許 濤，章 銳

近年來，乳腺癌的發(fā)病率不斷攀升，已成為女性最常見的惡性腫瘤之一，病死率較高，極大地威脅病人的生命健康[1]。乳腺癌改良根治術(shù)被公認(rèn)為治療早中期乳腺癌的最主要療法之一，在對病人體型的維持及腋窩淋巴結(jié)清掃效果上已得到臨床普遍認(rèn)可，然而在手術(shù)入路的選擇上仍存在廣泛爭議。既往臨床主要采用經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，由于不保護(hù)肋骨間神經(jīng)及胸小肌，難以避免地?fù)p傷胸前神經(jīng)，增加術(shù)后胸肌重度萎縮發(fā)生，影響腋窩淋巴結(jié)暴露，增大清掃難度[2]。因此，進(jìn)一步改進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)入路，成為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外學(xué)者均高度重視經(jīng)胸大肌前方入路這一新型的乳腺外科手術(shù)入路，原因在于該手術(shù)入路保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，已廣泛用于乳腺腫瘤外科手術(shù)治療中[3-4]。隨著乳腺癌改良根治術(shù)的不斷成熟和廣泛開展，經(jīng)胸大肌前方入路在局部處理乳腺癌灶上得到很好應(yīng)用，在清掃腋窩淋巴結(jié)上應(yīng)用較少，能否使病人獲得滿意的腫瘤控制效果及安全性，均未形成統(tǒng)一定論，相關(guān)的研究報道較少。本研究分析不同手術(shù)入路對乳腺癌改良根治術(shù)后腫瘤控制效果及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月我院接診的106例擬行乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各53例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性，年齡27～82歲；(2)經(jīng)X線、超聲或術(shù)前組織病理學(xué)活檢等提示為非轉(zhuǎn)移性乳腺惡性腫瘤，術(shù)后病理活檢均確診為乳腺癌；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)通過；(4)病人及其家屬簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能不全、自身免疫性疾病者；(2)晚期乳腺癌者；(3)不按規(guī)定規(guī)范治療者；(4)具有精神病史或存在意識不清者。

1.2 手術(shù)方法 2組病人均行乳腺癌改良根治術(shù)，其中A組采用經(jīng)胸大肌前方入路。全身麻醉成功后，取仰臥體位，標(biāo)記切除范圍、切口方向、病灶和乳腺邊緣位置，常規(guī)消毒、鋪巾，逐層切開術(shù)區(qū)皮膚和皮下組織，將胸大肌表層筋膜、脂肪以及腺體游離至腋窩，對相關(guān)組織予以保留。在胸大肌內(nèi)側(cè)，肋間骨水平方向，將胸大肌分離，內(nèi)至胸骨旁，外至肱骨結(jié)節(jié)。使用紗布條將胸大肌提起，沿喙鎖筋膜對胸外神經(jīng)進(jìn)行直徑2～3 cm的解剖，然后將胸外側(cè)神經(jīng)置入胸大肌外側(cè)，對神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。剪開喙鎖筋膜，直至顯露胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸小肌，分離胸小肌，沿著喙突下2～4 cm，直至胸大肌，觀察胸外側(cè)神經(jīng)無損傷情況下切斷胸小肌。在確認(rèn)胸前神經(jīng)得到充分保護(hù)后，對腋窩淋巴結(jié)、肋間淋巴結(jié)予以清除。徹底清除肌腱淋巴結(jié)，切開腋下血管鞘，清掃腋下群淋巴結(jié)群體。確認(rèn)清除完畢，充分止血，縫合胸小肌和胸大肌并留置負(fù)壓引流管，結(jié)束手術(shù)。

B組采用經(jīng)胸大肌后方入路，術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉與A組相同，術(shù)中不保留肋骨間神經(jīng)不保護(hù)胸小肌及胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，在切除癌灶后清掃內(nèi)外側(cè)腋窩淋巴結(jié)，其余手術(shù)步驟同于A組。術(shù)后根據(jù)病理活檢結(jié)果，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布關(guān)于乳腺癌治療指南，予以標(biāo)準(zhǔn)輔助放化療和內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時間、引流時間、住院時間、術(shù)中出血量、總引流量、淋巴結(jié)清掃時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫、胸大肌重度萎縮發(fā)生率、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙)。術(shù)后8周，使用美國Hopecity醫(yī)學(xué)研究中心關(guān)于乳腺癌病人術(shù)后生存質(zhì)量量表進(jìn)行評分，共46個評分項(xiàng)目，分為軀體、心理、社會支持和精神4個維度，評分越高，說明生存質(zhì)量越高。以電話或門診復(fù)診的形式，隨訪5～29個月，觀察局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存情況[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人基本情況與病理特征比較 2組年齡、腫瘤直徑、腫瘤與乳頭距離、分化程度、T分期、受體狀況、輔助化療和內(nèi)分泌治療情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)明顯多于B組(P<0.01)(見表1)。

2.2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 2組病人均順利完成手術(shù)，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃時間、引流時間、總引流量、住院時間均明顯低于B組(P<0.01)(見表2)。

表1 2組基本情況與病理特征比較

續(xù)表1

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組胸大肌重度萎縮發(fā)生率、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率均明顯低于B組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n；百分率(%)]

2.4 2組術(shù)后8周生存質(zhì)量比較 A組術(shù)后8周生存質(zhì)量量表中軀體、心理、社會支持和精神評分均明顯高于B組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組術(shù)后8周生存質(zhì)量比較分)

2.5 2組術(shù)后腫瘤控制效果比較 所有病人均獲得隨訪，平均隨訪(19.47±4.56)個月。2組腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

3 討論

乳腺癌目前已成為世界范圍內(nèi)威脅女性生命健康的主要惡性腫瘤，發(fā)病率呈明顯上升趨勢。鑒于乳腺是女性美學(xué)器官之一，術(shù)后生活質(zhì)量與美觀效果密切相關(guān)，在確保術(shù)后腫瘤控制效果的同時，最大限度減小對乳房外觀及功能的影響，提高安全性，已成為國內(nèi)外關(guān)于乳腺癌手術(shù)研究熱點(diǎn)。國外研究[6]表明，盡可能地減輕乳腺癌改良根治術(shù)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于保全自然乳腺外觀，對病人心理及生存質(zhì)量影響更小。此外，由于既往臨床對乳腺外觀、功能及相關(guān)神經(jīng)的解剖認(rèn)識不夠，常規(guī)經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，不保留肋骨間神經(jīng)及胸小肌，不可避免地?fù)p傷肋間臂或胸前神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后腋窩感覺異?；蛐卮蠹≈囟任s發(fā)生率均較高，影響手術(shù)整體效果。由此可見，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，有望在減少術(shù)后胸大肌神經(jīng)萎縮、上肢感覺障礙發(fā)生和維持乳房外觀上取得顯著進(jìn)展，國內(nèi)外已有多家中心對此作了研究報道[7-9]。然而，對于乳腺癌改良根治術(shù)，采用胸大肌前方入路能否徹底清除淋巴結(jié)，確保術(shù)后腫瘤控制效果，且安全性如何，均尚未形成統(tǒng)一定論。

本研究采用前瞻性對照研究，2組病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)根治性是評價乳腺癌改良根治術(shù)安全性的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，而經(jīng)胸大肌前方入路需保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，是否會因此影響淋巴結(jié)清掃效果，延長淋巴結(jié)清掃時間，仍存在廣泛爭議。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃時間、引流時間、住院時間均明顯短于B組(P<0.01)。我們認(rèn)為經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練和熟練操作，經(jīng)胸大肌前方入路能充分暴露腋窩淋巴結(jié)，在直視下清掃淋巴結(jié)，不僅有助于縮短淋巴結(jié)清掃時間，還能保證淋巴結(jié)清掃效果。也有研究[10]表明，對比經(jīng)胸大肌后方入路，經(jīng)胸大肌前方入路并未對腋窩區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的辨識及前哨淋巴結(jié)檢出造成顯著影響，進(jìn)而未明顯延長淋巴結(jié)清掃時間。與此同時，A組手術(shù)時間、引流時間、住院時間均于B組，術(shù)中出血量、總引流量均少于B組；經(jīng)胸大肌前方入路能縮短操作時間、減少術(shù)中出血量和總引流量，加快術(shù)后恢復(fù)，與HIRAI等[11]的研究結(jié)果相符，究其原因，與經(jīng)胸大肌前方入路保護(hù)肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，減輕手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。另一方面，經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)，為確保徹底清除腋窩淋巴結(jié)，術(shù)中往往需切除胸小肌，易損傷胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，術(shù)中創(chuàng)傷較大，進(jìn)而增加術(shù)中出血量、總引流量，延長手術(shù)時間和住院時間。沈治祥等[12]研究指出，經(jīng)胸大肌前方入路保留肋骨間神經(jīng)、胸前神經(jīng)及胸小肌，是減輕手術(shù)創(chuàng)傷的主要原因，能否進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生，有待商榷。

表5 2組術(shù)后腫瘤控制效果比較[ n；百分率(%)]

周理好等[13]研究顯示，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)在減少術(shù)中出血量的同時，可明顯減少皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生。FAISAL等[16]研究表明，與經(jīng)胸大肌后方入路對比，經(jīng)胸大肌前方入路在減少乳腺癌改良根治術(shù)后胸大肌重度萎縮、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生上具有顯著優(yōu)勢。與上述研究相同的是，本研究中A組胸大肌重度萎縮發(fā)生率、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率均明顯低于B組，可能與經(jīng)胸大肌前方入路能有效減輕血管及神經(jīng)的損傷有關(guān)。與CHEN等[14]研究顯示采用不同手術(shù)入路行乳腺癌根治術(shù)病人在術(shù)后腋窩、上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率上差異明顯，與是否保留胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)有關(guān)的這一觀點(diǎn)相契合。盡管本研究A組皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫發(fā)生率均低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；其中有2組病人之間存在個體差異，但仍提示經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)更能保護(hù)胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，相信隨著研究規(guī)模的擴(kuò)大，上述優(yōu)勢將進(jìn)一步突顯。亦有研究[15]顯示，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)較經(jīng)胸大肌后方入路能明顯減少皮下積液、皮瓣壞死和上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果不符，可能與病人病情嚴(yán)重程度、隨訪時間不同有關(guān)。

國內(nèi)外研究[16-17]均支持經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)的腫瘤控制效果令人滿意，原因在于該手術(shù)入路暴露清晰，易于清掃高位淋巴結(jié)。亦有學(xué)者[18]認(rèn)為，若臨床醫(yī)師開展該手術(shù)入路的經(jīng)驗(yàn)不足，加上術(shù)野顯露困難，淋巴結(jié)清掃難度大，可能無法獲得理想的腫瘤控制效果。本研究以局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況作為評價乳腺癌病人術(shù)后腫瘤控制效果的觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后隨訪期間，僅2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2組在腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和總生存差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)胸大肌前方入路與經(jīng)胸大肌后方入路行乳腺癌改良根治術(shù)的腫瘤控制效果相當(dāng)。由于本研究樣本量不多，不同手術(shù)入路對病人遠(yuǎn)期預(yù)后影響仍需大樣本多中心前瞻性對照研究及長期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，但仍提示只要熟練掌握經(jīng)胸大肌前方入路的手術(shù)技巧，采用該手術(shù)入路行乳腺癌改良根治術(shù)，即可徹底清掃淋巴結(jié)和切除病灶，保全胸廓外形和上臂功能，有望改善病人術(shù)后生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后8周生存質(zhì)量量表中軀體、心理、社會支持和精神評分均明顯高于B組，說明經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)較經(jīng)胸大肌后方入路更能改善病人術(shù)后生存質(zhì)量，很大程度歸功于前者在維持乳房外觀和功能具有優(yōu)勢，與有效降低胸大肌重度萎縮、腋窩和上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙發(fā)生率有關(guān)[19]。

綜上所述，經(jīng)胸大肌前方入路行乳腺癌改良根治術(shù)較經(jīng)胸大肌后方入路可有效減輕術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量，且腫瘤控制效果未受明顯影響，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。本研究亦存在一些不足，如樣本量較少，均來源于單一中心，隨訪時間不長，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，深入分析不同手術(shù)入路對行乳腺癌改良根治術(shù)病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。