盧佑英，曾培元，熊安芳

危重癥患兒由于病情發(fā)展快，病情重，加之患兒年齡小，各項護理操作難度大，容易引起醫(yī)療糾紛，需要護理人員加以重視[1]。臨床實踐表明[2]，提高新生兒科患兒臨床護理質(zhì)量將有助于降低醫(yī)療糾紛，提高患兒家屬護理滿意度，促進醫(yī)患間形成和諧、友好的關(guān)系。分層級管理模式是根據(jù)護士不同能力、不同崗位協(xié)調(diào)合作，由上層護士正確指導(dǎo)，嚴(yán)格把關(guān)，使得護理管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[3]。Delphi法又稱為專家咨詢法，是以匿名方式收集專家意見并進行整理分析，從而對評價對象做出評價的一種定性及定量評價方法[4]。本文就Delphi法聯(lián)合層次管理在新生兒危重癥應(yīng)用效果作一報道。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本院新生兒科擁有護理人員44名，均為女性，年齡22～63歲，工作經(jīng)驗1～45年。中專1名，大專18名，本科25名，碩士1名；職稱：護士15名，護師21名，主管護師 5名，副主任護師 3名。所有護士均在知情同意下參與研究，并愿意積極配合完成相關(guān)調(diào)查。2013年7月至2014年6月共收治危重癥新生兒60例(對照組)，男 34例，女 26例，出生時間1～5 d；危重癥類型：新生兒缺氧缺血性腦病 40例，呼吸窘迫綜合征18例，其他 2例。2014年7月至2015年6月共收治新生兒危重癥60例(觀察組)：男 32例，女 28例，出生時間1～5 d；危重癥類型：新生兒缺氧缺血性腦病36例，呼吸窘迫綜合征22例，其他 2例。2組患兒基本資料具有可比性。

1.2 方法 對照組新生兒應(yīng)用常規(guī)性護理管理。觀察組患兒應(yīng)用Delphi法聯(lián)合層次管理。(1)成立Delphi咨詢協(xié)調(diào)小組：由副主任護師1人，主管護師1人，臨床護理專家2人共同組成專家組，且所有成員均簽署知情同意書，表示自愿配合研究，且在以后的幾輪專家咨詢中確保專家穩(wěn)定性。(2)專家咨詢：共分為三輪專家咨詢，第一輪咨詢，介紹本次咨詢的目的及本院新生兒科危重癥護理概況，請專家根據(jù)提供的資料評價每項指標(biāo)可行性，并分析各項指標(biāo)與科室護士工作的關(guān)系，明確資料收集時間并進行量化處理。通過第一輪專家咨詢確定了基礎(chǔ)護理(5個條目)、病房管理(5個條目)、病歷書寫(5個條目)、護理記錄(4個條目)、意外風(fēng)險處理(4個條目)等指標(biāo)作為新生兒科危重癥病房護理質(zhì)量評價指標(biāo)。第二輪咨詢，擬定專家咨詢表，并邀請專家對第一輪中相關(guān)指標(biāo)進行評價，每個條目采用Likert 4級評分方式，1(差)～4分(優(yōu))，各維度總分為各條目總分之和。第三輪咨詢?yōu)閷＜艺髟兗胺答?，反?fù)跟專家探討及商量，直到每位專家不再改變自身意見為止。(3)層次管理：根據(jù)專家意見將護士分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級為最低層，Ⅳ級為最高層，除Ⅳ級外，其余各級護士均由高一級的護士擔(dān)任其指導(dǎo)老師，即每個低級的護士均有固定的老師指導(dǎo)其開展工作。Ⅰ級護士，負責(zé)加強患兒基礎(chǔ)護理，密切觀察患兒生命體征，對患兒家屬加強健康教育及心理護理，同時告知家屬治療過程中可能遇到的相關(guān)注意事項；Ⅱ級護士，負責(zé)主要管理及考核內(nèi)容，并加強患兒藥物作用、檢查方法及相關(guān)護理技術(shù)，提高患兒家屬治療依從性；Ⅲ級護士，指導(dǎo)下級護士處理工作中遇到的疑難問題，承擔(dān)本科室護理教學(xué)工作，并承接相關(guān)科研項目；Ⅳ級護士，指導(dǎo)下級護士完成相關(guān)工作，并對護理工作存在的問題提出建議及解決措施，負責(zé)對護士進行分層培訓(xùn)，并制定培訓(xùn)計劃。(4)制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Delphi對新生兒危重癥護理質(zhì)量的評定標(biāo)準(zhǔn)，制定工作制度、流程及規(guī)范，床邊工作指引包括護理技術(shù)操作規(guī)范、生命體征監(jiān)護、儀器使用及保養(yǎng)、應(yīng)急預(yù)案及對應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。將質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及工作指引置于患兒床頭，以便護士及患兒家屬及時查閱，使得護理工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。(5)培訓(xùn)方法：上級護士對下級護士進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括?？浦v課、護理查房、操作示范、護理配合，同時注重護理帶教。護士長與專科護士定期評估培訓(xùn)結(jié)果，并根據(jù)評估結(jié)果制定培訓(xùn)計劃，由Ⅲ～Ⅳ級護士對Ⅰ～Ⅱ級護士進行一對一臨床工作指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)護理質(zhì)量：Delphi實施前后由護士長向護士發(fā)放《新生兒科護理質(zhì)量調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容共包括基礎(chǔ)護理(5個條目)、病房管理(5個條目)、病歷書寫(5個條目)、護理記錄(4個條目)、意外風(fēng)險處理(4個條目)，每個條目采用Likert 4級評分方式，總分為各條目總得分之和，評分越高，護理質(zhì)量越理想。本問卷經(jīng)信效度評價可知Cronbach′s α系數(shù)為0.863，表明問卷具有良好信效度。(2)記錄2組危重癥患兒搶救成功率、家屬滿意率、護理意外事件、并發(fā)癥、護理糾紛發(fā)生率。家屬滿意率采用《患者家屬滿意度評估量表》進行評價，總10個項目，每個項目采用4級評分法，0分為非常不滿意，1分為不滿意，2分為基本滿意，3分為非常滿意，總分>20分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒護理質(zhì)量評分比較 觀察組新生兒科護士在病房管理、基礎(chǔ)護理、病歷書寫、護理記錄、意外風(fēng)險處理及總護理質(zhì)量等方面評分均較對照組明顯提高(P<0.01)(見表1)。

表1 2組患兒護理質(zhì)量評分比較分)

2.2 2組患兒效果比較 觀察組危重癥患兒搶救成功率、家屬滿意率高于對照組(P<0.05和P<0.01)，而并發(fā)癥、護理糾紛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，意外事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 實施前后護理效果比較[ n；百分率(%]

3 討論

Delphi法是一種直觀的預(yù)測技術(shù)，當(dāng)某一問題難以獲得精確的數(shù)據(jù)或資料進行解決時而組建專家團隊對問題進行解決的一種程序[5]。近年Delphi法被廣泛應(yīng)用在多領(lǐng)域指標(biāo)篩選過程中，已經(jīng)發(fā)展成為一種公認、成熟的指標(biāo)篩選方法。Delphi法通過咨詢專家意見可集思廣益，在質(zhì)量指標(biāo)篩選及評價中更具實用性及科學(xué)性，是任何一種數(shù)理統(tǒng)計方法難以替代的[6]。Delphi法的可靠性及科學(xué)性可從專家積極性、代表性、權(quán)威性及意見一致性中進行綜合評價及分析[7]。護理質(zhì)量是衡量護理工作能否順利開展的重要指標(biāo)，但目前不同科室對護理質(zhì)量的評價指標(biāo)并不統(tǒng)一，對于新生兒危重癥患兒護理中選出具有代表性護理質(zhì)量評價指標(biāo)對提高危重癥新生兒搶救成功率及家屬滿意率具有重要的作用[8]。此外，同一科室中由于護士能力、資質(zhì)存在差異，因此護理質(zhì)量也會存在差異。層次管理是將護理人員不同的能力水平及不同的崗位職責(zé)作為協(xié)調(diào)工作的依據(jù)，而且工作過程中由上層護士正確指導(dǎo)，嚴(yán)格把關(guān)，促進新生兒科管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[9]。不僅如此，層次管理還能使護理人員工作積極性、主觀能動性得到充分調(diào)動，強化醫(yī)護人員職業(yè)素質(zhì)，提高整體護理水平，從而形成良性循環(huán)[10]。本研究經(jīng)Delphi法共篩選出病房管理、基礎(chǔ)護理、病歷書寫、護理記錄、意外風(fēng)險處理等5個指標(biāo)作為危重癥患兒護理質(zhì)量評價指標(biāo)。5個指標(biāo)涵蓋了環(huán)節(jié)質(zhì)量、要素質(zhì)量、終末質(zhì)量等三大領(lǐng)域，從整體的角度分析新生兒危重癥護理過程中存在的問題，比如是護理流程存在問題，還是規(guī)章制度或人力資源存在問題，并對問題加以改正。本研究結(jié)合Delphi法，對新生兒危重癥患兒實施層級管理，通過制定合理的護理制度，避免護士工作中出現(xiàn)矛盾，加強護士間合作，更有利于護士管理[11-12]。同時根據(jù)Delphi法提高各層級護士對護理質(zhì)量的認識，加強護理管理。本文結(jié)果顯示，實施后危重癥患兒搶救成功率、家屬滿意率高于實施前，而并發(fā)癥、護理糾紛發(fā)生率低于實施前，表明Delphi法結(jié)合層次管理健全了監(jiān)督機制，促進了護理質(zhì)量控制及持續(xù)改進，充分利用護士資源，逐步完善了基礎(chǔ)護理，提高了危重癥患兒救治成功率。