宗慶華 姜 羽 梁阿銘

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州450000

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）主要是由主動(dòng)脈畸形、顱內(nèi)先天性動(dòng)脈瘤引起的血管破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)的疾病，具有較高的致殘率和病死率[1-2]。SAH 病因復(fù)雜，影響因素較多，在眾多因素中腦動(dòng)靜脈畸形占6%～20%，腦動(dòng)脈瘤占51%～80%，因此腦動(dòng)脈瘤破裂是最常見(jiàn)的導(dǎo)致SAH的因素[3-4]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，SAH患者的致殘率及病死率均顯著降低，雖然很多患者達(dá)到臨床康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，但其語(yǔ)言、記憶力、注意力等方面仍可能存在持續(xù)性損害，給患者及其家庭帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)[5]。因此，明確影響SAH的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以探尋有效防治方法，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)NLRP3、IL-1β、IL-18等炎性細(xì)胞因子參與了大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血后的炎癥反應(yīng)，并在出血后12 h 達(dá)到峰值[6]。研究表明甘草甜素通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)降低大鼠SAH后的血腦屏障通透性[7]。既往研究證實(shí)炎性反應(yīng)在SAH的病程中發(fā)揮重要作用，炎性因子是評(píng)估SAH 病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)[8]。神經(jīng)導(dǎo)向因子（Netrin-1）屬于新型抑炎因子，可在炎癥發(fā)生過(guò)程中保護(hù)組織細(xì)胞[9]。有報(bào)道顯示[10]，Netrin-1 在血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)上調(diào)，且其表達(dá)受炎性因子的調(diào)控。還有學(xué)者提出，Netrin-1可經(jīng)激活相關(guān)信號(hào)通路對(duì)促炎細(xì)胞因子形成進(jìn)行抑制[11]?？傊?，Netrin-1參與了炎癥信號(hào)的傳遞，在炎癥反應(yīng)中起重要作用[12]，但Netrin-1 與SAH病情嚴(yán)重程度相關(guān)性的報(bào)道較少。本研究選取126例SAH患者，分析其血清Netrin-1水平與病情的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017-01—2018-12 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院治療的126例SAH患者的臨床資料，其中男62 例，女64 例；年齡42～70 歲，平均54.78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT確診為SAH；（2）發(fā)病時(shí)間＜3 d；（3）患者本人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞75歲；（2）心、肝、肺等重要器官功能不全者；（3）在外院已接受手術(shù)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）Netrin-1 檢測(cè)方法：入院第2 天抽取5 mL清晨空腹靜脈血，以免疫散射比濁法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自南京信帆生物科技有限公司。（2）分組：采用世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其病情嚴(yán)重程度，將其分為輕中型組（74 例）和重型組（52 例），Ⅰ～Ⅲ級(jí)為輕中型，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為重型［13］。治療1個(gè)月后用Glasgow評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)定，1分為死亡，2～3分為預(yù)后不良，4～5 分為預(yù)后較佳［14］，≤3 分者納入預(yù)后不良組，＞3分者納入預(yù)后良好組。本研究中預(yù)后良好組70 例，預(yù)后不良組56 例。（3）相關(guān)資料收集：收集患者一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心臟病、血管畸形、顱腦損傷史、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、S100B、髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）、甘 油 三 酯（total triglyceride，TG）、肌 鈣 蛋 白I（cardiac troponin I，cTnI）、白細(xì)胞總數(shù)（WBC）。（4）Logistic回歸分析法賦值：將是否發(fā)生SAH 作為因變量（Y）（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），性別（男=1，女=0）、吸煙史（有=1，無(wú)=0）、飲酒史（有=1，無(wú)=0）、高血壓、糖尿病、心臟病、血管畸形、顱腦損傷史（有=1，無(wú)=0）為二分類(lèi)變量，BMI、NSE、CRP、S100B、MBP、TG、cTNI、WBC 為連續(xù)變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。（5）Netrin-1 對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用：繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），評(píng)估Netrin-1 對(duì)預(yù)后 的 預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 25.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析；ROC 評(píng)估Netrin-1 對(duì)SAH 預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Netrin-1水平 重型組患者血清Netrin-1水平高于輕中型組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 輕中型組與重型組可能影響因素 重型組血清NSE、CRP、S100B水平高于輕中型組（P＜0.05）；輕中型組與重型組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、心臟病、血管畸形、顱腦損傷史、BMI、MBP、TG、cTnI、WBC 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響SAH的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，血清NSE、S100B、Netrin-1、CRP 為SAH危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血清Netrin-1 水平比較 預(yù)后不良組血清Netrin-1 水平高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 Netrin-1 對(duì)SAH 患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能分析 ROC 分析顯示，Netrin-1 預(yù)測(cè)SAH 患者預(yù)后不良的靈敏度為89.19%，特異度為82.69%，準(zhǔn)確度為86.51%，曲線下面積（AUC）為0.833。見(jiàn)圖1、表5。

表1 輕中型組和重型組患者血清Netrin-1水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum Netrin-1 levels in SAH patients（±s）

表1 輕中型組和重型組患者血清Netrin-1水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum Netrin-1 levels in SAH patients（±s）

組別輕中型組重型組t值P值Netrin-1（mg/L）5.21±1.50 10.72±3.30 12.640＜0.001 n 74 52

3 討論

SAH 是一種威脅生命的腦血管疾病，病死率較高。研究表明SAH是出血性腦血管病中病情危重且變化較快的病癥之一，約占急性腦卒中的10%［15］。SAH主要在情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、咳嗽、用力排便、飲酒、性交等情況下發(fā)病，發(fā)病特征主要為昏迷、劇烈頭痛甚至反復(fù)性腦出血，檢查有腦膜刺激征陽(yáng)性，腦CT 掃描有出血表現(xiàn)，腰穿有均勻一致血性腦脊液。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著出血次數(shù)的增多，病死率逐漸增高［16］。SAH癥狀的輕重取決于病變的部位、出血量的多少，并且與發(fā)病年齡有關(guān)。研究證實(shí)SAH后患者存在長(zhǎng)期或短期不同程度的認(rèn)知功能損害，主要表現(xiàn)在反應(yīng)速度、短期記憶力、注意力、語(yǔ)言理解和計(jì)算力等方面，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響［17-18］。研究發(fā)現(xiàn)SAH后遲發(fā)性腦缺血患者體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)目、C反應(yīng)蛋白等炎癥相關(guān)指標(biāo)明顯升高，提示炎癥相關(guān)指標(biāo)可作為預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的工具之一［19］。正確且及時(shí)診斷SAH可有效減緩疾病發(fā)展，對(duì)患者早期治療和預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。SAH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及高血壓動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈閉塞、炎性反應(yīng)等多種因素，近年來(lái)炎性反應(yīng)成為臨床研究熱點(diǎn)［20-21］。

表2 輕中型組與重型組可能影響因素比較Table 2 Comparison of possible influencing factors between mild-moderate group and severe group

表3 SAH危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for SAH

表4 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血清Netrin-1水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum Netrin-1 between poor prognosis group and good prognosis group （±s）

表4 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組血清Netrin-1水平比較（±s）Table 4 Comparison of serum Netrin-1 between poor prognosis group and good prognosis group （±s）

組別預(yù)后不良組預(yù)后良好組t值P值n 56 70 Netrin-1（mg/L）14.20±3.55 9.47±2.55 8.694＜0.001

圖1 Netrin-1預(yù)測(cè)SAH患者預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 The ROC curve of Netrin-1 predicting poor prognosis of SAH patients

Netrin-1 是一種可溶性蛋白，在Netrins 家族中最早被發(fā)現(xiàn)[22]，其通過(guò)結(jié)合不同受體對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的遷移發(fā)揮作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過(guò)程[23]。另外，Netrin-1 作為抑炎因子，通過(guò)與其受體結(jié)合，抑制炎癥細(xì)胞的遷移與募集，通過(guò)炎癥信號(hào)傳遞通道抑制促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低缺氧導(dǎo)致的組織損傷，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)組織器官[24]。研究證實(shí)Netrin-1正性調(diào)控炎癥反應(yīng)過(guò)程，在白細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)其發(fā)揮斥向作用的受體，表明Netrin-1 在炎癥過(guò)程中可以抑制白細(xì)胞的遷移和聚集，對(duì)機(jī)體組織具有保護(hù)作用；同時(shí)還證實(shí)了Netrin-1參與炎癥信號(hào)傳遞，具有減少促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生、減輕低氧誘導(dǎo)性細(xì)胞組織損傷、抑制細(xì)胞凋亡的作用，以此限制炎癥反應(yīng)過(guò)程［25］。本研究顯示重型組血清Netrin-1 水平高于輕中型組，說(shuō)明Netrin-1與SAH的病情程度密切相關(guān)。本研究還顯示重度組NSE、S100B、CRP均高于輕中度組，經(jīng)Logistic 回歸分析證實(shí)NSE、S100B、Netrin-1、CRP 均是導(dǎo)致SAH的危險(xiǎn)因素。研究表明SAH患者重度組血清NSE 水平高于輕中度組，SAH 患者的WFNS 分級(jí)越高，血清NSE水平也就越高，推測(cè)NSE是SAH的危險(xiǎn)因素［26］，對(duì)于預(yù)測(cè)SAH 患病的風(fēng)險(xiǎn)及其病情嚴(yán)重程度具有一定的參考價(jià)值。研究表明SAH患者血清S100B水平是正常健康人的約2.8倍，而且患者的WFNS 分級(jí)及顱內(nèi)壓越高，血清S100B 升高越明顯，因此S100B與SAH的發(fā)生有關(guān)［27］。CRP是人體內(nèi)主要的急性期炎性相關(guān)蛋白，作為最簡(jiǎn)單的炎癥因子，CRP 可作為多種心腦血管疾病的診斷指標(biāo)［28］，因此檢測(cè)血清Netrin-1及NSE、S100B、CRP水平均有助于評(píng)估SAH患者的病情嚴(yán)重程度。

表5 Netrin-1對(duì)SAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能分析Table 5 Analysis of Netrin-1’s predictive power for poor prognosis of SAH

本研究顯示SAH 患者中預(yù)后不良組血清Netrin-1水平高于預(yù)后良好組，說(shuō)明Netrin-1與SAH的預(yù)后有關(guān)。報(bào)道[29]顯示，Netrin-1可經(jīng)控制巨噬細(xì)胞向間質(zhì)滲透，抑制炎癥過(guò)程。還有學(xué)者認(rèn)為[30]，SAH發(fā)生發(fā)展中IL-6、IL-7、TNF-α等炎性因子發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)Netrin-1分泌，導(dǎo)致病情加重，影響預(yù)后。本研究ROC分析顯示Netrin-1預(yù)測(cè)患者靈敏度為89.19%，特異度為82.69%，準(zhǔn)確度為86.51%，AUC 為0.833，說(shuō)明Netrin-1 對(duì)于預(yù)測(cè)SAH 患者預(yù)后不良有較高的臨床價(jià)值。

SAH 患者Netrin-1 水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且對(duì)預(yù)后有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，今后需加強(qiáng)SAH 患者Netrin-1 水平監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床診療工作，改善預(yù)后。