齡較10年前明顯降低[8]，呈現(xiàn)年輕化.然而宮頸癌患者經(jīng)手術(shù)和(或)放化療治療后對(duì)卵巢功能有一定程度的影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)醫(yī)源性絕經(jīng)，從而出現(xiàn)潮熱、出汗、情緒異常、性功能障礙、骨質(zhì)疏松等更年期癥狀，影響生活質(zhì)量.鑒于宮頸癌年輕化的趨勢(shì)及年齡分布，治療宮頸癌的醫(yī)源性絕經(jīng)問(wèn)題不容忽視.目前MHT是最有效的改善圍絕經(jīng)期更年期癥狀的手段，也是本試驗(yàn)中患者保證生活質(zhì)量的有效方法.

本試驗(yàn)根據(jù)指南推薦，對(duì)已切除子宮的婦女，可選擇單純使用雌激素治療而通常不必加用孕激素( A 級(jí)推薦)[9]，但激素治療必須個(gè)體化，使用最小有效劑量，以達(dá)到最大獲益和最小風(fēng)險(xiǎn).另外，有指南[10]推薦單純雌激素治療推薦劑量：戊酸雌二醇片0.5～2.0 mg/d，連續(xù)應(yīng)用.因此，本試驗(yàn)為宮頸鱗癌術(shù)后的患者選擇戊酸雌二醇，最低有效劑量從0.5 mg開(kāi)始口服，每日一次.根據(jù)患者更年期癥狀改善的情況，小部分患者需要調(diào)整戊酸雌二醇的劑量，以期達(dá)到良好的效果，但患者的個(gè)體化差異較大，本試驗(yàn)使用的雌二醇是否為最低有效劑量，還需要對(duì)不同劑量的分組進(jìn)行進(jìn)一步研究，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者制定個(gè)體化方案，這是本試驗(yàn)存在的不足及需要我們進(jìn)一步研究的問(wèn)題.

MHT在這類(lèi)患者中應(yīng)用的益處已被廣泛證明.研究證明，HRT能降低血清FSH、LH值，提高血清E2值，從而有效減輕患者因卵巢功能喪失導(dǎo)致的更年期癥狀.孔令敏等[11]研究指出，MHT可有效調(diào)控血清中FSH、LH、E2激素水平，有效緩解患者的圍絕經(jīng)期癥狀.我們的研究對(duì)本院宮頸鱗癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者使用MHT與對(duì)照組未使用MHT相比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHT可調(diào)控宮頸鱗癌術(shù)后患者的血清激素水平，即使用MHT后，患者的血清FSH、LH值較未使用MHT者低，血清E2值較未使用MHT者高，經(jīng)MHT治療后改良Kupperman評(píng)分明顯降低，患者的更年期癥狀得到有效的緩解，包括潮熱出汗、感覺(jué)異常、性功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛、失眠等均得到明顯改善，且試驗(yàn)中使用MHT的患者在軀體功能、情緒功能、整體健康狀況、疲乏癥狀、失眠癥狀等方面明顯得到改善，生活質(zhì)量明顯優(yōu)于未使用MHT的患者.可以看出，MHT應(yīng)用于宮頸鱗癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀患者，可調(diào)整患者血清激素水平，有效改善更年期癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，其可行性及有效性得到良好的肯定，對(duì)宮頸鱗癌術(shù)后患者的預(yù)后有良好的促進(jìn)作用.

對(duì)于MHT使用的安全性如何，本試驗(yàn)通過(guò)監(jiān)測(cè)血清SCC-Ag水平,同時(shí)結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)及相關(guān)影像學(xué)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，且血清SCC-Ag作為宮頸鱗癌復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，具有較高的特異性及敏感性，可比出現(xiàn)臨床癥狀的復(fù)發(fā)患者早半年發(fā)現(xiàn)[12].目前現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究顯示，宮頸鱗癌與雌激素?zé)o明顯的相關(guān)性，使用外源性的雌激素不增加宮頸鱗癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).本實(shí)驗(yàn)選擇血清SCC-Ag作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合臨床婦檢、液基細(xì)胞學(xué)以及相關(guān)影像學(xué)檢查等，綜合評(píng)估MHT的安全性.研究結(jié)果顯示，使用MHT的患者血清SCC-Ag值與未使用MHT的患者相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合宮頸細(xì)胞學(xué)及相關(guān)影像學(xué)的結(jié)果，60例患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對(duì)于最早入組的患者持續(xù)隨訪約3年，亦未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例.說(shuō)明MHT應(yīng)用于宮頸鱗癌術(shù)后的患者是安全的，但我們的試驗(yàn)時(shí)間仍較短，對(duì)MHT長(zhǎng)期使用的安全性，仍需要進(jìn)一步隨訪及追蹤.

4 結(jié) 論

MHT對(duì)于宮頸鱗癌術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀的患者具有積極的緩解作用，MHT可有效調(diào)節(jié)治療后患者的血清FSH、LH、E2激素水平，從而有效地改善患者自身的更年期癥狀，提高患者的生活質(zhì)量.經(jīng)過(guò)1年多的隨訪，所有入組的患者短期內(nèi)使用MHT均未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例.可見(jiàn)，短期內(nèi)使用MHT對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移無(wú)明顯促進(jìn)作用，宮頸癌術(shù)后患者可放心、安全地使用.我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，MHT應(yīng)用于宮頸鱗癌術(shù)后的患者是安全、有效的.