王曉梅，秦智娟，曹 璐

我國(guó)早產(chǎn)的定義為妊娠滿28周且未滿37周的分娩，約占分娩總數(shù)的5%～15%[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)75%的圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)[3]，此外由于早產(chǎn)兒體質(zhì)弱，發(fā)生并發(fā)癥的概率更高，部分早產(chǎn)兒可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]，因此，早產(chǎn)的預(yù)防及治療是降低早產(chǎn)及早產(chǎn)兒發(fā)生率的關(guān)鍵。臨床已有報(bào)道[5]指出,通過(guò)經(jīng)陰道超聲測(cè)量不同孕周宮頸長(zhǎng)度對(duì)預(yù)測(cè)造成有一定價(jià)值，然而目前關(guān)于早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，認(rèn)為是包括父母、生活習(xí)慣、環(huán)境、心理精神等多因素、多環(huán)節(jié)參與和作用的結(jié)果[6]，因此很難通過(guò)單一因素或藥物達(dá)到預(yù)測(cè)和預(yù)防的目的。我院對(duì)孕中、晚期有先兆早產(chǎn)的孕婦開(kāi)展胎兒纖維連接蛋白 (fetal fibronectin，fFN)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)水平檢測(cè)，同時(shí)超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，以尋找預(yù)測(cè)早產(chǎn)的可能性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年2月我院接收的具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕婦174例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)具有造成危險(xiǎn)因素者，包括吸煙或飲酒史、體質(zhì)量<45 kg、身高≤150 cm；(2)孕齡28～37周；(3)均為單胎及首次妊娠者；(4)孕產(chǎn)婦臨床資料完整，本次研究經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，孕產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：(1)前置胎盤(pán)、胎膜早破等；(2)既往諸如高血壓、甲狀腺功能異常等可能影響妊娠者；(3)合并生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，如單雙角子宮、子宮肌瘤等。根據(jù)是否發(fā)生早產(chǎn)分為早產(chǎn)組與對(duì)照組。

1.2 檢測(cè)方法 (1)fFN 檢測(cè)：入院后次日清晨，孕婦取截石位，常規(guī)消毒外陰，窺器暴露宮頸，采用胎兒纖維連接蛋白檢測(cè)試劑盒(膠體金法)(試劑盒由無(wú)錫博慧斯生物醫(yī)藥科技有限公司提供)中的無(wú)菌拭子收集陰道后穹窿分泌物，將拭子置于該處10～15 s，蘸取陰道分泌物后置于磷酸鹽緩沖液中充分洗滌10～15 s，將樣品中的蛋白等物質(zhì)洗滌下來(lái)，棄去拭子，此后取出fFN快速測(cè)試條放入相應(yīng)的樣品緩沖液中，10 min左右判定結(jié)果，出現(xiàn)質(zhì)控和反應(yīng)兩條線者為fFN陽(yáng)性，僅出現(xiàn)單線(質(zhì)控線)為fFN陰性，fFN檢測(cè)試劑盒最低檢測(cè)有效濃度為50 ng/mL，超過(guò)該值為陽(yáng)性。此后10 min進(jìn)行相同操作并再次判讀，要求兩次結(jié)果必須一致(定為最終結(jié)果)，否則重新檢測(cè)。(2)陰道液hCG檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定(試劑盒由上海太陽(yáng)生物技術(shù)公司提供)，使用細(xì)長(zhǎng)無(wú)菌棉拭子蘸取，蘸取位置和方法同fFN，此后將蘸取陰道分泌物的拭子置于0.9%氯化鈉溶液中充分洗滌10～15 s，此后取出hCG快速測(cè)試條放入相應(yīng)的樣品液中檢測(cè)，判讀方法同fFN檢測(cè)，hCG檢測(cè)試劑盒最低檢測(cè)有效濃度為45 U/L，超過(guò)該值為陽(yáng)性。(3)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度：囑孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，采用GE VOLU-SON730 ProV型彩色超聲診斷設(shè)備，探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道將探頭放置于陰道內(nèi)，接觸宮頸，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭至宮頸矢狀面，顯示宮頸內(nèi)外口及宮頸管，測(cè)量宮頸內(nèi)口至宮頸外口間的距離，重復(fù)3次，將量取得最短距離定義宮頸長(zhǎng)度，以30 mm為測(cè)定閾值，未超過(guò)30 mm為陽(yáng)性，否則為陰性[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)發(fā)生情況及基線資料比較 本研究共納入174例具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦，結(jié)果顯示45例孕婦早產(chǎn)，占25.9%，其中孕28～30周5例，孕31～33周6例，孕34～37周34例，平均為(34.9±3.2)周，無(wú)流產(chǎn)發(fā)生。2組除合并妊娠內(nèi)感染及妊娠內(nèi)高血壓(P<0.01)外，其他基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 2組陰道液fFN、hCG及陰道超聲下宮頸長(zhǎng)度檢測(cè)結(jié)果與分娩結(jié)果比較 以陰道分娩結(jié)果為準(zhǔn)，早產(chǎn)定為陽(yáng)性，足月產(chǎn)定為陰性，陰道液fFN預(yù)測(cè)早產(chǎn)或足月產(chǎn)的準(zhǔn)確率為76.4%(133/174)，敏感度75.5%(34/45)和特異度76.7%(99/129)，陰道液hCG預(yù)測(cè)早產(chǎn)或足月產(chǎn)的準(zhǔn)確率為69.5%(121/174)，敏感度64.4%(29/45)和特異度71.3%(92/129)，宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)或足月產(chǎn)的準(zhǔn)確率為80.5%(140/174)，敏感度82.2%(37/45)和特異度79.8%(103/129)，提示單項(xiàng)檢測(cè)中中測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦發(fā)生早產(chǎn)的價(jià)值最高，陰道液fFN 與 hCG 聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)或足月產(chǎn)的準(zhǔn)確率為88.5%(154/174)，敏感度91.1%(41/45)和特異度87.6%(113/129)(見(jiàn)表2)。

3 討論

早產(chǎn)兒因胎內(nèi)成長(zhǎng)尚未成熟，出生后各器官較足月兒衰弱，同時(shí)早產(chǎn)兒胎齡小、體質(zhì)量輕、體質(zhì)弱，發(fā)生并發(fā)癥的概率高，其中部分早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)神經(jīng)智力發(fā)育缺陷，甚至因圍生期窒息、畸形以及顱內(nèi)出血引起死亡[10]，臨床證實(shí)早產(chǎn)是造成新生兒死亡的最主要原因[11]。目前關(guān)于早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，臨床推測(cè)包括吸煙或飲酒、體質(zhì)量過(guò)小、身高過(guò)矮、合并癥等均具有造成早產(chǎn)的可能[12]。

表1 2組基線資料比較[ n；百分率(%)]

本研究共納入174例具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦，結(jié)果顯示45例孕婦早產(chǎn)，占25.9%，其中孕34～37周早產(chǎn)者占絕大多數(shù)，此外統(tǒng)計(jì)基線資料時(shí)發(fā)現(xiàn)合并妊娠內(nèi)感染或妊娠內(nèi)糖尿病可能與早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)，甚至推測(cè)它們是早產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示早產(chǎn)的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，當(dāng)然這還有待進(jìn)一步通過(guò)多元回歸分析證實(shí)，2組至于諸如合并糖尿病等未發(fā)現(xiàn)顯著差異，也并不意味著它們與早產(chǎn)的發(fā)生無(wú)關(guān)，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

近年來(lái)盡管?chē)a(chǎn)保健和新生兒保健在不斷發(fā)展，然而隨著剖宮產(chǎn)術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，早產(chǎn)率并沒(méi)有明顯下降，反而存在上升趨勢(shì)[13-14]。因此臨床加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)意義重大，臨床一旦能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早產(chǎn)，就能通過(guò)藥物抑制宮縮延長(zhǎng)孕周或應(yīng)用激素使胎兒胎肺成熟，這對(duì)提高早產(chǎn)兒圍生期生存率非常有必要。臨床證實(shí)孕中、晚期宮頸擴(kuò)張<2 cm體是先兆早產(chǎn)的主要體征[15]，提示宮頸長(zhǎng)度可能具有預(yù)測(cè)早產(chǎn)的效能。經(jīng)陰道超聲不需充盈膀胱即可在子宮頸矢狀切面測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，且不易引發(fā)細(xì)菌感染等，已成為臨床測(cè)量宮頸長(zhǎng)度的首選方法，本研究以陰道分娩結(jié)果為準(zhǔn)，參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[16-17]擇以30 mm作為宮頸長(zhǎng)度閾值預(yù)測(cè)具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦的早產(chǎn)發(fā)生情況，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為80.5%，敏感度和特異度分別為82.2%、79.8%，提示測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦發(fā)生早產(chǎn)的價(jià)值較高，這與梁秋峰等[13]研究結(jié)果部分一致。

表2 2組陰道液fFN、hCG及陰道B超下宮頸長(zhǎng)度檢測(cè)結(jié)果與分娩結(jié)果比較(n)

此外近年來(lái)有學(xué)者[18-19]認(rèn)為部分生化指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)亦有一定的作用，王禾等[15]指出正常孕婦hCG濃度在妊娠20周(特別是孕30周)后維持相對(duì)穩(wěn)定水平，此時(shí)孕婦hCG濃度異常升高可能有早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。fFN是由滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的位于子宮絨毛膜細(xì)胞外的基質(zhì)成分，孕20周后因絨毛膜與蛻膜的融合阻止，正常孕婦此時(shí)體內(nèi)fFN含量較低，只有遭到機(jī)械損傷或因酶降解時(shí)才可在陰道液中檢測(cè)到[17]。本研究選擇上述生化指標(biāo)預(yù)測(cè)具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦的早產(chǎn)發(fā)生情況，結(jié)果顯示陰道液fFN較hCG預(yù)測(cè)價(jià)值高，其預(yù)測(cè)早產(chǎn)或足月產(chǎn)的準(zhǔn)確率為76.4%，敏感度和特異度分別為75.5%、76.7%，提示其在預(yù)測(cè)早產(chǎn)時(shí)具有一定的參考價(jià)值，當(dāng)然單項(xiàng)檢測(cè)中測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦發(fā)生早產(chǎn)的價(jià)值最高，此外陰道液fFN 與 hCG 聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)或足月產(chǎn)的準(zhǔn)確率為88.5%，敏感度和特異度分別為91.1%、87.6%，充分說(shuō)明項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)早產(chǎn)的價(jià)值很高，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

總之，具有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕中、晚期孕婦可通過(guò)宮頸長(zhǎng)度測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)，此外陰道液fFN對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)也具有一定的價(jià)值，陰道液fFN 與 hCG 聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)準(zhǔn)確率最高，價(jià)值顯著。不過(guò)遺憾的是本研究樣本量偏少，孕期內(nèi)時(shí)間跨度較大，可能結(jié)果存在一定偏倚，這有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。