陳秋燕 李嘉莉 鄧春惠 林友媚

摘要：目的 探討改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥患者靜脈治療中的應(yīng)用效果。方法 選取2019年1月至2019年12月55例移植術(shù)后并發(fā)癥患者根據(jù)移植術(shù)后并發(fā)癥患者疾病治療方案，靜脈輸液治療周期約21-30天，醫(yī)護(hù)共同制定靜脈輸液治療方案，選擇采用超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置入改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液治療，導(dǎo)管尖端定位于鎖骨下靜脈中內(nèi)1/3處。導(dǎo)管于靜脈輸液治療結(jié)束當(dāng)天拔除。結(jié)果 55例患者置管時(shí)間為7-45天，平均22天，最短7天，最長(zhǎng)45天。其中發(fā)生管道堵塞1例，滲液+脫管1例。患者滿意度高達(dá)98.2%。討論 移植患者由于術(shù)后需要長(zhǎng)期大劑量口服免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥，且因服用多種治療藥物導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)易發(fā)生腹瀉等，靜脈輸液治療周期長(zhǎng)，輸注藥液濃度及滲透壓高，使用改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管不僅能保護(hù)患者血管，減輕患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，靜脈輸液治療安全性高;靜脈治療成本低;留置時(shí)間適宜;患者滿意度高。同時(shí)可以緩解護(hù)士靜脈穿刺壓力。因此，改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置管是移植術(shù)后并發(fā)癥患者靜脈輸液治療的有效方法。

關(guān)鍵詞：改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管;移植術(shù)后并發(fā)癥;靜脈治療

【中圖分類號(hào)】R617 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）03-145-02

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（Midline catheters，MC）又稱為中線導(dǎo)管或中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，通常留置長(zhǎng)度為8-20 cm，穿刺點(diǎn)位于肘窩或上臂周圍，尖端位于腋靜脈或其下方[1]。改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（midline catheters or midline）是專門針對(duì)中國(guó)患者研發(fā)而成的靜脈輸液治療工具，導(dǎo)管從肘部外周靜脈置入，置管長(zhǎng)度為25-30cm，尖端可置入鎖骨下靜脈中內(nèi)1/3處位置。腋靜脈血流量為150～350ml/min，而鎖骨下靜脈血流量約900ml/min，能有效保護(hù)外周血管不受藥物的刺激和損傷，從而擴(kuò)展了中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的藥物適用范圍。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（ Infusion Nursing Society，INS）編制的2016年版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中建議，在考慮藥物輸注特性并結(jié)合預(yù)期治療時(shí)間，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可用于1 ～ 4 周的輸液治療[2]。移植術(shù)后患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和防治移植相關(guān)并發(fā)癥，醫(yī)療費(fèi)用較高，恢復(fù)過程漫長(zhǎng)[3]。特別是移植后肺部感染后，病情發(fā)展快，伴隨炎癥的反應(yīng)而造成的高代謝生理狀態(tài)，對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗大，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療能夠有效的提高肺部感染的治療效果[4]。腸外營(yíng)養(yǎng)屬于高滲透液，同時(shí)靜脈輸液治療周期需要21-30天，因此，選擇合適的靜脈輸液方式，不僅是緩解護(hù)士靜脈穿刺壓力，也行保護(hù)患者血管，減輕患者反復(fù)穿刺帶來痛苦勢(shì)在必行的選擇。

1.資料與方法

1.1臨床資料：選取2019年1月—2019年12月入住本中心的移植術(shù)后并發(fā)癥患者置入改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管靜脈治療患者共55例，男28例，女27例，年齡（48±1.2）歲，年齡范圍23～65歲，其中肺部感染38例，泌尿系感染7例，血肌酐升高4例，急性胃腸炎2例，慢性腹瀉2例，腦膜炎1例，傷口感染1例。

1.2置管前護(hù)理

1.2.1健康宣教：由具有導(dǎo)管穿刺資質(zhì)的專業(yè)護(hù)士通過講解和視頻宣教向患者詳細(xì)介紹MC管穿刺方法，配合要點(diǎn)、留置導(dǎo)管獲益之處及導(dǎo)管日常護(hù)理，肢體活動(dòng)，費(fèi)用，注意事項(xiàng)等，使患者對(duì)置管過程及置管后活動(dòng)有一個(gè)綜合的認(rèn)知，介紹置管成功案例，做好心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒，消除患者的恐懼和不安全感，積極配合置管操作。確?；颊吆图覍僭诔浞种榈那闆r下簽署《（MC）患者健康宣教單》和《（MC）知情同意》。視頻宣教法[5]能夠以更短的宣教時(shí)間獲得更好的宣教效果，在置管階段式健康教育中能夠增加患者的健康知識(shí)，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)帶管時(shí)間，減少護(hù)士宣教時(shí)間。

1.2.2患者準(zhǔn)備：查看患者凝血功能，血常規(guī)結(jié)果，避免禁忌癥。置管護(hù)士使用置管專用超聲儀評(píng)估患者血管位置、走向、管徑大小及靜脈瓣膜方向，避免疤痕、傷口潰瘍、血管栓塞、血腫等，確定穿刺部位。測(cè)量臂圍，預(yù)留外露置管長(zhǎng)度。穿刺部位取上臂中段，靜脈首選貴要靜脈[6]，其次肘正中靜脈，頭靜脈。

1.2.3 環(huán)境準(zhǔn)備：置管室使用紫外線燈消毒60分鐘，通風(fēng)30分鐘，置管全程持續(xù)使用空氣凈化機(jī)對(duì)環(huán)境進(jìn)行空氣消毒，避免人員走動(dòng)。

1.2.4材料與儀器：?jiǎn)吻?Fr三向瓣膜式中等長(zhǎng)度導(dǎo)管套件，長(zhǎng)度30cm，硅膠材料，一次性專用穿刺包（內(nèi)含注射器、消毒及穿刺套件、導(dǎo)針套件等），生理鹽水，5%利多卡因注射液，正壓接頭，透明敷料，無粉無菌手套。置管專用超聲儀1 臺(tái)。

1.3置管中護(hù)理：

1.3.1患者準(zhǔn)備：患者平臥位，穿刺側(cè)手臂與軀干成90°[7]，充分暴露皮膚?；颊吲宕骺谡?，帽子。

1.3.2皮膚消毒：使用75%酒精消毒液和0.2%安爾碘，依順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針順序進(jìn)行皮膚清潔及消毒，，以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，采用擦拭法消毒，自然待干。操作者洗手、戴口罩、戴帽子、穿手術(shù)衣，戴手套、打開無菌手術(shù)包，取出無菌治療巾墊于手臂下，鋪手術(shù)巾、洞巾，最大保證無菌屏障。用無菌生理鹽水浸泡導(dǎo)管，激活三向掰膜，檢查管道通暢性。用物準(zhǔn)備齊全按使用順序擺放。彩超探頭涂好耦合劑后，套上無菌保護(hù)套。

1.3.3置管過程：使用塞丁格技術(shù)進(jìn)行靜脈穿刺，確保穿刺成功后通過穿刺針上的小孔將導(dǎo)絲送入靜脈后撤出穿刺針;在穿刺點(diǎn)處使用5%利多卡因注射液局麻皮膚，用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮，將內(nèi)置擴(kuò)張器的穿刺鞘通過穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲送入靜脈;擴(kuò)張器順利送入靜脈后將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起緩緩撤出，僅留穿刺鞘在靜脈內(nèi)，將導(dǎo)管通過穿刺鞘送入測(cè)量長(zhǎng)度，撤出并撕裂穿刺鞘。送管完成后助手協(xié)助穿刺者用B超探頭查看頸內(nèi)靜脈情況，查看血管腔內(nèi)是否有導(dǎo)管亮點(diǎn)，然后再沿鎖骨下靜脈方向確定導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，抽回血，連接正壓接頭，生理鹽水脈沖式?jīng)_管。使用無菌方紗壓迫穿刺口，固定導(dǎo)管，注明置管日期，導(dǎo)管置入深度。向患者交代注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者按壓穿刺口方紗處30分鐘，佩戴彈性網(wǎng)套，當(dāng)天手臂抬高，握拳運(yùn)動(dòng)，第二天發(fā)放握力球。

1.3.4 病情觀察：操作過程中密切觀察患者生命體征變化，傾聽患者主訴，與患者適當(dāng)溝通，創(chuàng)造輕松氛圍，分散患者注意力，減輕緊張、恐懼心理。

1.4置管后護(hù)理

1.4.1管道維護(hù)

1.4.1.1更換敷料：置入導(dǎo)管后24-48小時(shí)內(nèi)更換透明敷料，透明敷料選用安舒妥IV3000透明敷料，之后每周更換一次透明敷料及正壓接頭，如透明敷料有滲血、滲液、松脫、卷邊、及時(shí)更換透明敷料，同時(shí)注明更換時(shí)間，置入長(zhǎng)度。

1.4.1.2 管道固定：管道U型后，使用思樂扣固定，思樂扣的應(yīng)用可預(yù)防導(dǎo)管脫出和導(dǎo)管移位、減少靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[8]，提高病人護(hù)理滿意度，病人及家屬不必?fù)?dān)心因?qū)Ч苊摮鲈斐芍w活動(dòng)不適，也減輕導(dǎo)管脫出再穿刺的痛苦[9]。

1.4.1.3沖封管：遵循“SAS”原則（“S”：生理鹽水，“A”：給藥，“S”：生理鹽水）。手法均為脈沖式?jīng)_管及正壓封管[10]。選擇20 ml0.9%氯化鈉注射液為沖管液，每次輸液前后予脈沖式?jīng)_管，即每推注0.2 mL，暫停1 s，再推入0.2 mL，如此反復(fù)直至剩余約0.5ml，剩余的0.5ml使用正壓封管。靜脈高營(yíng)養(yǎng)與輸液泵長(zhǎng)時(shí)間（如持續(xù)24h）輸注者應(yīng)每隔8h沖管1次;血液制品，脂肪乳等輸注后及時(shí)沖管。輸液結(jié)束時(shí)用脈沖式+正壓式?jīng)_管法，10 ml以上注射器抽取20ml0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行脈沖式+正壓沖管，

1.4.2 日?；顒?dòng)維護(hù)：①置管后24小時(shí)內(nèi)叮囑病人應(yīng)減少肢體活動(dòng)，有利于穿刺點(diǎn)愈合;②抬高M(jìn)C置管側(cè)肢體，避免MC置管側(cè)肢體過度屈伸、外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度過大而造成導(dǎo)管移位和增加血管內(nèi)壁的機(jī)械性刺激。③避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，避免引起血流緩慢，鼓勵(lì)病人行握拳松拳活動(dòng)。④洗澡前使用保鮮膜包扎穿刺部位、避免直接淋浴，如洗澡后如果出現(xiàn)敷貼松脫、濕透應(yīng)及時(shí)進(jìn)行換藥。避免盆浴，泡浴，游泳等會(huì)浸泡到無菌敷料的活動(dòng)。⑤密切觀察管道置入深度及外露長(zhǎng)度，護(hù)理操作中動(dòng)作輕柔，避免牽拉導(dǎo)管，使用彈力網(wǎng)套保護(hù)管道，告知患者避免衣服袖口過緊，睡覺時(shí)不得壓迫穿刺肢體，以防導(dǎo)管脫出。

2結(jié)果

2.1 55例患者置管成功，成功率100%。置管后使用小方紗壓迫止血后有滲血，于24小時(shí)內(nèi)換藥，更換透明敷貼，如無滲血，于48小時(shí)內(nèi)更換透明敷貼。指導(dǎo)患者穿刺側(cè)肢體24小時(shí)內(nèi)減少活動(dòng)以降低穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)，24小時(shí)后使用彈力球行握球鍛煉。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、紅腫，查看導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，液體流速，測(cè)量臂圍，關(guān)注患者主訴有無疼痛腫脹等不適。置管成功使用過程患者滿意度高達(dá)98.2%。導(dǎo)管于靜脈輸液治療結(jié)束當(dāng)天拔除，檢查導(dǎo)管完整性，無附壁血栓形成，管道無纖維蛋白鞘形成，彩超復(fù)查血管通暢，管壁完整，流血速度均勻。

2.2 55例患者置管時(shí)間為7-45天，平均22天，最短7天，最長(zhǎng)45天。其中發(fā)生管道堵塞1例，滲液+脫管1例。管道堵塞時(shí)間發(fā)生在置管后第11天，經(jīng)過使用尿激酶溶栓后復(fù)通成功，導(dǎo)管共留置28天。另一例導(dǎo)管滲液發(fā)生在導(dǎo)管置入成功后第三天，患者靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)發(fā)生滲液，超聲檢查導(dǎo)管位置正常，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，考慮穿刺口愈合不良，予及時(shí)更換透明敷貼，方紗加壓，思樂扣固定導(dǎo)管。第七天時(shí)再次因穿刺口滲液，發(fā)生管道脫出7cm，請(qǐng)專科護(hù)士會(huì)診后予拔除導(dǎo)管。

3并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 穿刺口滲血：提高穿刺技術(shù)，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)。使用 14 號(hào)套管針擴(kuò)皮代替手術(shù)刀進(jìn)行擴(kuò)皮[11]，一次性成功率及操作者滿意度有所提高。而且此操作方便，力度好控制，易于掌握，避免因破皮口過大增加滲血。穿刺完畢使用折疊的九層小塊方紗加壓壓迫穿刺口，安舒妥IV3000透明敷料覆蓋，同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬按壓穿刺口30分鐘，如凝血功能差或有服用抗凝藥物患者適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。穿刺后24小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)肢體減少活動(dòng)。

3.2 導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞發(fā)生的原因主要有穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺;護(hù)士沖封管手法不正確導(dǎo)管體外扭曲，反折;藥物沉積、血栓形成;穿刺肢體活動(dòng)過大，增加血管內(nèi)壁的機(jī)械性刺激等。提高護(hù)士穿刺技術(shù)，做到一針穿刺成功，加強(qiáng)沖封管手法訓(xùn)練，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者置管后24小時(shí)后使用彈力球行握球鍛煉，代鳳等研究[12]每次握球按照持續(xù)2 s休息2 s的鍛煉方法對(duì)擴(kuò)大上肢靜脈血管直徑，提高血流速度和血管壓力都有較好的作用。如輸入黏稠、分子顆粒大的液體，需每次輸前、后使用生理鹽水脈沖導(dǎo)管，提高脈沖式?jīng)_管的規(guī)范操作，若因血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞可使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療[13]。本中心的一例導(dǎo)管堵塞就是使用尿激酶溶栓復(fù)通成功的，該導(dǎo)管共留置28天。

3.3滲液及脫管。發(fā)生導(dǎo)管滲液的原因有：營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，合并低蛋白血癥等疾病，引起周圍組織水腫，也有體質(zhì)特殊且機(jī)體對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)，進(jìn)而引起滲液。若出現(xiàn)滲液時(shí)，需觀察滲液的量，性質(zhì)，及時(shí)更換透明敷料，使用小方紗壓迫，使穿刺部位的皮膚保持干燥清潔，避免感染，同時(shí)做好管道固定，避免因敷料松脫引起管道脫落。本中心的一例滲液+脫管就是因夜間患者持續(xù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)出現(xiàn)滲液，未及時(shí)更換敷料而出現(xiàn)導(dǎo)管外脫出體外7cm，予拔管。同時(shí)還需加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)操作培訓(xùn)，提高維護(hù)操作熟練程度，操作時(shí)需將導(dǎo)管末端固定，換藥后使用思樂扣做好導(dǎo)管固定。同時(shí)建議患者應(yīng)盡量避免置管側(cè)肢大范圍活動(dòng)，以免將導(dǎo)管帶出。

4討論

移植患者由于術(shù)后需要長(zhǎng)期大劑量口服免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，造成血管脆性大，對(duì)機(jī)體損傷大，易發(fā)生感染。同時(shí)因服藥多種治療藥物導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等如腹瀉等，需要輸液治療。

在血管條件方面，大多患者移植前需要通過血液透析治療，一側(cè)肢體留置有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，從而使移植后患者血管通路的選擇受到很大的影響，并且大多數(shù)患者輸液治療周期長(zhǎng)導(dǎo)致血管脆性大，血管條件差，增加靜脈輸液的壓力。顧春芳等[14]研究顯示，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于留置針并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)2016年INS指南，建議留置時(shí)間不超過4周，有報(bào)道留置中等長(zhǎng)度導(dǎo)管136 d，無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)管流速正常、通暢。穿刺點(diǎn)干燥、無滲液、無紅腫等異常情況[15]。在超期使用的中等長(zhǎng)度導(dǎo)管需要密切監(jiān)控，為部分需要延期靜脈輸液治療患者提供了依據(jù)。

移植患者由于抵抗力低下，血管條件差，留置針留置時(shí)間短，反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺易增加感染機(jī)會(huì)，增加患者痛苦及血管受損程度高。因此，留置改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，緩解輸液壓力是患者與護(hù)士的最佳選擇，減少患者因多次穿刺而引起的痛苦及產(chǎn)生的費(fèi)用，有效地保護(hù)了患者的血管，提高了移植患者的生活質(zhì)量。

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