余國珍，鄭彩云，王德文

1.廈門市湖里區(qū)禾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，福 建廈門 361006;2.廈門市思明區(qū)筼筜街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，福建 廈門 361001;3.廈門大學公共事務學院，福建 廈門 361000

2020年5月8日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)《關于做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作的指導意見》，指出我國疫情防控工作已從應急狀態(tài)轉為常態(tài)化[1]，要全面落實“外防輸入、內防反彈”的總體防控策略，堅持及時發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準管控、有效救治，有力保障人民群眾生命安全和身體健康、經濟社會秩序全面恢復?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構作為社區(qū)聯(lián)防防控的中堅力量，在疫情防控中發(fā)揮了重要的網(wǎng)底作用。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控中發(fā)揮的主要作用

1.1 發(fā)揮“哨點”作用，做好聯(lián)防聯(lián)控的排頭兵掃雷員

增設預檢分診，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或疑似患者，及時隔離和轉診。負責轄區(qū)內居家隔離和集中隔離點人員的健康管理和采樣工作，配合做好疑似患者和密切接觸者的轉運與管理，及時對出院的確診(含疑似)患者進行健康管理，并根據(jù)需要提供社區(qū)康復服務或居家康復指導，指導轄區(qū)內企業(yè)和學校的復工復產復課。

1.2 線上線下相結合，優(yōu)化醫(yī)療診療和公共衛(wèi)生服務模式

推廣線上預約服務，錯時錯峰接種、就診、體檢等，最大程度減少人員聚集。開展線上慢病長處方服務，家庭醫(yī)生利用網(wǎng)絡、大數(shù)據(jù)等信息化手段評估患者病情，對于病情穩(wěn)定的人群提供快遞送藥上門服務，減少人群就醫(yī)感染風險。采用網(wǎng)絡視頻、電話開展婦女保健和精神衛(wèi)生、健康教育及心理支持等隨訪服務。優(yōu)化診療服務模式，延長服務時長，就診時執(zhí)行“一人一診一室”制度，限制家屬陪同人數(shù)，最大程度減少人群聚集。同時，加強機構內部衛(wèi)生消毒，嚴格做好醫(yī)療廢物管理與處置，預防院內感染。

1.3 開展多種形式健康宣傳教育，加強心理危機干預

多種形式開展健康宣教，及時向轄區(qū)居民宣傳疫情防控知識，鼓勵居民養(yǎng)成戴口罩、手衛(wèi)生、多通風、保持咳嗽禮儀等良好衛(wèi)生習慣，提高人群對新冠病毒、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認知和自我防護能力。開展有效危機干預管理，做好隔離人群、轉運人群、普通居民及醫(yī)務人員的心理干預，減少恐慌和誤報情況。

2 反思疫情防控期間暴露的不足

2.1 日常應急體系和物質儲備不足，應急能力有待加強

據(jù)調查，經濟比較發(fā)達、醫(yī)療資源豐富的北京市[2-3]、上海浦東新區(qū)[4]、廣州市[5]各地市所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應急體系建設均不足。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構幾乎缺乏公共衛(wèi)生應急預案、專門的應急部門、專業(yè)的應急人才、公共衛(wèi)生事件應急演練，特別是防控初期物質儲備不足，出現(xiàn)物資緊缺現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構如未設置病床，不利于應對突發(fā)首診發(fā)熱和疑似患者的留觀處置，以廈門市為例，2018年全市實有床位總數(shù)16 604張，而只有342張在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，只占2.06%[6]，特別是島內15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均無病床，是廈門市城市基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中的短板。

2.2 聯(lián)防聯(lián)控群防群控成員單位缺乏高效溝通機制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏現(xiàn)代化管理思維，往往是根據(jù)考核指揮棒走，而突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急與處理等相關考核指標不夠細化，基層醫(yī)療機構未雨綢繆主動作為的能力不足。與街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居(村)委會及區(qū)衛(wèi)健部門等溝通不暢，難以形成合力。以廈門市為例，島內15家社區(qū)衛(wèi)生服務中心與三大醫(yī)院(廈門大學附屬第一醫(yī)院、廈門大學附屬中山醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院)形成醫(yī)聯(lián)體模式，平時醫(yī)療業(yè)務歸口三大醫(yī)院管理，但在此次疫情中，許多防控任務均由區(qū)衛(wèi)生健康部門及所屬街道居委會調配，由于缺乏相應的政務平臺及聯(lián)系渠道，再加上平時溝通不足，造成銜接不暢時有發(fā)生，特別是街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平時更是鮮少業(yè)務往來，在橫向與縱向交叉管理模式交融下，各部門職責劃分不清，不利于及時有效的防控疫情。

2.3 人力資源儲備不足，防控任務與人力資源不匹配，基層缺乏專業(yè)的公共衛(wèi)生人才儲備

汪志豪等調查指出全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職從事公共衛(wèi)生工作的人員占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例分別為29.91%、18.86%，但有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質所占其中的比例僅為12.51%和11.03%[7]，也就是說八成以上并不是公共衛(wèi)生專業(yè)技術人才在從事公共衛(wèi)生工作，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年都在流失人才。四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構平均每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅擁有1.2/1.1個公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師[8]。沿海地區(qū)福建省社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預防醫(yī)學專業(yè)公共衛(wèi)生人才占比僅為6.67%、7.47%[9]。農村更不容樂觀，據(jù)調查江西省上饒市每萬農業(yè)人口全科醫(yī)生為1.00，每千農業(yè)人口公共衛(wèi)生人員數(shù)為0.07，而且呈現(xiàn)年齡老化、學歷低、職稱低的狀態(tài)，全科醫(yī)學和公共衛(wèi)生人才嚴重缺乏[10]?，F(xiàn)有的模式下，公共衛(wèi)生人才主要聚焦在慢病防治及預防接種上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不重視公共衛(wèi)生投入，缺少公共衛(wèi)生資質的人才，而具備傳染病防控及應急管理方面的復合型人才更是稀缺。

2.4 基層醫(yī)務人員相關知識缺乏，家庭醫(yī)生作用發(fā)揮不夠

由于防控物資緊缺及個別醫(yī)務人員的責任心不強，防控初期爆出個別醫(yī)務人員拒絕接診[11]或拒絕履行防控任務[12]，還有的不按法律程序上報信息[13]等，受到開除黨籍或公職并被吊銷執(zhí)業(yè)許可證等處理，暴露出醫(yī)務人員對依法防控疫情認知不清、履職不明等情況。

家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療協(xié)調者[14]，在做好健康監(jiān)測隨訪、咨詢服務、心理疏導相關內容時仍存在挑戰(zhàn)。當前許多家庭醫(yī)生為全科醫(yī)學或中醫(yī)學專業(yè)，雖大部分經過全科醫(yī)生培訓，且全科醫(yī)學教育的培養(yǎng)方案中有包含傳染病學，但沒有結合實際制定全科醫(yī)師應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理和處置方案[15],家庭醫(yī)生的應急能力及傳染病、心理干預等知識儲備仍遠遠不足。

簽約服務模式發(fā)揮作用仍很有限。以廈門市為例，截至2019年12月廈門市家庭醫(yī)生簽約服務77.89萬人，簽約覆蓋率32.28%；重點人群中65歲以上老年人簽約15.32萬人，簽約率70.05%[16]，老年人簽約對象中大多數(shù)為慢性病患者，而廈門市60歲以上空巢老人約占老年人口總數(shù)的46.55%[17]。疫情防控期間，許多政策如線上續(xù)方、健康教育宣傳等絕大多數(shù)通過線上發(fā)布，而老年人特別是空巢老人因缺乏智能手機、網(wǎng)絡知識運用等，導致信息滯后，到社區(qū)醫(yī)院自取慢性病藥物的習慣無形中也增加交叉感染的風險。

2.5 基層醫(yī)務人員心理調適能力不足，心理關懷易被忽略

當新冠襲來之時，全國各地醫(yī)務人員首當其沖地抵達了第一線，且一級響應期間一直處于應急狀態(tài)，突如其來的疫情走向，給醫(yī)務人員心理帶來了許多不確定性。據(jù)調查，疫情發(fā)生初期，貴陽地區(qū)基層醫(yī)務人員的SAS和SDS得分均高于中國正常人群常模，分別有13.25%、20.48%人員有焦慮、抑郁癥狀[18]；而疫情暴發(fā)初期，四川基層精防醫(yī)護人員59.03%的睡眠受到影響，6.39%的醫(yī)護人員表示需要防護物資，72.91%表示需要適當休假，而在出現(xiàn)心理危機時,50.00%選擇自我調節(jié)[19]，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員防控任務緊張，心理調適能力不足，并未積極尋求專業(yè)的心理干預。

2.6 缺乏志愿服務體系的參與

一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源不足，急需社會志愿者的加入；另一方面一些社會志愿者及志愿服務團隊一腔熱血找不到服務場所。資源的不匹配、信息溝通渠道的匱乏使得志愿服務參與在疫情防控中缺如。此外，《志愿服務條例》中雖規(guī)定志愿服務組織安排志愿者參與可能發(fā)生人身危險的志愿服務活動前，應當為志愿者購買相應的人身意外傷害保險，但無文件規(guī)定志愿者防護物資、臨時補助的出處等，也讓一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與志愿者心存疑惑，不敢邁出這一步。

3 常態(tài)化疫情防控措施探討

3.1 做好應急準備，時刻保持警戒心

突發(fā)狀況就是猝不及防，而應急準備就是有備無患。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需制定詳細的應急預案，方案執(zhí)行要細化到人；建立應急物資倉庫、物資儲備目錄清單，并采購足量備用，做好出入庫管理，實時更新；加強醫(yī)務人員防控理論知識和實踐能力的培訓，提高知識儲備體系和自我防護能力，確?！罢僦軄?、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之必勝”；做好應急預案的培訓及演練，時刻保持警戒心，做好院感防控保障。完善發(fā)熱門診、發(fā)熱哨點診室建設，提高發(fā)熱門診、哨點診室的醫(yī)務人員的責任心及業(yè)務能力，落實首診負責制，及時轉診可疑患者，不發(fā)生誤診、漏診等情況。建議未設置病床的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增設病床，一旦遇到緊急狀況，可以改造成方艙醫(yī)院收治留觀患者。

3.2 加強人才儲備，加強人員多面手培訓

科學合理做好人力資源管理，加強應急人才、公共衛(wèi)生人才、全科醫(yī)生的培養(yǎng)及儲備。當前有部分中高風險地區(qū)及與境外聯(lián)絡較多地區(qū)疫情防控任務仍然吃緊，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構還有很多人力用在疫情防控上，造成人力資源嚴重不足，日常診療及公共衛(wèi)生工作開展存在困難。抓緊時間招錄一批緊缺人才，特別是有公共衛(wèi)生、全科醫(yī)生資質的人才儲備。做好全員多層次培訓，完善相關資質培訓，特別是做好疫情防控最新文件及核酸采樣、流行病學調查、集中隔離點標準操作規(guī)程等培訓，以應對“境外輸入”“應檢盡檢、愿檢盡檢”等防控壓力。適當采取彈性化的工作制，緩解工學矛盾，利于基層醫(yī)務人員多面手的培訓及培養(yǎng)工作。

3.3 完善與街道居委會、簽約居民、志愿者的聯(lián)防聯(lián)控、群防群控體系

加強以社區(qū)(居委會、村委會)為單位的應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控能力建設，探索構建以家庭醫(yī)生能力提升為核心的社區(qū)衛(wèi)生應急服務體系。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應加強與所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))居(村)委會溝通協(xié)調配合，由居(村)委會整理轄區(qū)內獨居、行動不便、不會使用網(wǎng)絡的有基礎代謝疾病的老人名單，由家庭醫(yī)生團隊對其簽約服務，家庭醫(yī)生通過電話等對其健康狀況進行評估，評估后由網(wǎng)格員代開慢性病用藥，減少老人家往返醫(yī)療機構感染風險?？商峁┘彝バl(wèi)生應急儲備建議清單，引導居民建立家庭常態(tài)化應急醫(yī)療包。家庭醫(yī)生應加強自身應急能力及大型傳染病知識、心理干預知識等儲備，同時要把衛(wèi)生應急相關內容納入平時居(村)民健康教育和公共衛(wèi)生科普活動中去，要針對群眾關心關切的公共衛(wèi)生突發(fā)狀況開展專業(yè)科普宣講及答疑解惑，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、家庭醫(yī)生在健康科普中的重要作用，提高居(村)民公共衛(wèi)生應急素養(yǎng)。充分發(fā)揮志愿者優(yōu)勢，將有相關工作經驗和專業(yè)知識的基層志愿者加入到聯(lián)防聯(lián)控群防群控體系中來，在做好志愿者防護情況下，量力而行，在維護基層就診一米線，引導就診患者戴好口罩等方面發(fā)揮應有的作用，減少基層醫(yī)務人員壓力。

3.4 補齊短板，把握平戰(zhàn)結合的平衡點

加強后勤安保建設，把好出入口管控關，合理區(qū)分醫(yī)務人員和就診人員出入口通道。加強后勤采購管理，做好相關物質保障。加強藥品、疫苗供應及預防接種科建設。疫情常態(tài)化下，普通大眾對健康的需求會得到進一步的凸顯，適當增加流感、呼吸道感染的藥品儲備，做好流感、肺炎等疫苗的供應與接種，加強預防接種科建設，以備新冠疫苗上市后的接種熱潮。全面恢復正常醫(yī)療衛(wèi)生服務秩序，為居(村)民提供基本診療、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理等服務。特別是要做好常見病和多發(fā)病等分級診療服務，做好雙向轉診服務。助力構建公共衛(wèi)生文化基層服務體系[20]，特別是加強老年人等重點人群治理機制，結合慢性病管理生活方式倡導，宣傳培養(yǎng)健康的公共衛(wèi)生行為方式、生活習慣、飲食習慣等。做好人力資源的合理調配，提高醫(yī)務人員的職業(yè)素養(yǎng)，給予適當?shù)男菹⒄{養(yǎng)，保持良好的戰(zhàn)斗力。

3.5 加強對基層醫(yī)務人員應激心理培訓，給予職業(yè)發(fā)展激勵關懷

基層醫(yī)務人員是疫情防控的第一哨兵，需關注其心理調適。除參加衛(wèi)生健康管理部門基層醫(yī)務人員應激心理能力培訓外，可邀請精神衛(wèi)生專業(yè)機構專家前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展講座，提升醫(yī)務人員心理素養(yǎng)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構管理部門應激勵在疫情防控期間敢于擔當作為的一線骨干醫(yī)務人員，可培養(yǎng)他們作為機構的突擊隊、先鋒隊及儲備干部等，也可在聘級評先評優(yōu)給予傾斜等；后勤部門應做好值班室建設、管好餐飲后勤服務等，讓醫(yī)務人員更好地投入工作；黨組織、工會、婦委會等應通過各種渠道表達關懷和體貼，給予醫(yī)務人員適當?shù)谋磉_和疏泄機會，達到有效緩解心理壓力，提升團隊精神戰(zhàn)斗力的目的。

利益沖突無