方揚?何軍明?彭建新

【摘要】目的 探討采用腹腔鏡經(jīng)正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)治療肝癌的手術(shù)效果及可行性，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。方法 回顧性分析接受腹腔鏡經(jīng)正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除治療的22例肝癌患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)效果。結(jié)果 22例手術(shù)均順利完成，經(jīng)正中裂入路不容易壓迫腫瘤，術(shù)中視野暴露好，操作相對簡單，但手術(shù)創(chuàng)面偏大。22例均無中轉(zhuǎn)開腹或圍術(shù)期死亡，手術(shù)時間186（92，203）min，術(shù)中出血量100（50，200）ml。術(shù)中對14例實施了Pringle法阻斷入肝血流，肝血流阻斷時間為（28±6）min。22例術(shù)后住院時間為（12.1±2.2）d。22例術(shù)后Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（Ⅲa、Ⅲb）級并發(fā)癥的發(fā)生率分別為13.6%（3/22）、4.5%（1/22）、31.8%（7/22），無腹腔出血、肝衰竭、頑固性腹水等并發(fā)癥。22例術(shù)后病理檢查結(jié)果均為肝細胞癌，病理切緣均陰性，肝切緣寬度為（1.9±0.4）cm。22例的隨訪時間為22（14，29）個月，10例患者出現(xiàn)肝內(nèi)局部復發(fā)，復發(fā)時間為28（10，31）個月，1年內(nèi)復發(fā)率和3年內(nèi)復發(fā)率分別為18.2%、45.5%。結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)的視野暴露好，手術(shù)效果尚可，用于肝癌患者具有一定的可行性。但因手術(shù)創(chuàng)面偏大，故需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡肝切除技術(shù)，具備較強的損傷控制能力。

【關(guān)鍵詞】正中裂入路;腹腔鏡;解剖性肝切除;肝Ⅷ段

Application of laparoscopic anatomical resection of segment Ⅷ via separation of median hepatic fissure approach in treatment of hepatocellular carcinoma Fang Yang， He Junming， Peng Jianxin. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

Corresponding author， He Junming， E-mail： 1277155944@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the surgical efficacy， feasibility and summarize experience of laparoscopic anatomical resection of segment Ⅷ via separation of the median hepatic fissure approach in the treatment of hepatocellular carcinoma. Methods Clinical data of 22 patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparoscopic anatomical resection of segmentⅧ via separation of the median hepatic fissure approach were retrospectively analyzed. Surgical efficacy of this technique was evaluated. Results All 22 patients successfully completed the surgery. The median hepatic fissure approach yielded a low risk of tumor compression， better surgical field exposure and simpler operation， whereas it might cause larger wound. No patient was switched to open surgery or died during the perioperative period. The median operation time was 186 （92， 203） min， and the median intraoperative blood loss was 100 （50， 200） ml. The average hepatic blood flow block time was （28±6） min for 14 patients undergoing Pringle method. The average length of? postoperative hospital stay was （12.1±2.2） d. The proportion of postoperative Clavien-Dindo classification Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ （Ⅲa， Ⅲb） was 13.6% （3/22）， 4.5% （1/22） and 31.8% （7/22），respectively. No abdominal bleeding， liver failure or refractory ascites was observed. All 22 patients were diagnosed with hepatocellular carcinoma by postoperative pathological examination. All pathological margins were negative， and the average width of liver margin was （1.9±0.4） cm. The follow-up time was 22 （14， 29）months. A total of 10 patients developed intrahepatic local recurrence. The average recurrence time was 28 （10， 31） months. The 1- and 3-year recurrence rates were 18.2% and 45.5%. Conclusions Laparoscopic anatomical resection of segmentⅧ via separation of the median hepatic fissure approach yields good visual field exposure and relatively high surgical efficacy， which is a feasible strategy for hepatocellular carcinoma patients. Nevertheless， it has demanding requirement for the surgeons with skilled laparoscopic hepatectomy and wound control ability.

【Key words】Median hepatic fissure approach;Laparoscopy;Anatomical hepatectomy;Segment Ⅷ

作為全球發(fā)病率排名第5的惡性腫瘤，肝癌治療的首選方案始終是外科手術(shù)，外科手術(shù)技術(shù)的進步使更多的肝癌患者例如腫瘤負荷過大、復雜腫瘤或合并嚴重肝臟疾病者能夠耐受根治性切除術(shù)[1]。理想的解剖性肝切除術(shù)不僅能保證足夠?qū)挼年幮郧芯?，而且能最大限度地保留正常肝實質(zhì)，同時能滿足快速康復的外科觀念，顯著改善肝癌患者的生存及預后，5年內(nèi)生存率可達到60% ～ 65%[2-5]。

由于肝臟本身“楔形”的復雜形態(tài)，加之其復雜的管道系統(tǒng)，肝Ⅶ段、Ⅷ段的解剖性肝切除成為了肝臟外科的難點。其中肝Ⅷ段位于右肝膈頂靠前上方，緊鄰第一、第二肝門以及下腔靜脈前方、肝右靜脈和肝中靜脈之間，位置較深，術(shù)中暴露空間有限。術(shù)中暴露困難一度被認為是肝切除的難點，尤其是開腹解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)，過去學者們普遍認為肝Ⅷ段切除是大部肝外科醫(yī)師的禁區(qū)，而開展腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)更是難上加難。腹腔鏡容易獲取深藏于膈下的S8段全面視野，可以在直視下實施更為精確的操作，符合精準外科的理念，目前國內(nèi)外少數(shù)醫(yī)療中心采用腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)治療肝癌[6-9]。我科從2017年6月起開展了采用腹腔鏡經(jīng)正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)的項目，目前已完成22例手術(shù)，積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

22例患者中男13例、女9例，年齡（57±17）歲。22例術(shù)前行增強CT及普美顯MRI均顯示病灶為單發(fā)且局限于肝Ⅷ段，大小為（5.7±2.5）cm，根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》確診分期均屬于CNLC Ⅰa期。22例中合并慢性乙型肝炎10例、肝硬化7例、非酒精性脂肪肝4例、慢性丙型肝炎3例，合并高血壓4例、糖尿病2例，有重度飲酒史2例，均無腹部手術(shù)史。術(shù)前1周測得14例患者凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）98 ～ 1208 mAU/ml，6例患者甲胎蛋白20 ～ 246 μg/L，1例患者ALT 45 U/L，22例的堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原活動度（PTA）均正常，術(shù)前肝功能評估均為Child-Pugh A級。

二、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準備

術(shù)前對22例患者行心臟彩色多普勒超聲檢查（彩超），評估心肺風險，完善吲哚菁綠試驗（15 min滯留率均小于10%），采用增強CT三維重建計算殘余肝體積與標準肝體積比值（剩余肝體積比）為84% ～ 113%。 要求患者術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁飲。

2. 手術(shù)體位及Trocar孔布置

采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)取仰臥分腿位、頭高腳低，建立二氧化碳氣腹。腹腔鏡操作采用5孔法：首先取臍下2 cm建立觀察孔，主操作孔位于正中線偏右3 cm劍突與臍連線中點;副操作孔位于右側(cè)鎖骨中線主操作平面。主刀醫(yī)師站于患者雙腿間，第一助手站于患者左側(cè)。

3. 第一肝門處理

離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶并向頭側(cè)牽拉，常規(guī)切除膽囊。向左側(cè)牽拉膽囊管，自右側(cè)分開肝十二指腸韌帶前后層腹膜，顯露門靜脈右支后向上繼續(xù)解剖門靜脈的右前、右后支（圖1A）;循膽囊動脈解剖出右肝動脈，同法繼續(xù)向遠端分離出肝動脈的右前、右后支（圖1B）;對門靜脈和肝動脈二級分支留置預阻斷帶并將其懸吊。

4. 離斷肝實質(zhì)

于腹腔鏡超聲引導下在肝表面標記腫瘤范圍和中心位置，同時標記肝中靜脈走形。阻斷右前門靜脈和右前肝動脈，顯露缺血線（圖1C），必要時以Pringle法間斷阻斷入肝血流，阻斷模式為“15 min+5 min”，在半肝缺血線的右側(cè)自腹側(cè)向背側(cè)、足側(cè)向頭側(cè)劈開肝臟，顯露肝中靜脈Ⅴ段屬支，沿肝中靜脈Ⅴ段屬支向上解剖，顯露肝中靜脈主干全程（圖1D）。在肝中靜脈Ⅴ段屬支的下方找到右前葉肝蒂主干，在分叉處上方顯露Ⅷ肝蒂并于根部結(jié)扎（圖1E），標記缺血線（即S5/8、S7/8分界，圖1F），向頭側(cè)繼續(xù)離斷肝中靜脈Ⅷ段屬支，全程顯露肝中靜脈，離斷Ⅷ段肝蒂。沿缺血線（S5/8分界）自左離斷肝實質(zhì)至右肝靜脈主干，再沿右肝靜脈根部從頭側(cè)向尾側(cè)離斷肝實質(zhì)，遇到肝右靜脈的Ⅷd屬支予以結(jié)扎離斷（圖1G），再沿下腔靜脈的腹側(cè)面、右肝靜脈和肝中靜脈主干之間完整切除Ⅷ段（圖1H）。

用5-0 prolene線縫扎Ⅷ段肝蒂及肝靜脈篩孔，麻醉醫(yī)師通過升壓、補液等手段升高中心靜脈壓，再次評估創(chuàng)面出血情況，對肝斷面徹底止血、覆蓋止血材料，留置引流管，將標本裝入標本袋后經(jīng)恥骨上橫切口取出標本。

5. 術(shù)后處理

常規(guī)予護肝、護胃、補充白蛋白、抗感染及營養(yǎng)支持等處理?；颊哂谛g(shù)后6 h可進食流質(zhì)飲食，24 h可下地活動。

三、觀察指標

術(shù)中觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、第一肝門阻斷時間。術(shù)后恢復評估指標：術(shù)后肝功能相關(guān)指標和凝血功能恢復情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時間。隨訪：采用定期門診復查和電話聯(lián)系進行生存隨訪，定期進行影像學評估，隨訪截至2020年11月。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以描述，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗;偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，術(shù)前術(shù)后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、一般情況

22例術(shù)程均順利，無中轉(zhuǎn)開腹或圍術(shù)期死亡者，手術(shù)時間186（92，203） min，術(shù)中出血量100（50，200） ml，腫瘤大小為（6.2±2.3）cm，肝切緣寬度為（1.9±0.4）cm。術(shù)中對14例實施了Pringle法阻斷入肝血流，肝血流阻斷時間為（28±6）min。22例術(shù)后住院時間為（12.1± 2.2） d。22例術(shù)后病理檢查均為肝細胞癌，肝切緣均陰性。

二、術(shù)前與術(shù)后第3日肝功能指標比較

與術(shù)前比較，22例術(shù)后第3日的ALT、總膽紅素均上升，甲胎蛋白、ALP、PTA和白蛋白均下降（P均 < 0.05），見表1。術(shù)后第6 ～ 9日22例的肝功能指標均恢復至正常水平。

三、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)右側(cè)少-中量胸腔積液8例，其中4例因氣促行右側(cè)胸腔穿刺引流。術(shù)區(qū)積液合并感染2例、膽漏1例，均行穿刺引流后治愈。Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（Ⅲa、Ⅲb）、Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.6%（3例）、4.5%（1例）、31.8%（7例）、0%、0%。

四、術(shù)后隨訪

22例隨訪時間為22（14，29）個月，均無死亡者。隨訪期間10例出現(xiàn)肝內(nèi)局部復發(fā)，復發(fā)時間28（10，31）個月，予以介入、消融治療。術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)率和3年內(nèi)復發(fā)率分別為18.2%（4/22）、45.5%（10/22）。

討論

有學者認為，解剖性肝切除應(yīng)包括以下4步：首先對目標肝蒂行吲哚菁綠染色和選擇性血流阻斷來獲取肝切面;循此邊界進行肝實質(zhì)切除;并在根部結(jié)扎目標肝段Glisson蒂;手術(shù)完成后要求肝斷面暴露回流肝段的主干靜脈[10]。同理，規(guī)范的解剖性肝Ⅷ段切除需要在根部結(jié)扎Ⅷ段腹側(cè)支和背側(cè)支的肝蒂，創(chuàng)面顯露右肝靜脈和肝中靜脈根部及下腔靜脈。目前腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)的主流做法是以術(shù)中超聲在肝表面定位肝中靜脈和Ⅷ段肝蒂的方法，但要求術(shù)者具有較高的術(shù)中超聲操作水平。由于Ⅷ段肝蒂深藏于肝實質(zhì)內(nèi)，位置較深，在極其有限空間中精準結(jié)扎所有肝蒂相對困難。

既往的解剖研究顯示，右前葉肝蒂主干走行在膽囊床頸部深面、肝中靜脈Ⅴ段屬支的下方，與正中裂有交叉[11]。另外，Ⅷ段肝蒂被分為主干型和分支型，包括腹側(cè)支、背側(cè)支以及外側(cè)支，術(shù)中可直接結(jié)扎肝蒂主干或?qū)⒎种е鹨唤Y(jié)扎[12-13]。我們實施的腹腔鏡經(jīng)正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)，能充分顯露右前葉Glission蒂主干，明確結(jié)扎肝蒂根部Ⅷ段，特別是當Ⅷ段肝蒂屬分支型時，可以有效地避免遺漏分支，從而進行更為精準的肝段切除。另一方面，預先鞘內(nèi)解剖右前葉入肝管道，對右前葉行選擇性區(qū)域血流阻斷，對肝功能和胃腸功能影響小，本研究中的22例患者肝功能指標于術(shù)后第6 ～ 9日便可恢復正常，有助于術(shù)后快速康復，縮短了術(shù)后住院時間。與此同時，從尾側(cè)入路劈開肝中裂可全程顯露肝中靜脈，再從頭側(cè)經(jīng)肝靜脈入路可顯露右肝靜脈，完全符合腹腔鏡視角。

也有學者從肝下緣開始，自足側(cè)沿半肝缺血線劈開肝實質(zhì)，直接尋找肝中靜脈的主干，但容易損傷肝靜脈的屬支，導致肝臟淤血，有時候甚至需要擴大切除范圍。我們的經(jīng)驗是切除膽囊后，在膽囊床附近用超聲刀緩慢切開肝實質(zhì)，首先會遇到Ⅴ段回流至肝中靜脈屬支，自末梢支向主干方向逐漸尋根而上，找到肝中靜脈的主干，肝中靜脈右側(cè)屬支不斷扎，然后在肝中靜脈正上方切開肝實質(zhì)，可避免損傷肝中靜脈屬支，預防亞肝段淤血的發(fā)生。在全程顯露肝中靜脈時，需要麻醉醫(yī)師采用低中心靜脈壓技術(shù)以密切配合，否則肝靜脈篩孔將發(fā)生大出血，在腹腔鏡的有限空間內(nèi)也不利于縫合。而且，經(jīng)正中裂入路所遇肝內(nèi)管道少，加之腹腔鏡放大效應(yīng)，切開肝實質(zhì)后可精準結(jié)扎微小管道，大幅度降低術(shù)后出血和膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究中的22例患者出血量較少、手術(shù)時間較短。

我們采用經(jīng)正中裂入路相比頭側(cè)入路更不容易壓迫到腫瘤，且選擇性行右肝前葉區(qū)域阻斷，降低了肝癌經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移的概率，而且22例患者的病灶切緣均為寬切緣（切緣超過1 cm），術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)率為18.2%，李自慧等[14]的回顧性研究顯示解剖性肝切除術(shù)后的早期復發(fā)率為26.5%，相比之下本組22例患者的預后較好。然而，經(jīng)正中裂入路創(chuàng)面偏大，需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡肝切除技術(shù)，具備較強的損傷控制能力。

隨著醫(yī)學影像和數(shù)字醫(yī)學的不斷發(fā)展，肝外科醫(yī)師可以充分準確地掌握肝內(nèi)管道的走形和變異，另外術(shù)中超聲的技巧不斷被臨床醫(yī)師所掌握，再加上日益完善的肝切除技術(shù)、血管外科技術(shù)，腹腔鏡肝Ⅷ段切除術(shù)在將來或會被廣泛采用。針對合適的病例，術(shù)前做好充分的肝功能評估，依靠三維重建制定嚴謹?shù)氖中g(shù)計劃，掌握精準肝切除理念和擁有豐富腹腔鏡肝切除經(jīng)驗的肝外科醫(yī)師，是手術(shù)安全的保障?？傊F(xiàn)階段實施腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除仍是一大挑戰(zhàn)，我們采用的經(jīng)正中裂入路方式，手術(shù)視野范圍廣，操作相對簡單，手術(shù)效果尚可，用于肝癌患者具有一定的可行性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-12-12）

（本文編輯：洪悅民）