田麗麗 王珊珊 趙建平 張葉毛

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院保健所，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)內(nèi)蒙古臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010；4.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

近年來，肺炎克雷伯菌（KP）成為院內(nèi)呼吸道感染的重要條件致病菌，克雷伯菌屬感染的疾病主要是由KP 引起的[1]。由于廣譜抗菌藥物的大量使用和濫用，特別是碳青霉烯類藥物的使用，導(dǎo)致耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率逐年增高，而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）是臨床所分離的CRE中最為常見的[2]。為此本研究對190 例肺部CRKP 感染/定植患者進(jìn)行死亡影響因素的單因素和多因素分析，為臨床預(yù)防和治療提供方便?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2019 年6 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出CRKP 的住院患者190 例。大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853 為藥敏試驗質(zhì)控菌株，結(jié)果顯示均在控。

1.2 方法

細(xì)菌的分離培養(yǎng)按第4 版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進(jìn)行；抗菌藥物敏感性參照碳青霉烯類肺炎克雷伯菌2016 年M100S（第26 版）文件規(guī)定的折點(diǎn)[4]；細(xì)菌鑒定和藥敏試驗（MIC 法）采用法國梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀進(jìn)行。感染/定植CRKP的患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院；②年齡不限；③肺部感染；④痰液或支氣管灌洗液分離培養(yǎng)到CRKP≥105CFU/mL，同時伴有明顯的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、外周白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的明顯增多或減少，同時伴有肺部啰音及明確的影響學(xué)特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前就存在KP 感染；②碳青霉烯類抗生素藥敏結(jié)果表現(xiàn)為中介；③相關(guān)資料不完整。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，影響因素采用logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部CRKP 感染/定植患者的一般資料比較和死亡影響因素的單因素logistic 回歸分析

190 例肺部CRKP 感染/定植患者的一般資料比較中，除合并高血壓病、氨基糖苷類藥物使用情況外，其他16 個因素比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。logistic 回歸分析自變量指標(biāo)賦值見表2。在單因素logistic 回歸分析中，除合并高血壓病、入院時臟器損傷≥3 個部位和使用氨基糖苷類抗生素外，其他15 個因素與肺部CRKP 感染/定植患者死亡均相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

2.2 肺部CRKP 感染/定植患者死亡影響因素的多因素logistic 回歸分析

將與肺部CRKP 感染/定植患者死亡相關(guān)的15 個單因素進(jìn)行多因素分析。將肺部CRKP 感染/定植患者死亡情況作為因變量，賦值方法：死亡=“是”，生存=“否”（是=“1”，否=“2”）。發(fā)現(xiàn)男性、年齡≥65 歲、合并糖尿病、有機(jī)械通氣、有手術(shù)史和使用青霉素類、頭孢菌素類藥物7 個因素是肺部CRKP 感染/定植患者死亡的獨(dú)立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

3 討論

1997 年MacKenzie 等[5]首次報道CRKP。迄今，CRKP 已在中國、新加坡、以色列、阿根廷和英國等很多地區(qū)出現(xiàn)散發(fā)病例，甚至在美國紐約出現(xiàn)流行[6]。

本研究中分析肺部CRKP 感染的相關(guān)危險因素，單因素和多因素分析提示基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓?。?，使用抗生素（如頭孢菌素類、青霉素類），機(jī)械通氣，手術(shù)史等是肺部CRKP 感染/定植患者死亡相關(guān)的獨(dú)立危險因素，與其他相關(guān)研究[7-12]結(jié)果基本一致。肺部是院內(nèi)CRKP 主要的感染部位，江雪艷等[13]報道，從臨床患者分離出的21 株CRKP 菌株，其中肺部感染占13 例（61.9%），高齡、機(jī)械通氣時間延長及氣管切開是主要危險因素。目前，CRKP 感染是院內(nèi)感染CRE最主要的多重耐藥菌，孫雁等[14]報道，從臨床患者分離出的27 株CRE 菌株中，CRKP 占24 株（88.9%），術(shù)前三代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物暴露、機(jī)械通氣時間是主要危險因素。肺部感染是老年急性腦卒中的常見并發(fā)癥之一，一旦延誤診治，極易進(jìn)展為重癥肺炎，加重原發(fā)病，延長住院時間，影響患者的臨床預(yù)后[15-17]，應(yīng)引起臨床的高度重視。

肺部感染在老年人感染性疾病中占有重要地位[18-21]。老年人常合并基礎(chǔ)疾病，在治療過程中氣管切開、留置胃管、手術(shù)史等侵襲性操作，使得自身的保護(hù)屏障受損，外界病原菌通過皮膚表層進(jìn)入深部組織，感染加劇，病情嚴(yán)重[22]。老年人因病情重，長期暴露于抗生素之下及應(yīng)用激素或者免疫抑制劑，更易出現(xiàn)耐藥菌的感染，因為糖皮質(zhì)激素不僅有抗炎癥作用還有抗免疫作用，降低機(jī)體免疫力，導(dǎo)致感染加重[23-25]。本研究顯示，性別為男性、年齡≥65 歲、合并糖尿病、有機(jī)械通氣、有手術(shù)史和使用青霉素類、頭孢菌素類藥物是肺部CRKP 感染/定植患者死亡的獨(dú)立危險因素，與楊健[26]和唐麗玲等[27]報道的結(jié)果相近；但與程秦等[28]報道的結(jié)果“合并腎功能不全是死亡的獨(dú)立危險因素”有差異，可能由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院和不同時間CRKP的檢出和感染情況不同，不同的作者對危險因素分析的內(nèi)容也有不同，所以其結(jié)果與本研究有差異。本研究結(jié)果提示，肺部CRKP 感染/定植的患者病情重，盡量避免一些侵襲性操作，合理應(yīng)用抗菌藥。

表1 肺部CRKP 感染/定植患者的一般資料比較

表2 logistic 回歸自變量指標(biāo)賦值表

表3 肺部CRKP 感染/定植患者死亡影響因素的單因素logistic 回歸分析

表4 肺部CRKP 感染/定植患者死亡影響因素的多因素logistic回歸分析