陳 默

(廣西師范大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，廣西 桂林 541004)

改革開放以來，我國政府在改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面做了許多的努力，但是仍然無法解決農(nóng)村居民“看病難”的痼疾。由于農(nóng)村居民地處偏遠(yuǎn)、居住不集中、資源匱乏等特點(diǎn)，導(dǎo)致廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無法形成像大城市這樣的格局和條件。近年來，各種面向農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生扶持政策的實(shí)施，在一定程度上緩和了農(nóng)民就醫(yī)的困難，但廣大的農(nóng)村居民仍然無法獲得快速、高效和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在不浪費(fèi)國家衛(wèi)生資源的前提下，利用高新科學(xué)技術(shù)克服當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的難題是比較有利的途徑。將人工智能(Artificial Intelligence)應(yīng)用到臨床治療領(lǐng)域已經(jīng)取得很大的進(jìn)展，2014年，IBM公司開發(fā)出來的電腦醫(yī)者“沃森”登上醫(yī)療舞臺(tái)，以其海量的醫(yī)學(xué)知識(shí)和超常的閱讀能力迅速成為癌癥專家[1]。2017年5月，丁香園、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院和大拿科技發(fā)布了國內(nèi)首個(gè)“皮膚病人工智能輔助診斷系統(tǒng)”，該模型對紅斑狼瘡及各種亞型疾病的識(shí)別準(zhǔn)確率超過85%[2]。2017年底，科大訊飛發(fā)布公告稱“智醫(yī)助理”機(jī)器人順利地通過了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試[3]。2017年 7月，國務(wù)院印發(fā)《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》，首次將人工智能發(fā)展提高到國家戰(zhàn)略層面，明確人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展方向。目前人工智能在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在提供創(chuàng)新診療和輔助醫(yī)療這兩個(gè)領(lǐng)域，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的不足[4]。鑒于以上發(fā)展導(dǎo)向，本文擬分析中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的困境及人工智能助力農(nóng)村醫(yī)療的可行性和對策，為實(shí)現(xiàn)全民健康的戰(zhàn)略目標(biāo)尋找創(chuàng)新性路徑。

1 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系困境及人工智能助力對策

1.1 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系困境

改革開放后，國家給予農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)很多政策性支持。例如，針對衛(wèi)生資源嚴(yán)重地域性和功能性分配失衡，國家致力于通過提高農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)來增進(jìn)公平性。另外，政府在廣大農(nóng)村地區(qū)興建衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、培養(yǎng)和扶持適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需求的醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)大力開發(fā)傳統(tǒng)醫(yī)藥資源，逐步改造和彌補(bǔ)“農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系”不足。2006年，中央撥付近27億元國債資金用于農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。2012年出臺(tái)《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》，明確規(guī)定了村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)，嘗試從職能上優(yōu)化農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)放在實(shí)現(xiàn)城市衛(wèi)生資源和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的有效對接上[5]。盡管如此，農(nóng)村衛(wèi)生資源總體匱乏、衛(wèi)生服務(wù)可及性低的現(xiàn)狀仍然無法在短時(shí)期內(nèi)得到改進(jìn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“截至 2015 年，832 個(gè)農(nóng)村貧困縣每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù) 3.66 張、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù) 1.28 人，明顯低于全國平均水平”[6]。另外，我國2006 年正式實(shí)施《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》。2012 年 3 月十一屆全國人大五次會(huì)議《政府工作報(bào)告》宣布中國“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本建成”。但實(shí)際上，那些欠發(fā)達(dá)地區(qū)或偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)的三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系比較粗糙，很多地區(qū)并沒有完成村衛(wèi)生室配套，即使完成了基本的體系建設(shè)，但相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施落后，且沒有能力積累衛(wèi)生資源以實(shí)現(xiàn)更新[7]。因而，村級(jí)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于受到各種條件限制，實(shí)際上發(fā)揮的作用微乎其微。

總結(jié)起來，當(dāng)前的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)存在以下問題：①過分強(qiáng)調(diào)資源投入，不考慮實(shí)際經(jīng)濟(jì)效益。農(nóng)村地區(qū)人口居住不集中，且大部分青壯年都外出務(wù)工，常住人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)地少于實(shí)際人口，盲目投入并不能解決問題，并非理智的改革措施；②過分強(qiáng)調(diào)公平性。在城市化進(jìn)程中，農(nóng)村地區(qū)傳統(tǒng)的人口、環(huán)境、地理資源和發(fā)展模式等正在被不停地解構(gòu)，不將醫(yī)療服務(wù)放在中國發(fā)展的整體構(gòu)架中去考慮，將造成更大的結(jié)構(gòu)性不合理；③未能根據(jù)農(nóng)村各地實(shí)際情況開發(fā)出適應(yīng)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)、特色和優(yōu)勢的模式，未能區(qū)別對待不同農(nóng)村地區(qū)的常發(fā)疾病、地理和氣候狀況以及所可能獲得地方性衛(wèi)生資源的差異性；④未能盡快開發(fā)出適應(yīng)農(nóng)民需求的醫(yī)療保障制度。⑤局限為自上而下的扶持路線，健康知識(shí)普及力度微小，村民自我健康管理受限。實(shí)踐證明，依靠傳統(tǒng)的方法在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)內(nèi)部改善條件是十分困難的，將面臨投入高、資源浪費(fèi)大、成效低的危險(xiǎn)，利用高新網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和人工智能實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療資源與農(nóng)村的有效對接是比較可行的方法。當(dāng)前以科技振興農(nóng)村的發(fā)展規(guī)劃已經(jīng)充分受到重視，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，尤其需要科學(xué)技術(shù)力量的大力支持，以改變那些用傳統(tǒng)的人力、物力和財(cái)力所不能輕易解決的困局。

1.2 人工智能助力對策分析

近年來，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為農(nóng)村居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)啟動(dòng)，主要從兩方面完善當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系：一是建立電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)的共享；二是通過實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)，借助視頻對異地患者實(shí)施遠(yuǎn)程診療。但從當(dāng)前的實(shí)踐效果來看，要建立起完備的電子病歷系統(tǒng)仍然十分困難，多種原因造成醫(yī)療信息共享無法實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，遠(yuǎn)程診療服務(wù)功能有限，臨床化驗(yàn)和檢測仍然需要在大醫(yī)院才能完成，根本沒有辦法做到早期疾病篩查。積極開拓人工智能輔助醫(yī)療功能，將遠(yuǎn)程醫(yī)療化為現(xiàn)實(shí)將是更為可行的辦法。

2017年國務(wù)院印發(fā)《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》要求：盡快開拓發(fā)展便捷、高效的“智能醫(yī)療”，在全社會(huì)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用“人工智能醫(yī)療”新型模式，并加速建立快速、精準(zhǔn)的“智能醫(yī)療體系”。2017年9月，旌德縣在全國率先啟動(dòng)全科醫(yī)生助手機(jī)器人試點(diǎn)項(xiàng)目，決心通過人工智能賦能基層醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)智能分級(jí)診療[8]。這意味著在未來的遠(yuǎn)程醫(yī)療中，可以為村民建立起更為方便的“人工智能診療模式”，為各村衛(wèi)生室配備一定的人工智能診療系統(tǒng)，使得遠(yuǎn)程診療成為可能。同時(shí)加速醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，建立起人工智能健康管理系統(tǒng)，為農(nóng)村居民提供更為快捷、方便的醫(yī)療服務(wù)。與此同時(shí)，還應(yīng)該更多地開發(fā)智能機(jī)器人醫(yī)生或護(hù)士，將其應(yīng)用到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，提供健康教育、早期疾病篩查、慢病管理等服務(wù)，針對不同的農(nóng)村地區(qū)的常見病、多發(fā)病、季節(jié)病等展開教育。除此之外，如果能夠?qū)⑷斯ぶ悄軕?yīng)用到中醫(yī)領(lǐng)域中的一些常用方法，如拔罐、刮痧、按摩、針灸等，將為改善當(dāng)前的醫(yī)療條件提供更有力的支持，無論是城市地區(qū)，還是農(nóng)村地區(qū)。

據(jù)預(yù)測，在未來相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，綜合運(yùn)用人工智能、云計(jì)算技術(shù)等，“建設(shè)基于大數(shù)據(jù)的新一代智能區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，將成為區(qū)域人口健康信息平臺(tái)發(fā)展的趨勢”[9]。醫(yī)療“區(qū)塊鏈”的建構(gòu)和發(fā)展已經(jīng)勢不可擋，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)的信息庫建設(shè)，在臨床領(lǐng)域形成系統(tǒng)的、科學(xué)的循證醫(yī)療指日可待，人工智能將為農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展提供新的可能性?？偟膩碚f，“人工智能可以降低整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的支出，提高體系的運(yùn)作效率和透明度，改善地域公平性，在一定程度上緩解基層醫(yī)生數(shù)量和技術(shù)水平上的不足”[10]。除此之外，大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)通過“云計(jì)算”和“深度學(xué)習(xí)”將能充分地考慮地域和環(huán)境因素在疾病流行趨勢中的影響，這為公共衛(wèi)生突發(fā)事件、流行性疾病暴發(fā)、人口流動(dòng)等提供科學(xué)管理和決策的信息依據(jù)，這一發(fā)展趨勢也將為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來新機(jī)遇。

2 農(nóng)村衛(wèi)生人力資源困境及人工智能助力對策

2.1 農(nóng)村人力資源困境

在農(nóng)村衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生人才的“主力軍”，逐漸面臨人才老齡化的嚴(yán)重問題，衛(wèi)生人才的“斷代式”匱乏已經(jīng)構(gòu)成根本性威脅。長期以來，國家一方面花大力氣去扶持現(xiàn)有人力資源，另一方面試圖通過財(cái)政激勵(lì)吸引高層次人才，但成效并不顯著，農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)很難獲得良性發(fā)展。未來農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)將面臨嚴(yán)峻的人才困境，單純性地依靠建設(shè)村衛(wèi)生室和培育鄉(xiāng)村醫(yī)生無法解決根本問題。有學(xué)者提出，新醫(yī)改后國家對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入更多地用于完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“硬件”設(shè)施建設(shè)[11]。這種投入在一定程度上為吸引高層次人才增加了效果，從加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的吸引力的角度來看，還應(yīng)重視基層衛(wèi)生的“軟件”建設(shè)，選擇更直接、更有成本效果的舉措[12]。實(shí)際上，眾多的發(fā)達(dá)國家也面臨同樣的尷尬，為此，世界衛(wèi)生組織在2010年發(fā)布了相關(guān)文件，提出增強(qiáng)農(nóng)村貧困地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力資源可及性的全球性建議，指南中提到“教育、管制、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和個(gè)人及職業(yè)發(fā)展支持四大措施”[13]。盡管如此，該政策的實(shí)施效果未能獲得足夠的證據(jù)支持，仍然很難保障農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 人工智能助力對策分析

各種證據(jù)表明，無論是吸引高層次的醫(yī)生下基層，還是就地提升村醫(yī)的水平，相關(guān)政策實(shí)施的可行性并不高。在此情況下，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)受到廣泛關(guān)注，成為聯(lián)結(jié)城市醫(yī)生和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的有利橋梁，“移動(dòng)醫(yī)療”的目的就是通過一定的服務(wù)平臺(tái)吸引城市醫(yī)生為農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)。可以說，在互聯(lián)網(wǎng)日益發(fā)達(dá)的年代，“移動(dòng)醫(yī)療”有效地利用了互聯(lián)網(wǎng)為解決農(nóng)村衛(wèi)生人才困境提供強(qiáng)有力的支持。隨著算法科學(xué)的發(fā)展和日趨成熟，人工智能被應(yīng)用到“移動(dòng)醫(yī)療”取得了驚人的進(jìn)展，“2016 年以影像識(shí)別、助力診療和健康管理為主要目標(biāo)的人工智能應(yīng)用正在以多種形態(tài)的解決方案助力醫(yī)療服務(wù)效率的提升”[14]。人工智能體現(xiàn)出影像方面的高超優(yōu)越性，甚至可以對癌癥患者進(jìn)行早期篩查，為提高癌癥患者的生命存續(xù)率提供有益幫助。據(jù)估計(jì)，“在即將到來的新一輪技術(shù)創(chuàng)新中依托人工智能為技術(shù)基礎(chǔ)的移動(dòng)醫(yī)療將成為產(chǎn)業(yè)鏈中重要的組成部分”。[14]

目前，人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用過分地集中在創(chuàng)新診療技術(shù)開發(fā)方面，在為臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域提供一般性人力資源支持方面也有過嘗試，比如機(jī)器大白人、心理咨詢機(jī)器人、殘疾人機(jī)器人的開發(fā)應(yīng)用，但由于受很多條件的限制，目前還沒有受到足夠的重視。主要原因在于公民暫時(shí)對機(jī)器人醫(yī)生或護(hù)士的信任度偏低，臨床和護(hù)理工作又與人的性命直接相關(guān)，很難相信機(jī)器人能夠很理性地對待人的生命。當(dāng)然，隨著人工智能技術(shù)的日趨成熟和完善，三農(nóng)領(lǐng)域的很多問題都需要依靠智能機(jī)器人來完成，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也將因此受益。相比較之下，利用人工智能技術(shù)彌補(bǔ)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的不足更有優(yōu)勢，因?yàn)榫湍壳暗那闆r來看，農(nóng)村醫(yī)療的著力點(diǎn)并不在于開發(fā)高精尖醫(yī)療技術(shù)，而在于早期疾病篩查和預(yù)防、健康教育和宣傳、日常門診和轉(zhuǎn)診等服務(wù)等，將更容易獲得人工智能技術(shù)的有利支撐。

3 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升困境及人工智能助力對策

3.1 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升困境

長期以來，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)僅限于滿足基本的診治服務(wù)，未能夠提供對等的健康教育、疾病預(yù)防、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等，因而農(nóng)民僅享受了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的急診服務(wù)。農(nóng)民掌握的衛(wèi)生知識(shí)有限，習(xí)慣于被動(dòng)地就醫(yī)問藥，常常是“急病急治”，未能從源頭上對自身的健康負(fù)責(zé)。鄉(xiāng)村醫(yī)生在聯(lián)結(jié)農(nóng)村患者和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面也存在巨大障礙。要在所有的村衛(wèi)生室加大投入，將其建設(shè)成能夠執(zhí)行常規(guī)醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其可行性非常低，只會(huì)造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。近年來，眾多學(xué)者提出“村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展”的構(gòu)想，但因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生并不能從中獲利，積極性非常低，這些公共職能在農(nóng)村形同虛設(shè)，一些業(yè)務(wù)水平較好的鄉(xiāng)村醫(yī)生更愿意開辦私人診所以謀利。然而，從當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平和所能擁有的醫(yī)療設(shè)施來看，將公共衛(wèi)生、轉(zhuǎn)診、健康教育服務(wù)等放在首位，將臨床診治放在次要位置是更為明智的選擇。但現(xiàn)實(shí)情況卻是兩者的位置被顛倒過來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)依然追求臨床診治的高效率，而不是公共衛(wèi)生和健康教育服務(wù)帶來的長遠(yuǎn)效益，并且，這種局面仍廣泛存在于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。在醫(yī)療衛(wèi)生資源極度缺乏的情況下，農(nóng)村公共衛(wèi)生、慢病管理和健康教育服務(wù)更是難上加難，單靠鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生和健康教育服務(wù)顯然行不通。

3.2 人工智能助力對策分析

在交通運(yùn)輸、通信、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)越來越便利的情況下，更多地利用網(wǎng)絡(luò)和人工智能技術(shù)做好農(nóng)村轉(zhuǎn)診和健康教育服務(wù)等，將是更可行的實(shí)施路徑。但有調(diào)查顯示，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部之間的聯(lián)系與溝通是很欠缺的，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生之間的聯(lián)系相比之下較為緊密一些，縣級(jí)醫(yī)院與村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生聯(lián)系較少，其聯(lián)系方式也局限為面對面或電話，很少使用網(wǎng)絡(luò)手段聯(lián)系[15]。業(yè)務(wù)上缺乏交流對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作不利，最根本的原因在于縣醫(yī)院自身人員不夠，無法分身到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流與指導(dǎo)工作。人工智能以其強(qiáng)大的記憶功能而顯著的卓越于人類醫(yī)生，在醫(yī)生與醫(yī)生的交流比較欠缺的情況下，如果有人工智能醫(yī)生為當(dāng)前的基層醫(yī)生提供強(qiáng)大的智力支持，將是提升當(dāng)前村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力比較切實(shí)可行的辦法。

當(dāng)前的人工智能助力診斷系統(tǒng)可以提供兩類幫助：“一是通過大數(shù)據(jù)快速準(zhǔn)確閱讀判斷病人的數(shù)據(jù)，快速篩査分診疾病，減少人工技術(shù)誤差與水平誤差；二是填補(bǔ)醫(yī)生的智力缺陷，供醫(yī)生做出最終的鑒別診斷和精準(zhǔn)判斷”[16]。當(dāng)前，只需要借助人工智能為農(nóng)村居民建立起完善的個(gè)人電子病歷，再通過移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)與城市醫(yī)生的有效對接，就能夠?yàn)檗r(nóng)村居民提供比較精準(zhǔn)的早期篩查和診療服務(wù)?，F(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式不局限于從患者的生理信息來診斷病情，更需要從患者個(gè)人的心理需求、價(jià)值觀、行為方式、信仰和經(jīng)濟(jì)地位等心理和社會(huì)狀況來進(jìn)行診斷，力圖將患者生理檢測的數(shù)據(jù)和指標(biāo)與社會(huì)性的因素結(jié)合起來做出診斷，鄉(xiāng)村醫(yī)生如果能在人工智能的輔助下獲取這些信息，將贏得事半功倍的效果。另外，“目前人工智能技術(shù)在助力醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用主要是電子病歷系統(tǒng)”[17]。如果對農(nóng)村居民實(shí)施廣泛的健康教育，并在此基礎(chǔ)上幫助他們建立起比較規(guī)范和真實(shí)的電子病歷，將是傳染病預(yù)防和慢病管理的良好途徑。在以上技術(shù)支持基礎(chǔ)上，大力開發(fā)人工智能在其它領(lǐng)域的應(yīng)用可能性，比如藥品開發(fā)、識(shí)別和使用，將為提升農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力提供巨大幫助，是相當(dāng)值得期待的事情。