范志文,陳思怡,湯 彥

下肢深靜脈血栓(DVT)是臨床一種常見(jiàn)的可能危及病人生命的疾病，急性期可發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重肺栓塞可導(dǎo)致病人猝死，在慢性期，隨著血栓機(jī)化和再通，常留有靜脈功能不全，形成深靜脈血栓形成后綜合征。ICU病人由于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、臥床、血管損傷和/或血液高凝狀態(tài)等因素，是發(fā)生DVT的高危人群[1]。盡管各種預(yù)防DVT的措施寫(xiě)入指南，臨床上常常因忽視或者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，未能給予DVT預(yù)防措施[2]。本研究對(duì)ICU內(nèi)科高危病人采用間歇充氣加壓和低分子肝素預(yù)防下肢DVT，觀察間歇充氣加壓和低分子肝素的效果與安全性，為內(nèi)科ICU病人預(yù)防下肢DVT提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月1日至2017年12月31日收住我院綜合監(jiān)護(hù)室的內(nèi)科危重病人，根據(jù)內(nèi)科住院病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素Padua評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，選取靜脈血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)病人100例，其中男48例，女52例，年齡(62.45±9.67)歲，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為IPC組、LMWH組、IPC+LMWH組和空白對(duì)照組，每組25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能Ⅳ級(jí)；(2)嚴(yán)重外周動(dòng)脈血管疾?。?3)急性血栓性靜脈炎；(4)下肢神經(jīng)疾??；(5)近期接受抗凝治療；(6)肝素過(guò)敏病人；(7)惡性腫瘤疾病病人；(8)出血性疾病。

1.2 預(yù)防方法 IPC組及IPC+LWMH組給予間歇充氣加壓治療，應(yīng)用空氣波壓力治療儀(韓國(guó)大星產(chǎn)業(yè)株式會(huì)社，型號(hào)：DVT-2600),充氣加壓時(shí)序貫地從踝、小腿至大腿加壓，依次為45、35、30 mmHg，加壓時(shí)間為11 s，每天2次，每次30 min。LMWH組及IPC+LMWH組給與低分子肝素(齊征，齊魯制藥有限公司生產(chǎn))，5 000 IU皮下注射，每天1次，連續(xù)1周。觀察組給與常規(guī)護(hù)理，抬高下肢，每2 h翻身1次并按摩下肢及活動(dòng)關(guān)節(jié)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 下肢靜脈超聲檢查 由一名資深超聲診斷醫(yī)師按深靜脈血栓形成血管超聲檢查操作規(guī)程，進(jìn)行檢測(cè)，超聲機(jī)器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的便攜式彩色多普勒超聲Mindray M7。于治療前及治療后第1、4、7天檢查下肢有無(wú)血栓，檢測(cè)股靜脈及腘靜脈的血流速度，Doppler面積測(cè)量的方法對(duì)圖像進(jìn)行勾勒,算出平均血流速度(V)。

1.3.2 凝血功能檢測(cè) 各組病人于治療前及治療后第1、4、7天檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及血栓彈力圖。APTT與血栓彈力圖均在清晨用藍(lán)管(內(nèi)含3.8%枸櫞酸鈉)采血2 mL，在我院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)，APTT通過(guò)全自動(dòng)凝血分析儀(日本SysmexXS-800i型)，血栓彈力圖通過(guò)血栓彈力圖分析儀(美國(guó)Haemoscope公司)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各治療組病人與對(duì)照組病人在性別、年齡、疾病構(gòu)成上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組下肢DVT發(fā)病率比較 各組病人治療后無(wú)明顯下肢DVT癥狀及體征。在第7天多普勒超聲檢測(cè)深靜脈血栓，IPC組及LMWH組各檢測(cè)出2例(均在股靜脈)，IPC+LMWH組1例(在股靜脈)，空白對(duì)照組8例(6例在股靜脈，2例在腘靜脈)。各治療組DVT發(fā)病率均低于空白對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 各組下肢深靜脈發(fā)生下肢DVT情況的比較[ n；百分率(%)]

2.3 各組治療前后凝血功能變化 治療前，各治療組與空白對(duì)照組APTT值及血栓彈力圖指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)；治療后各組APTT、血栓彈力圖各指標(biāo)與治療前之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各治療組與空白對(duì)照組比較，APTT、血栓彈力圖各指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。各組均未發(fā)生出血不良反應(yīng)。

表3 治療前各治療組與對(duì)照組APTT值及血栓彈力圖指標(biāo)比較

表4 治療后各組APTT、血栓彈力圖各指標(biāo)與治療前比較

2.3 各組治療前后下肢血流速度變化 各組治療前腘靜脈、股靜脈平均血流速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后IPC組及IPC+LMWH組平均血流速度增快(P<0.01)，LMWH組與空白對(duì)照組平均血流速度無(wú)明顯變化(P>0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 治療前后下肢靜脈血流速度的比較

3 討論

19世紀(jì)中期，德國(guó)學(xué)者VIRCHOW提出DVT形成三大因素是靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，而ICU病人制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、血液高凝狀態(tài)及血管損傷等因素，特別是機(jī)械通氣、深靜脈置管、起搏器置入、激素替代治療等診療措施，導(dǎo)致ICU病人成為下肢DVT的高危人群，DVT發(fā)生率為28%～33%，國(guó)內(nèi)研究[3]顯示ICU病人靜脈血栓栓塞的患病率為27%。盡管ICU病人DVT發(fā)生率高，但是臨床對(duì)DVT高危病人給與預(yù)防措施比率低，ICU的VTE預(yù)防比率為16.9%[4],慢性阻塞性肺疾病急性加重病人VTE預(yù)防率為26.6%[5]。ICU病人本身病情重，如果發(fā)生DVT，往往加重病情，嚴(yán)重者發(fā)生肺栓塞導(dǎo)致病人猝死，因此，在ICU病人中積極預(yù)防DVT是十分重要的。

現(xiàn)階段針對(duì)性預(yù)防措施主要可分為藥物和物理措施,藥物預(yù)防包括肝素、低分子肝素、華法林和阿司匹林等，物理措施包括間歇性充氣加壓(IPC)、醫(yī)用彈力襪、足底泵等[6]。研究認(rèn)為，IPC通過(guò)提高下肢靜脈血流速度以及提高纖溶活性，在預(yù)防下肢DVT與藥物預(yù)防是一樣有效的，并且出血風(fēng)險(xiǎn)更低[7]，在脊髓損傷病人，IPC能提高下肢血管剪應(yīng)力，改善血管內(nèi)皮功能[8]。藥物預(yù)防DVT上，部分存在出血等不良反應(yīng)，臨床使用時(shí)多存在出血的顧慮，低分子肝素是一類(lèi)由普通肝素酶解或化學(xué)降解獲得的分子量較低的肝素的總稱(chēng)，與常規(guī)肝素相比,低分子肝素由于降低了分子量而增強(qiáng)對(duì)Xa因子活性的抑制,安全性較普通肝素高,因此，多數(shù)專(zhuān)家學(xué)者推薦注射低分子肝素作為短期全身抗凝方案行預(yù)防性抗凝治療。有研究[9]表明,對(duì)急癥病人采用抗凝治療時(shí),使用LMWH可以獲得更高的性價(jià)比和病人依從性，因此本研究選擇上述兩種方法防治下肢DVT。

評(píng)估上述治療方法對(duì)凝血功能的影響，我們選擇APTT和血栓彈力圖，APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活性的篩選實(shí)驗(yàn)，是監(jiān)測(cè)普通肝素的常用實(shí)驗(yàn)，而血栓彈力圖是基于細(xì)胞基礎(chǔ)模式，描述了從最初的纖維蛋白形成到纖維蛋白織網(wǎng)并與血小板結(jié)合到血塊消融，反映了凝血到纖溶的整個(gè)過(guò)程。血栓彈力圖能準(zhǔn)確反映血小板功能，不受肝素的影響。因此血栓彈力圖在監(jiān)測(cè)凝血及指導(dǎo)治療方面優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)[10],逐漸在臨床上廣泛使用。各種指標(biāo)中，凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)反映參加凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子的綜合作用，是檢測(cè)凝血因子的一個(gè)指標(biāo)；凝血最終強(qiáng)度(MA值)描記圖上的最大振幅，反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，是檢測(cè)血小板質(zhì)量和數(shù)量的一個(gè)指標(biāo)。K值是從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20 mm所需時(shí)間，由于此時(shí)以纖維蛋白的功能為主，故是檢測(cè)纖維蛋白原功能的一個(gè)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，治療后各組APTT、血栓彈力圖各指標(biāo)與治療前之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后各治療組與空白對(duì)照組比較，APTT、血栓彈力圖各指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明IPC及低分子肝素對(duì)病人凝血功能無(wú)顯著影響，IPC及低分子肝素對(duì)血小板功能也無(wú)明顯影響，各組無(wú)出血不良反應(yīng)，提示IPC及低分子肝素預(yù)防內(nèi)科危重病人下肢DVT是安全的。

目前臨床診斷下肢DVT的常用檢查方法是彩色多普勒超聲，超聲具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高，準(zhǔn)確率高且價(jià)格低等特點(diǎn)，病人不需搬動(dòng)，且無(wú)造影劑的腎損傷等，適合ICU的危重病人。我們通過(guò)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)IPC組及LMWH組在第7天多普勒超聲檢測(cè)出DVT各2例(均在股靜脈)，IPC+LMWH組在第7天檢查下肢DVT 1例(在股靜脈)，空白對(duì)照組于第7天檢查下肢DVT 8例(6例在股靜脈，2例在腘靜脈)。提示IPC以及LMWH能有效預(yù)防下肢DVT。通過(guò)血流速度檢測(cè)，給與IPC治療后，病人下肢平均血流速度比治療前增快，與對(duì)照組相比，下肢靜脈血流速度也明顯增快，避免靜脈血液滯留，從而減少血栓的形成。

IPC作為物理方法預(yù)防下肢DVT方便，安全性好，不僅可以降低骨科下肢手術(shù)術(shù)后病人DVT發(fā)生率，在婦產(chǎn)科術(shù)后[11]、食管癌術(shù)后[12]等病人同樣明顯降低下肢DVT發(fā)生率，由于治療成本低，在骨科病人，研究認(rèn)為IPC是預(yù)防下肢DVT成本效益好的方法[13]。本研究認(rèn)為，針對(duì)內(nèi)科ICU病人應(yīng)用IPC及LMWH對(duì)預(yù)防下肢DVT是有效和安全的，但由于ICU病人的病情復(fù)雜，存在下肢疾患或者對(duì)肝素過(guò)敏等情況，根據(jù)病人實(shí)際情況，單獨(dú)實(shí)施IPC或LMWH，或者聯(lián)合使用，IPC對(duì)下肢血流以及凝血功能的影響需進(jìn)一步研究，本研究的入組病人疾病種類(lèi)局限，需擴(kuò)大觀察危重疾病種類(lèi)，進(jìn)一步分析各種預(yù)防措施的安全及效果。