胡飛翔，岳亞麗，彭衛(wèi)軍，童彤

國際診療管理指南推薦將MRI作為直腸癌原發(fā)腫瘤術(shù)前分期診斷的重要組成部分[1-2]，標(biāo)準(zhǔn)的磁共振分期與再分期協(xié)議中包含F(xiàn)SE T2WI序列，但此序列在鑒別腫瘤組織與增生反應(yīng)以及放化療后引起的促結(jié)締組織纖維化與腫瘤殘存方面的效能并不高[3-5]。不同的研究中MRI對(duì)直腸癌T分期的診斷符合率差異比較大，取值范圍為44%～100%[3,6-8]，主要是因?yàn)镸RI在鑒別T1和T2期腫瘤方面有一定局限性，T1和T2期直腸癌的診斷往往需要超聲內(nèi)鏡的幫助，而促結(jié)締組織增生和纖維化使得T2期直腸癌往往被誤認(rèn)為是T3期腫瘤，這也讓術(shù)前準(zhǔn)確分期的難度進(jìn)一步增大。

對(duì)于診斷為局部進(jìn)展期直腸癌的患者，目前臨床上普遍采用術(shù)前先進(jìn)行新輔助治療的方案。然而，由于早期直腸癌患者局部復(fù)發(fā)率低且生存率高，目前新輔助治療并未用于T分期早期及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。有學(xué)者建議對(duì)病理分期為T1和T2期的患者不考慮行輔助治療，而對(duì)于T3及T4期患者則建議行術(shù)前新輔助治療[9-10]。目前，手術(shù)前的新輔助放化療對(duì)治療局部進(jìn)展期直腸癌至關(guān)重要，而過度分期會(huì)導(dǎo)致T1或T2期腫瘤患者被過度治療，從而增加與放化療相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]；另一方面，分期不足則會(huì)導(dǎo)致對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌患者直接進(jìn)行手術(shù)，可能增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，準(zhǔn)確的直腸癌術(shù)前分期對(duì)于指導(dǎo)臨床治療決策具有重要意義，根據(jù)腫瘤的浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況而制訂精準(zhǔn)化的個(gè)體治療方案，對(duì)于提升患者的生活質(zhì)量及生存率有重要價(jià)值。

磁共振DWI在一定程度上反映了人體組織中水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，細(xì)胞間水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)是否受限反映了組織結(jié)構(gòu)的致密性，DWI已被廣泛應(yīng)用于腫瘤的術(shù)前檢測及療效評(píng)估等，應(yīng)用范圍越來越廣[12]。但是目前將DWI應(yīng)用于直腸癌T分期的相關(guān)研究報(bào)道相對(duì)較少，這主要是由于DWI序列應(yīng)用于腸道檢查時(shí)，受腸蠕動(dòng)偽影干擾及空氣界面畸變影響而導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳[13]。因此，本研究中探討了DWI聯(lián)合T2WI在鑒別T2和T3期直腸癌中的診斷價(jià)值，并與單獨(dú)使用T2WI的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步提高對(duì)直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集2013年1月-2014年12月在本院初診為直腸癌的228例患者的病例資料。為了降低入組難度及不同b值DWI圖像差異的影響，采用以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前組織病理學(xué)活檢證實(shí)為直腸腺癌而無論淋巴結(jié)是否陽性；②未做新輔助治療而直接手術(shù)；③具有完整的術(shù)后病理報(bào)告信息；④含DWI序列(b=800 s/mm2)的標(biāo)準(zhǔn)直腸MRI檢查方案(T1WI、高分辨小視野非抑脂F(xiàn)SE-T2WI、DWI及增強(qiáng)掃描)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①延遲手術(shù)(術(shù)前檢查與手術(shù)的時(shí)間間隔超過1個(gè)月)或外院手術(shù)(n=5)；②磁共振圖像質(zhì)量差，無法準(zhǔn)確分期(n=8)；③MRI檢查或病理數(shù)據(jù)不完整(n=2)。最終將213例直腸癌患者納入本研究，女80例，男133例，年齡27～84歲，平均(59.65±10.35)歲；T2期腫瘤65例，T3期腫瘤131例。

2.MRI檢查

使用Siemens Magnetom Skyra 3.0T磁共振掃描儀和16通道體部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位、足先進(jìn)，掃描序列包括T1WI、高分辨小視野非抑脂F(xiàn)SE-T2WI、DWI及增強(qiáng)掃描。以矢狀面T2WI作為定位像，確定橫軸面(在腫瘤水平垂直于直腸壁)和冠狀面(平行于肛管)方向。非抑脂F(xiàn)SE-T2WI掃描參數(shù)：TR 3500 ms， TE 87 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，回波鏈長度7，激勵(lì)次數(shù)2，視野160 mm×160 mm，矩陣256×256，層厚3.0 mm、層間距0.5 mm，層數(shù)20；背景信號(hào)抑制橫軸面DWI掃描參數(shù)：b值取0和800 s/mm2，TR 4500 ms，TE 82 ms，激勵(lì)次數(shù)8，視野200 mm×180 mm，矩陣140×140；體素大小1.4 mm×1.4 mm×6.0 mm，相位過采樣比例20%，層數(shù)20[14-16]?；颊邫z查前適度充盈膀胱，在MRI檢查之前未進(jìn)行特殊的腸道準(zhǔn)備(直腸充填或灌腸)。

3.圖像分析

所有圖像均有兩位放射科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，其中一位醫(yī)師具有超過13年的盆腔影像診斷經(jīng)驗(yàn)，另外一位醫(yī)師具有6年直腸MRI診斷經(jīng)驗(yàn)。兩位醫(yī)師在閱片前均不知患者的臨床信息及術(shù)后病理分期，所有數(shù)據(jù)均從GE PACS工作站獲得。每位醫(yī)師先獨(dú)立閱讀T2WI圖像，間隔兩周后閱讀DWI+T2WI圖像；然后，兩位醫(yī)師一起共同閱片，仍是先閱讀單獨(dú)T2WI圖像，兩周后閱讀DWI+T2WI圖像，有分歧時(shí)經(jīng)過商討達(dá)成一致意見。最終將所有評(píng)估結(jié)果與手術(shù)后最終確定的病理分期進(jìn)行對(duì)照分析。

本研究中根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)直腸癌進(jìn)行分期[17]。其中，腫瘤T分期的T2WI診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：T1期，低信號(hào)病灶局限于黏膜下層，未延伸至環(huán)肌層；T2期，固有肌層內(nèi)出現(xiàn)等或稍高信號(hào)異常病灶，局限于肌層，肌層低信號(hào)環(huán)尚連續(xù)，病灶未延伸至直腸外脂肪組織(圖1a～b)；T3期，呈等或稍高信號(hào)的病灶表現(xiàn)為廣基底的局部隆起灶或結(jié)節(jié)狀突出(非細(xì)針狀突起)，延伸至肌層外而進(jìn)入直腸周圍脂肪組織(圖2a～b、3a～b)；T4期，腸壁的異常信號(hào)病灶向外侵入鄰近臟器或延伸至腹膜返折水平以上，或侵犯至臟層腹膜外。直腸癌T分期的DWI診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1期及以下，病灶表現(xiàn)為高信號(hào)或具有低信號(hào)的莖或僅表現(xiàn)為局部腸壁增厚，取代正常黏膜下層組織而呈低信號(hào)，病變局限于黏膜下層，未浸潤肌層；T2期，在沒有低信號(hào)的莖或腸壁局限性增厚的情況下出現(xiàn)腸壁高信號(hào)病灶，并且具有連續(xù)低信號(hào)肌層邊緣，未突破肌層而侵及腸周脂肪間隙(圖1c、3c)；T3期，高信號(hào)病灶侵犯整個(gè)直腸壁或延伸至直腸周圍脂肪組織(圖2c)；T4期，腫瘤侵犯至臟層腹膜外或侵入鄰近器官。

圖1 患者，男，62歲，T2期直腸腺癌。兩位放射科醫(yī)師對(duì)DWI聯(lián)合T2WI圖像進(jìn)行分析后的分期結(jié)果為T2期。a)橫軸面T2WI示直腸壁內(nèi)腫塊(箭)，固有肌層信號(hào)連續(xù)，病灶處附近的腸周有少許條索影，使得單獨(dú)T2WI診斷T2期的信心不足；b)矢狀面T2WI示腫塊位于中低位直腸的腸壁(箭)；c)DWI示病灶呈C型高信號(hào)(箭)，累及約1/2的腸圈，病灶外周呈低信號(hào)的腸壁的邊緣完整，腸周纖維化組織呈低信號(hào)，DWI聯(lián)合T2WI使得兩位醫(yī)師一致同意此例患者為T2期，DWI增加了醫(yī)師的診斷信心。 圖2 患者，男，38歲，T3期直腸腺癌。a)橫軸面T2WI示直腸后壁7點(diǎn)鐘方向有結(jié)節(jié)狀隆起(箭)，超出肌層范圍，侵及直腸周圍脂肪組織，尚未累及直腸系膜和筋膜；b)矢狀面T2WI示腫塊位于中位直腸(箭)；c)DWI示病灶累及約3/4腸圈，邊緣呈分葉結(jié)節(jié)狀隆起，呈高信號(hào)的病灶延伸至直腸周圍脂肪組織(箭)。兩位放射科醫(yī)師僅分析T2WI即可確定此例患者為T3期腫瘤，此時(shí)DWI僅提供了腫瘤的輪廓、范圍等信息。 圖3 患者，女，70歲，T2期直腸腺癌伴肌層浸潤。a)橫軸面T2WI示直腸壁腫塊呈等～稍高信號(hào)(箭)，肌層低信號(hào)環(huán)不連續(xù)，病灶周圍可見細(xì)條狀等～稍高信號(hào)影延伸至直腸周圍脂肪組織內(nèi)；b)矢狀面T2WI示腫塊位于低位直腸(箭)；c)DWI示腫塊呈高信號(hào)，累及約3/4腸圈，周圍腸壁光整，無異常信號(hào)灶侵入直腸周圍脂肪組織。兩位放射科醫(yī)師在使用DWI聯(lián)合T2WI時(shí)，將此例患者診斷為T2期直腸癌，然而在單獨(dú)使用T2WI時(shí)均過度分期為T3期腫瘤。

表1 兩位醫(yī)師采用DWI聯(lián)合T2WI和單獨(dú)T2WI對(duì)直腸癌T分期的診斷結(jié)果

表2 DWI+T2WI和單獨(dú)T2WI診斷T分期的ROC分析

4.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0軟件(IBM)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別計(jì)算DWI聯(lián)合T2WI和單獨(dú)T2WI對(duì)直腸癌T分期的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)和符合率。對(duì)上述各指標(biāo)在不同閱片方式間的差異使用McNemar檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Kappa系數(shù)評(píng)估兩位放射科醫(yī)師對(duì)T分期的一致性(0～0.20為一致性極低； 0.21～0.40為一致性一般；0.41～0.60為一致性中等；0.61～0.80為一致性較高；0.81～1.00為一致性高)。此外，利用受試者工作特征曲線(ROC)分析DWI聯(lián)合T2WI和單獨(dú)T2WI對(duì)T分期的診斷效能。

結(jié) 果

兩位放射科醫(yī)師分別使用DWI聯(lián)合T2WI、單獨(dú)T2WI及共同閱片評(píng)估腫瘤T分期的結(jié)果見表1。本組結(jié)果顯示DWI聯(lián)合T2WI診斷T2期和T3期直腸癌的敏感度、特異度、PPV、NPV和符合率要高于單獨(dú)使用T2WI。

DWI聯(lián)合T2WI及單獨(dú)使用T2WI診斷T1～T4期直腸癌的ROC曲線分析結(jié)果見表2。此外，DWI聯(lián)合T2WI和單獨(dú)T2WI對(duì)T2期直腸癌的診斷符合率分別為92.5%(197/213)和84.0%(179/213)，兩種閱片方式之間ROC曲線下面積的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；兩者對(duì)直腸癌T3期的診斷符合率分別為91.1%和79.3%，兩者之間ROC曲線下面積的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001) 。單獨(dú)使用T2WI或DWI聯(lián)合T2WI對(duì)T1期直腸癌的診斷效能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

一致性分析結(jié)果顯示，兩位醫(yī)師在采用DWI聯(lián)合T2WI評(píng)估直腸癌的T分期時(shí)，評(píng)估結(jié)果之間具有較高的一致性(Kappa值=0.848，P<0.001)，在單獨(dú)使用T2WI進(jìn)行T分期時(shí)，兩者的評(píng)估結(jié)果亦具有較高的一致性(Kappa值=0.848，P<0.001)。

討 論

直腸癌患者的臨床治療方案因腫瘤分期的不同而需采取個(gè)體化應(yīng)對(duì)策略。對(duì)于已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期直腸癌患者需要術(shù)前行新輔助放化療，但對(duì)于淋巴結(jié)陰性的直腸癌患者的治療措施則需要根據(jù)不同的腫瘤T分期而定。T1和T2期直腸癌患者由于復(fù)發(fā)率低和生存率長而不需輔助治療，而T3和T4期直腸癌患者，需在術(shù)前行新輔助放化療才能降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此我們的研究著重就鑒別T2和T3期直腸癌展開分析，排除新輔助放化療對(duì)腫瘤分期的影響，將直接手術(shù)的直腸癌患者納入研究范疇，并與最終術(shù)后病理分期進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)功能MRI在腫瘤分期中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中并未將淋巴結(jié)納入分析，原因是淋巴結(jié)很難通過術(shù)前影像學(xué)特征去定性是否發(fā)生了轉(zhuǎn)移，有學(xué)者提出采用淋巴結(jié)短徑(<5、5～9及>9 mm)結(jié)合惡性特征(淋巴結(jié)邊緣信號(hào)模糊，內(nèi)部信號(hào)不均、圓形)的個(gè)數(shù)等來綜合評(píng)估，但假陰性率依然較高，故筆者未將N分期納入此次研究中。本研究中將位于低、中、高位直腸的腫瘤均納入樣本集，由于不同部位的直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)存在差異，因此本研究中請(qǐng)專門從事胃腸道研究的中高級(jí)醫(yī)師來進(jìn)行分析和評(píng)估，以充分保證分期的準(zhǔn)確性。T4期患者手術(shù)治療的依據(jù)是入組的T4期患者為高位直腸癌并且位于腹膜返折水平以上，腹膜返折以上的腸管被覆漿膜層，此時(shí)病灶突破漿膜層外的分期為T4a，這部分患者可以行擴(kuò)大全系膜切除手術(shù)。此外，本次研究中還納入了一些2014年之前的病例，當(dāng)時(shí)術(shù)前新輔助放化療并沒有在臨床全面推廣，而且仍有極少數(shù)患者對(duì)術(shù)前放化療并不信任，手術(shù)意愿強(qiáng)烈，因此也就出現(xiàn)了未進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療而直接手術(shù)的T4期患者，這部分?jǐn)?shù)據(jù)非常寶貴，也是我們此次研究的特點(diǎn)。隨著局部進(jìn)展期直腸癌新輔助治療理念的深入推廣，近些年來已經(jīng)罕有局部進(jìn)展期直腸癌患者直接手術(shù)的病例。患者未經(jīng)過治療而直接手術(shù)，從而獲得術(shù)后病理分期，此時(shí)的術(shù)前影像分期最能體現(xiàn)與術(shù)后分期的直接關(guān)系，能夠充分反映術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

目前功能磁共振的主要局限性包括幾何畸變和空間分辨率低[19]。高分辨T2WI具有出色的組織對(duì)比度，非抑脂序列可以清晰顯示直腸周圍脂肪間隙中的異常淋巴結(jié)數(shù)目及病灶外侵距離，為直腸癌的分期提供了有力支持，而且高分辨T2WI越來越被臨床及影像科醫(yī)師所接受，并被建議作為直腸癌術(shù)前分期的專用序列[20]。王進(jìn)等[21]的研究結(jié)果顯示，基于高分辨T2WI的影像組學(xué)支持向量機(jī)分類器模型可判斷直腸癌病灶是否突破固有肌層，對(duì)于直腸癌術(shù)前T分期具有較高的參考價(jià)值。高分辨T2WI可以很好地顯示直腸腫瘤、腸壁黏膜、粘膜下層和肌層的信號(hào)差異，并且可以清晰顯示直腸周圍脂肪組織及直腸的系膜和筋膜[22]。本組研究結(jié)果顯示高分辨T2WI對(duì)直腸癌的術(shù)前分期總體符合率為76.5%，最主要的局限性在于很難準(zhǔn)確鑒別結(jié)締組織纖維化與真正的腫瘤浸潤，從而降低了對(duì)T2和T3期直腸癌的鑒別診斷效能。而本研究中DWI聯(lián)合T2WI對(duì)直腸癌T分期的總體符合率為89.2%，尤其在鑒別T2和T3期直腸癌時(shí)的診斷準(zhǔn)確性較單獨(dú)使用T2WI時(shí)有較大提升，此結(jié)果提示DWI在直腸癌T分期中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

由于結(jié)締組織增生纖維化，在T2加權(quán)圖像上很難將腫瘤組織與之相區(qū)分開來，并且直腸癌周圍的微血管或鄰近組織的反應(yīng)性增生可能類似于癌性成分的強(qiáng)化，從而在對(duì)比增強(qiáng)圖像上往往也很難區(qū)分它們。但是在DWI圖像上可以對(duì)其進(jìn)行鑒別，DWI圖像上可以抑制這些微血管或反應(yīng)增生組織的信號(hào)強(qiáng)度，從而較準(zhǔn)確地顯示腫瘤病灶的范圍?？傮w來說，DWI 能探測人體內(nèi)水分子任何方向的運(yùn)動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)外間隙和血管內(nèi)間隙的水分子運(yùn)動(dòng)所引起的純水位移可被DWI檢出。這項(xiàng)技術(shù)能夠無創(chuàng)地反映組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞膜的完整性，并且可以通過ADC值對(duì)其進(jìn)行定性和定量評(píng)估。DWI可反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限制的情況，相對(duì)于正常直腸壁及周圍纖維組織增生，腫瘤組織較為致密，水分子擴(kuò)散受限較明顯，然而直腸癌既可以表現(xiàn)為擴(kuò)散受限也可以表現(xiàn)為擴(kuò)散增強(qiáng)，這取決于腫瘤細(xì)胞的結(jié)構(gòu)。簡而言之，高細(xì)胞密度的腫瘤，水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限，而由于壞死導(dǎo)致細(xì)胞膜完整性喪失和細(xì)胞密集度減低，則水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。本研究中僅納入直腸腺癌作為研究對(duì)象，將易發(fā)生囊變、壞死、出血的印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌排除在外，為提供鑒別腫瘤與反應(yīng)性增生纖維化提供了理論依據(jù)。

使用相控陣表面線圈，在T2WI上至少能分辨出直腸的3層結(jié)構(gòu)：黏膜和黏膜下層(高信號(hào))、固有肌層(低信號(hào))和直腸系膜脂肪層(高信號(hào))，最重要的是同時(shí)能較大范圍成像，能清晰地顯示出直腸系膜筋膜及腹膜返折這些重要解剖結(jié)構(gòu)以及盆腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，所以相控陣表面線圈的高分辨率MRI在直腸癌的術(shù)前檢查中的作用越來越受到臨床的重視，也越來越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。高b值DWI可以清晰地顯示直腸癌病灶，有利于直腸癌的檢出，而且高b值DWI可以減少血流灌注和T2穿透效應(yīng)的影響，但是隨著b值的升高，圖像信噪比明顯降低，不利于病灶邊界的顯示，因此本研究中采用b值=800 s/mm2，克服了圖像信噪比及T2穿透效應(yīng)的影響。本組研究結(jié)果顯示DWI聯(lián)合T2WI診斷T2和T3期腫瘤的敏感度高于單獨(dú)使用T2WI。由于DWI具有較低的空間分辨力，通常只能顯示直腸壁的大致輪廓，不能清楚顯示腸壁的分層結(jié)構(gòu)，因此僅僅應(yīng)用DWI進(jìn)行直腸癌的術(shù)前分期，診斷準(zhǔn)確性低，不能用DWI來替代T2WI去評(píng)估直腸癌，尤其是高分辨T2WI。但在DWI上直腸癌腫塊表現(xiàn)為高信號(hào)，而正常腸壁呈相對(duì)低信號(hào)，可依據(jù)信號(hào)差異及邊緣輪廓聯(lián)合T2WI來界定病灶外侵的范圍，有助于提高分期的準(zhǔn)確性和對(duì)病灶檢出的敏感性，增強(qiáng)放射科醫(yī)師準(zhǔn)確分期的信心。DWI是對(duì)T2WI的很好補(bǔ)充，DWI聯(lián)合T2WI既可以突出病變的顯示，還可以清晰顯示直腸癌的浸潤范圍和直腸系膜筋膜的侵犯情況。尤其在鑒別T2和T3期直腸癌中發(fā)揮重要作用。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，僅納入病理結(jié)果為直腸腺癌的患者，未分析印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌等特殊類型的腫瘤，而部分印戒細(xì)胞及黏液腺癌囊變明顯、偶發(fā)出血，因囊變內(nèi)信號(hào)復(fù)雜以及T2穿透效應(yīng)的影響使得DWI確定腫瘤邊緣存在困難，但因特殊病理類型腸癌的發(fā)病率相對(duì)于腺癌較低，對(duì)本研究結(jié)果的影響相對(duì)較小，后續(xù)會(huì)將特殊病理類型的腸癌納入前瞻性分析，來驗(yàn)證DWI是否在不同病理類型的腸癌分期中均適用。②本研究將直接手術(shù)的患者作為入組標(biāo)準(zhǔn)，排除新輔助放化療對(duì)分期的影響，這樣的入組標(biāo)準(zhǔn)使得T4期的病例數(shù)相對(duì)較少，而對(duì)于T1期與T2期的鑒別診斷MRI本身就存在一定的局限性，需要配合超聲內(nèi)鏡來診斷，所以本研究的重點(diǎn)放在了T2和T3期的鑒別診斷上，后續(xù)會(huì)將新輔助放化療后的再分期以及各期腸癌納入研究，驗(yàn)證DWI的可靠性。③因樣本量相對(duì)較大，僅對(duì)不同閱片者之間的一致性進(jìn)行了分析，而未做組內(nèi)一致性分析，有待在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可重復(fù)性。④本研究中未將T3期腫瘤進(jìn)一步進(jìn)行亞分期，雖然對(duì)T3a期腫瘤是否行新輔助治療目前仍存在爭議，但是傳統(tǒng)治療方法中T3期直腸癌患者都需行術(shù)前新輔助治療，所以目前對(duì)于T2期與T3a期直腸癌的鑒別仍是影像診斷的難點(diǎn)，本研究結(jié)果初步顯示鑒別T2和T3期腫瘤對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。有研究者認(rèn)為多參數(shù)信息聯(lián)合壁外索條形態(tài)學(xué)指標(biāo)、周徑、早期強(qiáng)化率及DWI上擴(kuò)散受限區(qū)的分布位置對(duì)T3期直腸癌亞分期具有較高的診斷效能，并且4項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合時(shí)的診斷效能最高，ROC曲線下面積為0.887(95% CI：0.847～0.912)[23]，我們將在后續(xù)的研究中通過邊界分割(灰度直方圖折半+Sober算子)的方法來進(jìn)一步優(yōu)化對(duì)T3亞分期的研究。⑤單中心病例可能存在一定的偏倚，因此，有必要進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性、多中心研究，以全面評(píng)估功能MRI對(duì)腫瘤分期的價(jià)值。

綜上所述，DWI聯(lián)合T2WI在鑒別T2和T3期直腸癌上要優(yōu)于單獨(dú)使用T2WI，DWI可作為腫瘤分期的有用工具，并有助于改善臨床個(gè)體化治療策略。

(作者貢獻(xiàn)：胡飛翔進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析，并作為低年資醫(yī)生進(jìn)行閱片、文獻(xiàn)及資料的收集、整理并撰寫論文；岳亞麗進(jìn)行論文的修訂，英文的修訂；彭衛(wèi)軍、童彤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體質(zhì)量負(fù)責(zé)，其中童彤作為高年資醫(yī)師進(jìn)行閱片)。本文無利益沖突。