謝宏亮 湯劍明 李坤明 馮力

[摘要]目的：回顧性分析比較經(jīng)顴弓下微創(chuàng)復(fù)位和經(jīng)口內(nèi)入路復(fù)位治療單純顴弓骨折的臨床效果。方法：選取2014年1月-2019年12月深圳市人民醫(yī)院收治的80例單純顴弓骨折患者為研究對(duì)象，采用對(duì)照分析，分為微創(chuàng)組和對(duì)照組，每組40例。微創(chuàng)組采用經(jīng)顴弓下微創(chuàng)復(fù)位，對(duì)照組采用經(jīng)口內(nèi)入路復(fù)位，術(shù)后當(dāng)天復(fù)查CBCT（Cone beam CT），術(shù)后6個(gè)月隨訪并復(fù)查CBCT，評(píng)估治療效果。結(jié)果：兩組術(shù)后張口受限改善程度比較無顯著性差異（P>0.05），微創(chuàng)組平均住院費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及抗菌藥物使用率少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組患者術(shù)后效果評(píng)價(jià)及患者滿意度較對(duì)照組高，有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)顴弓下微創(chuàng)和口內(nèi)入路復(fù)位單純顴弓骨折均有效，但經(jīng)顴弓下微創(chuàng)復(fù)位更經(jīng)濟(jì)快捷，術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意度高，可作為治療單純顴弓骨折的優(yōu)選方案。

[關(guān)鍵詞]顴弓骨折;張口受限;經(jīng)顴弓下微創(chuàng);口內(nèi)入路;CBCT

[中圖分類號(hào)]R782.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）03-0082-03

Clinical Effects Analysis of under Zygomatic Arch Minimally Invasive Treatment of Isolated Zygomatic Arch Fracture

XIE Hong-liang， TANG Jian-ming， LI Kun-ming， FENG Li

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Shenzhen Peoples Hospital，the Second Clinical Medical College of Jinan University，the First Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology， Shenzhen 518020， Guangdong， China）

Abstract： Objective? To analyze and compare the clinical effects of minimally invasive reduction under zygomatic arch and through intraoral approach in the treatment of isolated zygomatic arch fracture. Methods? From January 2014 to December 2019， 80 patients with isolated zygomatic arch fracture admitted to shenzhen people's hospital were selected as the study object.Using the comparative analysis method， the patients were divided into minimally invasive group applied minimally invasive reduction under zygomatic arch and control group adopted the intraoral approach reduction， each group included 40 cases.CBCT （Cone beam CT）images were reexamined on the day after operation and follow up 6 months after operation， the therapeutic effects were also evaluated. Results There was no significant difference in the improvement level of trismus after operation between two groups （P>0.05）. The average hospitalization cost， average hospitalization time， incidence of postoperative complications and utilization rate of antimicrobial agents in minimally invasive group were lower than those in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.The therapeutic effect evaluation and patient satisfaction in minimally invasive group were higher than those in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Both of Minimally invasive under zygomatic arch and intraoral approach can effectively treat isolated zygomatic arch fracture， but minimally invasive reduction under zygomatic arch is more economical and quickly， less postoperative complications and high patient satisfaction， which can be used as an optimal treatment for isolated zygomatic arch fracture.

Key words： zygomatic arch fracture; trismus; minimally invasive under zygomatic arch; intraoral approach; CBCT

顴骨顴弓對(duì)維持面部的寬度和突度非常重要，其外形是一個(gè)細(xì)長弓狀結(jié)構(gòu)，位置較突出，受外力易骨折，在面部骨折中發(fā)生率排第二位[1]。顴弓骨折后導(dǎo)致張口受限、咀嚼困難，也有傷側(cè)顴面部塌陷畸形等一系列癥狀。目前對(duì)于顴弓骨折的治療，仍存在一定的爭(zhēng)議，如何在達(dá)到解剖復(fù)位恢復(fù)外形和功能的同時(shí)盡量減少并發(fā)癥是臨床重點(diǎn)需要考慮的問題。本文選擇筆者科室近年來收治的單純顴弓骨折患者為研究對(duì)象，比較經(jīng)顴弓下微創(chuàng)和口內(nèi)入路復(fù)位治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2014年1月-2019年12月深圳市人民醫(yī)院收治的80例單純顴弓骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CBCT檢查確診為單純顴弓骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他頜面部骨折者。手術(shù)方式為患者術(shù)前自愿選擇，按照手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和微創(chuàng)組，每組40例。微創(chuàng)組：男26例，女14例，年齡21～61歲，平均年齡（35±2.1）歲。致傷原因：交通意外16例，外物砸傷13例，意外跌倒11例;對(duì)照組：男27例，女13例，年齡19～64歲，平均年齡（36±2.6）歲。致傷原因：交通意外17例，外物砸傷13例，意外跌倒10例。所有患者均表現(xiàn)為患側(cè)局部腫脹，部分有眶周瘀紫和結(jié)膜充血，均在受傷后1周左右手術(shù)，此時(shí)腫脹消退，顴弓塌陷明顯，可捫及骨臺(tái)階感，骨質(zhì)不連續(xù)，張口受限，經(jīng)CBCT檢查確診為單純顴了骨折，均無眶下區(qū)麻木、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限。兩組患者臨床基本資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究分析由深圳市人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均在局麻下手術(shù)。畫線筆在皮膚表面畫出顴弓形態(tài)標(biāo)記塌陷最低點(diǎn)。微創(chuàng)組：采用阿替卡因局部麻醉皮膚皮下及顴弓深面組織，在塌陷最低點(diǎn)距顴弓下緣約3mm做皮膚切口，長約3mm，切開皮膚及皮下，用單齒鉤尖端鈍性分離至顴弓M型骨折最低處后插入。一手?jǐn)[正單齒鉤并向外側(cè)用力提拉，另一手在顴弓皮膚表面感受復(fù)位程度并防止過度復(fù)位，至感受到骨折塊回彈，探查顴弓下平滑并感觸弓型外形恢復(fù)即為復(fù)位成功。此時(shí)囑患者張口，可見張口度明顯改善;對(duì)照組：采用阿替卡因局部麻醉傷側(cè)上頜結(jié)節(jié)區(qū)前庭溝至顴弓深面組織，在上頜第3磨牙前庭溝處切開黏膜直達(dá)骨面，傷口長約1.5cm，大骨膜剝離子沿骨面分離至顴弓骨折最低點(diǎn)，以顴牙槽嵴處做支點(diǎn)，上抬骨折塊，同時(shí)另一手在顴弓皮膚表面協(xié)助復(fù)位。所有患者術(shù)后當(dāng)天復(fù)查CBCT驗(yàn)證復(fù)位情況。

1.3 臨床觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個(gè)月隨訪，復(fù)查CBCT，對(duì)兩組患者張口受限情況、術(shù)后不良反應(yīng)、效果評(píng)價(jià)、病患滿意度、住院費(fèi)用、抗生素使用情況及住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)估比較。張口受限情況評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，用毫米軟尺測(cè)量患者坐位時(shí)上下中切牙之間的距離，計(jì)算張口度改善情況：D-E，其中E為術(shù)前張口度，D為術(shù)后張口度（術(shù)后當(dāng)天和6個(gè)月）。其中效果評(píng)價(jià)分四級(jí)進(jìn)行評(píng)定[2]。Ⅰ級(jí)：面型兩側(cè)恢復(fù)對(duì)稱、張口及咀嚼功能正常，咬合好，影像所見骨折斷端復(fù)位、愈合良好;Ⅱ級(jí)：面型兩側(cè)基本恢復(fù)對(duì)稱、張口及咀嚼功能正常，咬合良好，影像所見骨折斷端復(fù)位、愈合較好;Ⅲ級(jí)：面型兩側(cè)恢復(fù)欠對(duì)稱、張口咀嚼功能基本正常，咬合基本正常，影像所見骨折大致對(duì)位愈合;Ⅳ級(jí)：面型兩側(cè)不對(duì)稱，張口受限或咀嚼功能異常，合并復(fù)視、局部麻木、咬合差等，影像所見骨折復(fù)位差、錯(cuò)位愈合等?；颊邼M意度采用10分評(píng)分制，收集隨訪患者對(duì)治療滿意度打分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以x?±s表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)或u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（chi-square test）以及精確概率檢驗(yàn)法（Fisherexact test），P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 張口受限改善程度比較：術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個(gè)月微創(chuàng)組張口受限改善程度平均為（20.29±10.8）mm和（27.28±12.49）mm，對(duì)照組分別為（19.71±12.13）mm和（25.63±13.37）mm，兩組比較無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.2 臨床效果評(píng)估：微創(chuàng)組平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、抗菌藥物使用率均低于對(duì)照組;微創(chuàng)組I級(jí)效果評(píng)價(jià)、患者滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較：微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生5例，對(duì)照組13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 典型病例：見圖1～3。

3? 討論

單純顴弓骨折在面部骨折中占比約為10%[1]，其中M型骨折最常見。一般認(rèn)為，若單純顴弓骨折未引起明顯面部外形畸形和功能障礙，如張口受限（大于或等于2橫指）及下頜左右運(yùn)動(dòng)，可考慮保守治療，但如果出現(xiàn)明顯顴面部塌陷畸形、張口受限（小于2橫指）及下頜左右運(yùn)動(dòng)受限，此時(shí)會(huì)影響咀嚼功能，應(yīng)采用手術(shù)治療。

手術(shù)復(fù)位方法的選擇很多，包括經(jīng)顳部小切口、口內(nèi)前庭溝切口、下頜升支前緣縱行切口、頭皮冠狀切口、巾鉗、鋼絲復(fù)位以及近期較為流行的內(nèi)鏡輔助等[3]。顳部小切口復(fù)位法其切口隱蔽[4]，但需要全麻下經(jīng)顳肌下分離至顴弓下方，支點(diǎn)在顳部，路徑長，不利于復(fù)位;頭皮冠狀切口可充分暴露顴弓并可行內(nèi)固定，但目前認(rèn)為該入路損傷太大，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]，現(xiàn)僅在顱頜面大型多處粉碎性骨折中采用。內(nèi)鏡輔助下可以避免大切口而獲得完整清晰的骨折視圖，并可進(jìn)行內(nèi)固定。然而，內(nèi)鏡手術(shù)器械昂貴，需全麻下手術(shù)，時(shí)間長，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高[6]。一般認(rèn)為閉合性復(fù)位適用于早期的無明顯骨折處折疊錯(cuò)位的骨折，而對(duì)于單純M型顴弓骨折來說，在最小的創(chuàng)傷下恢復(fù)外形和咀嚼功能是最重要的，而且目前多數(shù)認(rèn)為單純顴弓骨折復(fù)位后依靠附著其上的顳肌及筋膜和咬肌形成的對(duì)抗平衡可達(dá)到骨折塊穩(wěn)定，無需固定[3];此外，顴弓形態(tài)恢復(fù)后，其特有的拱形結(jié)構(gòu)本身就可抵抗一定的外力。而且內(nèi)固定術(shù)后由于顴弓處皮膚皮下組織較薄，常常肉眼可見皮下內(nèi)固定裝置突出或極易觸摸到，在術(shù)后半年需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，增加患者負(fù)擔(dān)。因此，目前國內(nèi)外大多傾向于不固定或行外固定方案。Hindin DI等[5]曾向450名美國頜面外科醫(yī)師發(fā)放關(guān)于顴弓骨折治療的調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)顯示其中68%選擇復(fù)位后不做任何固定，12%采用鈦板固定，12%采用外固定支架固定，并報(bào)道采用自制金屬外固定支架取得良好的臨床治療效果。Giudice A等[7]報(bào)道用結(jié)扎金屬絲經(jīng)皮復(fù)位結(jié)合顴弓表面夾板外固定，取得了良好的效果。國內(nèi)也有學(xué)者采用經(jīng)口入路復(fù)位后鋼絲結(jié)合自制外固定支架治療，取得的臨床效果與內(nèi)鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定相似[8]。這些都有可能作為單純顴弓復(fù)位后防止復(fù)發(fā)的選擇。筆者觀察的病例復(fù)位后均未行內(nèi)外固定，術(shù)后張口受限均明顯改善，囑患者留意保護(hù)傷側(cè)1個(gè)月，6個(gè)月后隨訪骨折愈合良好，外形恢復(fù)基本對(duì)稱，未見骨折復(fù)發(fā)。經(jīng)顴弓下微創(chuàng)組住院時(shí)間短，術(shù)后第2天即可出院，住院費(fèi)用低。經(jīng)口內(nèi)前庭溝入路也比較常用，優(yōu)點(diǎn)是切口隱蔽，缺點(diǎn)是切口經(jīng)口腔內(nèi)部的有菌環(huán)境容易造成傷口感染，上頜結(jié)節(jié)后部翼叢血運(yùn)豐富，易局部出血、術(shù)后血腫，而且支點(diǎn)在顴牙槽嵴處，路徑長，向外復(fù)位時(shí)力量略顯不足。本文數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)顴弓下微創(chuàng)復(fù)位臨床評(píng)價(jià)效果更好。另外，口內(nèi)切口為Ⅱ類切口，常規(guī)術(shù)前術(shù)后預(yù)防使用抗生素，仍出現(xiàn)3例傷口輕微感染，并有4例局部血腫，而微創(chuàng)組術(shù)后僅出現(xiàn)暫時(shí)性閉眼不全和眶下區(qū)麻木，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)癥狀均已消失，且顴面部皮膚小切口無明顯瘢痕。

綜上所述，經(jīng)顴弓下微創(chuàng)復(fù)位的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均優(yōu)于口內(nèi)入路，治療效果滿意，患者滿意度高，并能減少患者住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以作為單純顴弓骨折治療的一種優(yōu)選方案。

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[收稿日期]2020-06-22

本文引用格式：謝宏亮，湯劍明，李坤明，等.經(jīng)顴弓下微創(chuàng)治療單純顴弓骨折的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：82-85.