張凱華 張哲 殷麗麗

摘要：四逆散臨床運用十分廣泛，且療效顯著。本文分別介紹了四逆散在梅核氣、乳腺小葉增生、胃痛及膽結石的治療應用情況，得出了該方藥化裁應用，實現(xiàn)了異病同治。

關鍵詞：四逆散;臨床應用;醫(yī)案

【中圖分類號】R25 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）03-275-01

四逆散出自《傷寒論》，“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重者，四逆散主之?！庇刹窈?、白芍、枳實、炙甘草組成，被譽為舒肝祖方。方中以疏肝解郁的柴胡為君，柴胡與枳實同用，一升一降，共奏調暢氣機之能;柴胡與芍藥同用，一氣一血，共調氣血郁滯;枳實與芍藥同用，即枳實芍藥散，善治氣血郁滯。芍藥甘草同用，即芍藥甘草湯，能緩急止痛。全方配伍嚴謹，舒暢氣機，透達郁陽，臨床運用十分廣泛，且療效顯著[1]，現(xiàn)介紹如下：

1梅核氣

梅核氣，臨床女性多見，是指咽中異物感，如有梅核、梗阻，咯之不出，咽之不下。中醫(yī)認為，本病多由情志郁結有關，病因病機主要為肝郁和痰凝;因而用藥當以疏肝理氣、化痰散結為主治療。

例1.陳某，女，53歲，2017年9月17日初診。患者自覺咽中梗阻，咯之不出，咽之不下，情緒不舒時上述癥狀加重;并伴胸悶，常嘆息，口苦，寐差，二便正常，舌紅、苔薄黃，脈緩稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳殼、白芍、姜半夏、厚樸、茯苓、蘇梗各15g，炙甘草5g。7劑后諸癥悉減，遂守方繼續(xù)服7劑以資鞏固。

體會：梅核氣的主要病因病機為肝郁和痰凝，以喉間梗塞有異物感為主要癥狀。如上病例，肝氣郁結上犯咽喉，致上焦氣機不暢，故治以四逆散疏肝理氣、以半夏厚樸湯化痰散結，方證相應，故而有效。南京中醫(yī)藥大學黃煌教授常用四逆散和半夏厚樸湯合方，為八味解郁湯，作為心身疾病常用方，適用于以四肢冷、咽喉異物感、脈弦為特征的患者。

2乳腺小葉增生

中醫(yī)名“乳癖”，是指婦女乳房部常見的慢性良性腫塊，以乳房腫塊和脹痛為主癥，常見于中青年婦女。本病多與情志內傷、憂思惱怒有關。足陽明胃經過乳房，足厥陰肝經至乳下，足太陰脾經行乳外;肝經受邪，經絡不通，痰濁內阻，聚而成塊?；静C為氣滯痰凝為主。故乳癖多從肝治，宜疏肝利膽，軟堅散結。

例2.徐某，女，30歲。2018年6月20日初診。自述乳房脹疼痛兩月余，經期尤甚。乳腺超聲：乳腺小葉增生。乳房脹滿，結塊，脹痛隨喜怒消長，表面光滑，推之可移，邊界清楚，乳房外形不變，時有刺痛，兩脅脹痛，口苦煩躁，二便可，眠差，舌淡苔薄白，脈弦滑。予四逆散加味：柴胡6g，白芍、枳殼各10克、玄參12克、浙貝母10克、生牡蠣15g，夏枯草12克、生甘草6g。七劑后27日復診時自述6月25日月經來潮，乳房脹痛感消失，月經正常，行經第一天左少腹脹痛，現(xiàn)已不痛，余皆正常。遂守前方七劑。7月4日三診，述乳房已無脹痛，希望鞏固治療，遂仍進原方前后共服35劑。隨訪無復發(fā)。

體會：乳腺增生是中青年婦女常見疾病，臨床治療往往乏效，究其原因，許多醫(yī)生忽視了婦女疾病多由情志所生，即情緒波動影響肝氣疏泄，致痰濁內阻，聚而成塊。四逆散疏肝利膽，消瘰丸加夏枯草具有滋陰降火，化痰軟堅，故而每每獲驗。

3胃痛

胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。胃病的病變部位在胃，但與肝、脾的關系極為密切。肝胃經絡相連，胃主受納，肝主疏泄，脾胃功能的協(xié)調有賴于肝氣的調達。反之肝失疏泄則胃失和降，所以胃痛不僅治胃，而必須治療肝。

例3.張某，女，65歲，2019年6月5日初診?；嘉覆?shù)十年。胃鏡示：慢性淺表性胃炎?；颊呓肽昙{差，食后易腹脹，胃痛連兩脅，遇煩惱則痛甚，胸悶噯氣，喜嘆息，偶泛酸，微口渴，便秘，眠差，舌淡、苔薄白，脈弦細。予四逆散加味：柴胡、枳殼、白芍各10克，厚樸、姜半夏、生姜各24克，炙甘草6g，黨參3g，七劑。12日復診，諸癥悉減，飯量稍增，遂守方繼進7劑，后告知服完后飲食大增，胸腹悶脹噯氣除，便秘緩解，僅偶感胃脘稍有隱痛，余無不適。

體會：肝郁犯胃，氣機壅滯之胃痛，以四逆散疏肝和胃，合厚樸生姜半夏甘草人參湯補脾行滯，寬中除滿，消補兼施。

4膽結石

膽結石多為濕熱蘊結肝膽，漸致氣機阻滯，膽腑通降失司，膽汁失于疏泄，而煉灼為沙石。治當疏肝理氣，清膽化石。

例4.嚴某，女，67歲。2020年8月24日初診。患者近三年來，經常有發(fā)作性右上腹痛，發(fā)作時疼痛放射至右肩背部，近半月加重;現(xiàn)右脅疼痛，口干口苦，小便色黃，大便可。B超示：膽囊多發(fā)性結石并膽囊炎。舌紅、苔薄白膩、根部黃膩，脈沉細。予四逆散加味：柴胡10克、枳殼12克、白芍30克、炙甘草10克、金錢草50克、海金沙12克，內金10克，郁金10克。服藥20劑后，B超檢查膽結石變小;右脅疼痛不顯，且口干口苦癥平。后隨訪，膽結石未發(fā)作。

體會：多數(shù)醫(yī)家臨床治療膽囊炎、膽結石多以大柴胡劑和解通下;脅痛有屬少陽，有屬厥陰者，脈弦大者為陽，沉細者為陰，故此用四逆散而非用大柴胡湯;再遵六腑以通為用，以降為順，病求暢下而愈，所不同者，膽求緩降而解，腸從急下乃除。所以，此病案用四逆散合四金湯全方組織嚴密，理法完備，不失為一疏肝理氣，健脾和胃，利膽化石的良方。

5總結

四逆散為疏肝解郁之祖方，臨床應用并不限于四逆一證，凡具備肝郁氣滯之病機，均可化裁應用，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的精神[2]。

參考文獻：

[1]張勝男，朱立，蘇汝旺，等.四逆散臨床運用經驗介紹及理論探析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2020，13（09）：1605-1607.

[2]龐建國，趙青春.趙青春應用四逆散舉隅[J].國醫(yī)論壇，2020，35（05）：49-51.

△通訊作者：張凱華（1970-），男，中醫(yī)全科副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)全科及經方研究。E-mail：862356440@qq.com。

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