張 超，蒲 丹，何 霄，曾 多，韓 英，熊茂琦

腹腔鏡對卵巢囊腫、泌尿外科疾病、胃腸道腫瘤等均有較高的診療價值，不僅取代了許多開放性手術，減輕了病人痛苦，也使得術者能夠在電視監(jiān)視下，精確完成各種操作[1]。這就要求術者必須進行長期頻繁的技能訓練，以準確掌握腹腔鏡手術器械的使用，將病灶周圍組織的損傷控制在最小[2]?？p合技能是腹腔鏡技能培訓中的重要項目，病人恢復后，腹腔部位僅有1～3個1 cm左右的線狀瘢痕，若縫線過緊或過松、未根據(jù)不同組織采取不同方式進行分層縫合，都會影響切口的早期愈合[3]。腹腔鏡手術縫合技能訓練以往多以模擬訓練箱為主，有部分學員技能掌握不夠熟練，易出現(xiàn)切口前壁后壁吻合不良、吻合質量低下等問題[4]。隨著臨床學者不斷對腹腔鏡技能培訓進行優(yōu)化改良，各地逐漸嘗試用腹腔鏡虛擬模擬培訓系統(tǒng)來提高學員對縫合技術的掌握度[5]。為分析其實際效果，本中心對96名腹腔鏡學員培訓情況進行了回顧性分析?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本中心2015年7月至2019年1月96名腹腔鏡學員培訓資料，根據(jù)培訓方法，將48名直接進行腹腔鏡手術縫合技能訓練的學員作為對照組；48名使用腹腔鏡虛擬模擬培訓系統(tǒng)進行高級縫合技能培養(yǎng)后，再進行腹腔鏡手術縫合技能訓練的學員作為研究組。對照組男37名，女11名；年齡24～36歲；進修醫(yī)師32名，臨床醫(yī)學專業(yè)學生16名。研究組男40名，女8名；年齡25～35歲；進修醫(yī)師34名，臨床醫(yī)學專業(yè)學生14名。2組學員一般資料均具有可比性。所有腹腔鏡學員均簽署了培訓知情同意書，均無腹腔鏡手術臨床經驗或沒有參加正規(guī)的腹腔鏡手術模擬培訓，并剔除中途退出或培訓資料不全者。

1.2 培訓方法 對照組：直接在模擬訓練箱中進行腹腔鏡手術縫合技能訓練。完成手眼協(xié)調訓練、定向力適應訓練后，進行持針調針訓練及縫合打結訓練，每周1次，每次2 h，共訓練8 h。(1)持針調針訓練：左手持抓鉗抓住針體前部，右手持持針鉗夾住針尾處縫線，然后拽拉縫線以調節(jié)針的方向，進行上挑、反挑進針訓練，訓練過程中盡量不要將縫線拽脫、掉落針線、碰壁等。(2)縫合打結訓練：用不同的動物組織來進行訓練，根據(jù)縫合組織切緣調整好進針方向，使縫針位置始終與縫合部位切緣垂直；進針完畢后，按組織層次依次縫合深部組織、皮下組織、皮膚；對齊皮緣，擠出皮下積血，線尾留3～4 cm，左手持抓鉗抓住縫線，右手持持針鉗順時針繞線2圈，打外科結，注意不要繞錯方向，完成打結后剪去多余縫線。待熟練掌握縫合打結后，再進行“十字”縫合、連續(xù)鎖邊縫合、間斷縫合等訓練。

研究組：先用北京醫(yī)模科技股份有限公司的LV1001腹腔鏡虛擬模擬培訓系統(tǒng)(2015年2月配置)進行高級縫合技能培養(yǎng)，每周1次，每次2 h，共訓練6 h，包括腹腔鏡下不同針型的持針、拽線、調針、進針方向，連續(xù)、間斷、反向、鎖邊等規(guī)范縫合，雙手打結、單手打結、張力結、方結、外科結等不同切口及不同組織的打結方式。熟悉掌握這些虛擬模擬訓練后，再進行高難角度進針、不規(guī)則形狀等縫合訓練，最后進行2 h的腹腔鏡手術縫合技能訓練，方法同對照組。

1.3 評價方法 由2名腹腔鏡手術臨床經驗十年以上的主任醫(yī)師進行下列考核評價。(1)操作時間。(2)吻合質量：包括針距勻稱和左右對稱、切緣外翻、吻合嚴密3項，每項3分，得分越高，吻合質量越好。(3)縫合熟練程度：包括調針和進針、縫合協(xié)調度、打結質量3項，每項3分，得分越好，縫合熟練程度越高。(4)考核結果：優(yōu)，操作時間60 min，吻合質量和縫合熟練程度分別為8～9分，無操作失誤；良，操作時間61～70 min，吻合質量和縫合熟練程度分別為6～7分，操作失誤1次；中，操作時間71～80 min，吻合質量和縫合熟練程度分別為4～5分，操作失誤2次；差，操作時間>80 min，吻合質量和縫合熟練程度分別<4分，操作失誤>2次。(5)操作失誤：物品掉落、頻繁碰壁(同一操作中碰壁3次以上)、縫合層次錯誤、繞線方向錯誤。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組操作時間比較 對照組的操作時間(67.35±7.20)min，明顯高于研究組的操作時間(56.28±5.47)min (t=8.48，P<0.01)。

2.2 2組吻合質量比較 對照組吻合質量各項得分及總分明顯低于研究組 (P<0.01)(見表1)。

表1 2組吻合質量比較分)

2.3 2組縫合熟練程度比較 培訓后，對照組縫合熟練程度各項得分及總分明顯低于研究組 (P<0.01)(見表2)。

表2 2組縫合熟練程度比較分)

2.4 2組考核結果比較 對照組考核結果明顯優(yōu)于對照組 (P<0.01)(見表3)。

表3 2組考核結果比較 (n)

2.5 2組操作失誤比較 操作失誤在操作過程中，對照組出現(xiàn)物品掉落2次,頻繁碰壁4次,縫合層次錯誤1次,繞線方向錯誤2次，操作失誤率18.75%；研究組出現(xiàn)頻繁碰壁1次,繞線方向錯誤1次，操作失誤率4.17%，低于對照組 (χ2=5.03，P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術是在可視狀態(tài)下進行操作，故而在瘢痕小、出血少、恢復快的基礎上，還能達到與開放性手術同等的治療效果[6]。隨著各類疾病檢出率的逐年升高，腹腔鏡手術占比顯著增加，在保證手術安全性與療效的驅使下，醫(yī)療領域對腹腔手術人員的培養(yǎng)和考核越發(fā)嚴格，縫合技能作為促進組織愈合、控制出血、降低感染的必要措施，對評判一位腹腔鏡學員是否合格至關重要[7-8]。腹腔鏡學員的定向力與協(xié)調能力已在日常生活中形成習慣性反射，在電視監(jiān)視下進行操作時，易因以往經歷導致錯誤的動作，從而需要更多的時間調整動作、適應操作流程[9]。本文中，研究組的操作時間明顯低于對照組，可見在腹腔鏡手術縫合技能訓練前，使用腹腔鏡虛擬模擬培訓系統(tǒng)進行能力培養(yǎng)，能夠進一步促進腹腔鏡學員糾正既往定向反射，從電視影像上根據(jù)自己所持器械的方位，正確、熟練地進行腹腔鏡手術相關操作[10]。但徐協(xié)群等[11]認為，腹腔鏡手術操作是否順利，與扶鏡者的配合也很重要，在整個模擬訓練過程中，應盡量減少腹腔鏡位置的變動，避免增加定向和協(xié)調難度。所以，我們建議腹腔鏡學員應在訓練箱或氧氣袋中多次練習，提高術者與扶鏡者或助手的默契，使定向和協(xié)調能力能更好、更快地適應新情況。對照組針距勻稱和左右對稱、切緣外翻、吻合嚴密評分均明顯低于研究組，這分析與缺少案例、不熟悉腹腔鏡手術縫合打結操作，導致縫合時皮緣未對齊、縫合過緊或漏縫、深層組織縫合不規(guī)范等有關[12]。腹腔鏡虛擬模擬培訓系統(tǒng)的進針方法、縫合步驟、打結方法都有詳細且標準的視頻操作示范，能夠引導學員循序漸進地學習，正確、快速地掌握操作要領[13]；同時，自動評分系統(tǒng)能夠準確的指出學員操作中需要糾正和加強的環(huán)節(jié)，使得模擬更加真實，既促進了學員的積極性，也為后續(xù)的縫合技能訓練奠定了基礎[14]。因此，研究組的調針和進針、縫合協(xié)調度、打結質量評分均顯著高于對照組。但需要注意的是，腹腔鏡可輔助多種手術，要正確掌握各類組織縫合打結的方法，還需要長期大量的訓練?？p合技能的提高離不開手眼協(xié)調能力及雙手配合能力，在進行縫合訓練的同時，還需不斷鞏固和培養(yǎng)雙手持器械時，進、退、旋轉、傾斜、傳遞等動作的熟練度，以更好地適應復雜、精細的縫合打結，以便逐漸過渡到動物試驗訓練、臨床學習[15-16]。研究組考核結果明顯優(yōu)于對照組，操作失誤率雖然明顯低于對照組，但仍需謹慎對待，若是在真實的腹腔鏡手術中，任何一項錯誤操作都有可能造成正常組織損傷。此外，有不同的研究[17]認為學員的資歷也會對腹腔鏡手術模擬操作質量產生一定影響。

綜上所述，腹腔鏡學員先進行腹腔鏡虛擬模擬培訓系統(tǒng)培養(yǎng)縫合技能后，再進行腹腔鏡手術縫合技能訓練，能顯著縮短操作時間，提高吻合質量與縫合熟練程度，為后期進行腹腔鏡手術的深入訓練提供前提條件，但具體培訓方法還需結合學員的實際情況進行確定。