王 慶，劉 丹，袁 文，黃景彬，王 強(qiáng)，張 蓉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037)

首批國家組織藥品集中采購和使用(以下簡稱“國家集采”)試點工作是2019年黨中央、國務(wù)院的一項重要部署，是藥品采購模式的重大創(chuàng)新，完善了藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價形成機(jī)制，有利于降低藥價、減輕患者負(fù)擔(dān)，鞏固公立醫(yī)院綜合改革成果，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。2018年11月，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，標(biāo)志著國家集采試點進(jìn)入籌備階段[1]。隨后，國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委等陸續(xù)發(fā)布了國家集采試點部署措施、實施要求與監(jiān)管方案等[2-6]。作為首批試點城市，重慶市政府積極響應(yīng)國家號召，于2019年3月20日在重慶市正式實施首批國家集采試點工作，協(xié)議期為1年[7]。本研究通過分析重慶市某三級甲等綜合醫(yī)院(以下簡稱“該院”)實施國家集采政策前后的藥品使用情況，結(jié)合改革過程中該院的配套政策，總結(jié)該院首批國家集采的實施成效，探討試點期間醫(yī)院藥師的工作價值，為順利落實首批國家集采續(xù)約和第二批、第三批國家集采執(zhí)行提供經(jīng)驗分享與思路參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于該院2019年協(xié)議期(2019年3月20日至2020年3月19日)與2018年同期(2018年3月20日至2019年3月19日)的藥品使用數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取藥品使用數(shù)據(jù)，利用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

1.3 國家集采實施方案

1.3.1 中選藥品配備：正式實施首批國家集采試點前，該院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會結(jié)合醫(yī)院實際情況，按照與重慶市醫(yī)療保障局簽訂的協(xié)議任務(wù)量，綜合考慮藥品的使用合理性、經(jīng)濟(jì)性、包裝適宜性和患者依從性等方面，對醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，保障該院涉及的23個帶量采購中標(biāo)品種全部按流程納入；另2個藥品由于醫(yī)院病種原因，不屬于醫(yī)院原供應(yīng)目錄品種，且醫(yī)療保障局未下達(dá)任務(wù)量，因此本次未納入醫(yī)院目錄。

1.3.2 考核制度建立：醫(yī)院根據(jù)協(xié)議任務(wù)量，結(jié)合各科室的用藥結(jié)構(gòu)，制定考核制度，由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、藥劑科和信息科成立專項小組，與臨床科室共同完成試點任務(wù)。(1)完成醫(yī)保局下達(dá)的中標(biāo)品規(guī)任務(wù)量；(2)控制采購非中選藥品(指定規(guī)格)的比例不超過中選品種。

1.3.3 藥學(xué)服務(wù)開展：在首批國家集采協(xié)議期的1年中，醫(yī)院藥師積極開展藥學(xué)服務(wù)，從藥品信息梳理、藥品相關(guān)培訓(xùn)、合理用藥監(jiān)測和藥品供應(yīng)等方面入手，通過各藥學(xué)環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，確保試點期間藥品的安全流通與使用，充分體現(xiàn)藥學(xué)人員的專業(yè)價值。

2 結(jié)果

2.1 協(xié)議任務(wù)量超額完成

2019年協(xié)議期內(nèi)，該院超額完成醫(yī)療保障局下達(dá)的23個中標(biāo)藥品任務(wù)量，試點工作得到了醫(yī)師和患者的積極響應(yīng)。與2018年同期相比，2019年協(xié)議期該院中標(biāo)藥品品種總使用量從1 333.59萬片(支)增至1 400.52萬片(支)，增加了66.93萬片(支)，增幅為5.02%，見圖1；2019年協(xié)議期該院中標(biāo)藥品品種總使用金額從10 233.20萬元降至6 383.57萬元，降低了3 849.63萬元，降幅為37.62%，見圖2?！耙粤繐Q價”的理念[8]在實踐中得到證實，切實減輕了患者的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖1 2018年與2019年該院中標(biāo)藥品品種總使用量比較Fig 1 Comparison of the total usage amount of bid-winning drugs in this hospital between 2018 and 2019

圖2 2018年與2019年該院中標(biāo)藥品品種總使用金額比較Fig 2 Comparison of the consumption sum of bid-winning drugs in this hospital between 2018 and 2019

2.2 品規(guī)轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡

該院在部分藥品存在“一品雙規(guī)”的情況下，通過政策宣講、藥學(xué)知識普及和醫(yī)患溝通聯(lián)動的機(jī)制，使患者與醫(yī)務(wù)工作者均能較好地理解國家集采以“質(zhì)量優(yōu)先，價格合理”為出發(fā)點[9]，能夠降低藥品費(fèi)用、保證藥品質(zhì)量，從而在藥品品規(guī)使用的轉(zhuǎn)換中給予充分支持，保障了試點期間該院藥品品規(guī)調(diào)整過程的平穩(wěn)過渡。實施國家集采后，該院相同通用名藥品中非中標(biāo)品種使用占比降低，中標(biāo)品種使用占比明顯升高，切實響應(yīng)了國家政策。

3 討論

3.1 首批國家集采試點工作成效凸顯

國家集采試點工作有力推動了藥品價格回歸合理水平，深化了公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)了合理用藥監(jiān)管[10-11]。從該院首批協(xié)議期的集采實施情況來看，中標(biāo)藥品使用量大大增加，而藥品使用金額卻顯著降低，實現(xiàn)了“以量換價，量升額降”的改革目標(biāo)。

3.2 首批國家集采試點工作經(jīng)驗總結(jié)

3.2.1 落實院內(nèi)考核制度：該院成立了國家集采專項工作小組，按照相關(guān)文件，結(jié)合院內(nèi)實際情況對國家集采工作進(jìn)行推動與監(jiān)管，有效促進(jìn)了首批國家集采試點工作在該院的順利實施。(1)采供聯(lián)動。①按“中標(biāo)品規(guī)采購量∶非中標(biāo)品規(guī)采購量>1∶1”的比例下達(dá)藥品采購計劃；②藥劑科按計劃實施采購，動態(tài)調(diào)整藥品供應(yīng)。(2)信息監(jiān)管。①信息科和藥劑科每月監(jiān)控中標(biāo)品規(guī)、非中標(biāo)品規(guī)等使用情況，及時上報用量、占比等數(shù)據(jù)；②門診及住院醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置中標(biāo)品規(guī)標(biāo)識，并在開具醫(yī)囑時彈出“該藥品為非中標(biāo)品規(guī)，若患者無進(jìn)口藥品要求，請您選擇中標(biāo)品規(guī)”的提醒，同時實時提示開方醫(yī)師所開國家集采品種的中標(biāo)與非中標(biāo)品規(guī)比例；③臨床醫(yī)師工作站增加國家集采藥品管理模塊，可查詢中標(biāo)藥品使用占比、本科室醫(yī)師使用藥品情況等。(3)機(jī)關(guān)督導(dǎo)。①通過醫(yī)院周會、住院總傳達(dá)和重點科室逐科宣講的模式開展醫(yī)師宣傳培訓(xùn)，使醫(yī)師了解國家集采的政策意義，掌握藥品合理使用的基本原則和注意事項，提高合理用藥水平。②制訂《醫(yī)院國家集中采購中標(biāo)品規(guī)藥品目錄清單與考核指標(biāo)》。③監(jiān)控發(fā)現(xiàn)中標(biāo)品規(guī)未達(dá)到任務(wù)量或使用量出現(xiàn)比例倒置時，機(jī)關(guān)向相關(guān)科室主任發(fā)送具體數(shù)據(jù)、扣款預(yù)警信息和管控建議，督導(dǎo)落實國家政策；對執(zhí)行政策不到位的醫(yī)師，由科室主任進(jìn)行約談，必要時由機(jī)關(guān)實施約談。④如因未能完成任務(wù)產(chǎn)生醫(yī)保扣款，按比例從相關(guān)科室收入中扣除，對完成任務(wù)情況較好的科室進(jìn)行加分獎勵。(4)科室落實。①科內(nèi)組織政策宣講，確保醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)會國家精神、認(rèn)清形勢；②根據(jù)監(jiān)控情況，強(qiáng)調(diào)、督促科室醫(yī)務(wù)人員完成相關(guān)指標(biāo)；③指定專人負(fù)責(zé)，監(jiān)督任務(wù)完成。

3.2.2 有效開展藥學(xué)服務(wù)：醫(yī)院藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識與技能，助力該院順利落實首批國家集采試點工作，協(xié)議期間提供了以下藥學(xué)服務(wù)。(1)為醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》結(jié)構(gòu)調(diào)整提供專業(yè)建議與循證依據(jù)。例如，中標(biāo)藥品和在院藥品的基本信息(名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保屬性和國家基本藥物屬性等)梳理與比對；藥品規(guī)格調(diào)整是否利于提高患者依從性(對于每次需服用某藥品100 mg的患者，藥品規(guī)格從50 mg/片調(diào)整為100 mg/片時，服藥數(shù)量可從1次2片降至1次1片，方便患者服用)；價格是否合理(中標(biāo)品規(guī)價格與非中標(biāo)品規(guī)比對)；不同人群對藥品質(zhì)量層次的需求；國內(nèi)外指南對國家集采藥品品種的使用建議、注意事項等。(2)在醫(yī)院政策宣講與相關(guān)培訓(xùn)中提供專業(yè)支持。例如，協(xié)助開展醫(yī)院層面的國家集采藥品政策解讀、院內(nèi)試點配套政策宣講、協(xié)議期間醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》的調(diào)整情況和仿制藥一致性評價知識培訓(xùn)等，使各科室醫(yī)務(wù)人員在充分理解國家政策、院內(nèi)監(jiān)管與獎懲措施、仿制藥一致性評價等相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，積極配合與執(zhí)行試點工作。(3)利用藥學(xué)專業(yè)平臺，加強(qiáng)國家集采政策向一線醫(yī)師和廣大患者的普及。例如，通過臨床藥師病區(qū)查房、藥學(xué)門診和藥物咨詢窗口等平臺對醫(yī)師、患者進(jìn)行國家集采試點工作相關(guān)的答疑解惑，使其加強(qiáng)對國家政策的理解，打消對“國產(chǎn)仿制藥”的顧慮。(4)開展藥品合理使用數(shù)據(jù)監(jiān)測。信息藥師每月對中標(biāo)藥品和同類非中標(biāo)藥品的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按時上報每月任務(wù)量完成情況，設(shè)置醫(yī)師工作站提示，如發(fā)現(xiàn)問題則采取干預(yù)措施；臨床藥師加強(qiáng)醫(yī)囑審核、處方點評和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，保障患者用藥合理性。(5)藥品供應(yīng)、使用的全流程管理。藥品采購辦保障采購、供應(yīng)流程暢通；藥品庫房加強(qiáng)中標(biāo)藥品的質(zhì)量合格驗收、合理儲存與發(fā)放；門診、住院藥房強(qiáng)化風(fēng)險意識，避免“一品雙規(guī)”藥品的調(diào)劑差錯、做好用藥交待。

3.3 下一步工作思考

由于首批國家集采和擴(kuò)圍工作[12-13]進(jìn)展平穩(wěn)，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕，用藥質(zhì)量提高，為進(jìn)一步惠及更多患者，形成社會和醫(yī)藥界對改革的穩(wěn)定預(yù)期，國務(wù)院常務(wù)會議要求繼續(xù)推進(jìn)藥品集中采購工作[14]。2020年1月，第二批全國集采中選32個藥品品種公布[15-16]，要求各地于4月起全面啟動第二批集采工作；2020年3月，重慶市醫(yī)療保障局召開落實國家組織藥品集中采購和使用試點續(xù)標(biāo)工作會，成功續(xù)簽25個國家集采藥品[17]；2020年8月，第三批國家集采中選結(jié)果公布，為進(jìn)一步開展工作奠定了基礎(chǔ)[18-19]。

隨著首批國家集采續(xù)標(biāo)與第二批、第三批國家集采的推進(jìn)，規(guī)范化、常態(tài)化的藥品集中帶量采購模式正逐步建立[20]。該院通過總結(jié)為期1年的首批國家集采試點工作經(jīng)驗，為國家集采續(xù)標(biāo)和第二批、第三批國家集采執(zhí)行提供了寶貴的經(jīng)驗與思路，為進(jìn)一步優(yōu)化帶量采購機(jī)制提供了環(huán)境，以創(chuàng)造“政府-企業(yè)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”聯(lián)動配合、共同探索的合作模式，推動國家醫(yī)療改革的進(jìn)程。其中，醫(yī)院藥師作為醫(yī)藥政策的執(zhí)行者、合理用藥的守護(hù)者、專業(yè)知識的傳播者和藥學(xué)服務(wù)的提供者，在藥品目錄優(yōu)化、政策培訓(xùn)、數(shù)據(jù)監(jiān)測和合理用藥管控等方面發(fā)揮了積極作用。同時，在國家集采政策常態(tài)化推進(jìn)過程中，公眾對服務(wù)型藥學(xué)人才的需求也逐步增加，未來藥師將承擔(dān)更多的藥事服務(wù)工作[21]?？偨Y(jié)首批國家集采試點工作期間藥師團(tuán)隊的藥學(xué)實踐經(jīng)驗，有利于為醫(yī)院藥師參與落實國家政策的工作模式提供思路，為新時代藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型提供方向，為藥學(xué)事業(yè)的多元化發(fā)展提供參考。