徐 飛，廖子聰，湯治平

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院普外科，廣東 中山 528400）

隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)積累及醫(yī)療器械不斷進(jìn)步，腔鏡甲狀腺切除術(shù)在國內(nèi)普遍開展，手術(shù)徑路也創(chuàng)新繁多[1]，包括腋窩入路、鎖骨下入路、胸乳入路、全乳暈徑路、經(jīng)口底入路[2]、經(jīng)口腔前庭入路[3]等，目前臨床常用的入路為胸乳入路和全乳暈入路[4]，但這兩種入路方式，手術(shù)徑路長且因胸骨及鎖骨結(jié)構(gòu)影響，很難對中央?yún)^(qū)下方淋巴結(jié)進(jìn)行全面清掃[5]。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)理念的逐漸被接受，口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)避免了體表瘢痕，具有極佳美容效果成為了近年研究的熱點(diǎn)[6，7]，又因經(jīng)口腔前庭入路避免了對口底重要結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷、減少了吞咽異物感且更適用于國人下頜扁平的特點(diǎn)逐漸成為國內(nèi)經(jīng)口入路主流手術(shù)[8，9]。我科在2013 年完成了經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的人體標(biāo)本手術(shù)實(shí)驗(yàn)研究[10]，2018 年開始臨床應(yīng)用探索經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA），為進(jìn)一步評估TOETVA 安全性及有效性，本研究選擇我院收治的行單側(cè)甲狀腺良性腫瘤女性患者為研究對象，比較TOETVA 治療與較成熟全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2020 年9 月南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院行單側(cè)甲狀腺良性腫瘤女性患者145例，其中經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)68例設(shè)為口腔前庭組，全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)77例設(shè)為全乳暈組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②單側(cè)良性腫瘤；③患者手術(shù)均由湯治平主任團(tuán)隊(duì)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸部手術(shù)史者；②腫瘤最大經(jīng)＞3 cm；③峽部腫物；④嚴(yán)重心肺、肝、腎器官功能障礙者。兩組年齡、腫瘤部位、腫瘤最長直徑及病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料比較（，n）

表1 患者一般資料比較（，n）

1.2 方法 口腔前庭組患者術(shù)前1 天使用聚維酮碘含漱液漱口，兩組患者其余術(shù)前準(zhǔn)備采用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.1 全乳暈組 于右乳暈內(nèi)側(cè)作1 cm 狀切口，置入10 mm Trocar 作觀察孔，于左乳暈外側(cè)、右乳暈內(nèi)側(cè)分別作0.5 cm 切口，作主、副操作孔。頸前皮下深淺筋膜間鈍性分離出初始間隙，充入CO2，以超聲刀分離逐步自胸壁向頸部做操作空間?？v行切開頸白線，向兩側(cè)牽開頸前肌群，顯露甲狀腺左、右葉，兩側(cè)胸鎖乳突肌中段分別放置甲狀腺拉鉤，暴露甲狀腺腫物，行甲狀腺次全或近全切除術(shù)，標(biāo)本送病檢，檢查無岀血，縫合白線，腺窩內(nèi)置入膠管作引流，皮膚縫合，術(shù)畢。

1.2.2 口腔前庭組 充分消毒顏面部及口腔。檢查口腔未見牙齒松動。于兩次中切牙中間、順口腔前庭牙齦頰溝底切15 mm 切口，電刀分離直下頦骨，將頦隆突部位皮瓣充分打開，10 mm Trocar 貼下頦骨骨膜向頸前正中線皮下穿刺，到胸骨上窩水平，充入CO2。于左側(cè)下頜第一尖牙外側(cè)、順口腔前庭牙齦頰溝底切5 mm 切口，5 mm Trocar 貼下頜骨骨膜向頸前正中線皮下穿剌，進(jìn)入操作空間。同法安裝右側(cè)5 mm Trocar。電鉤自中央向兩側(cè)，自遠(yuǎn)端向近端游離空間，顯露兩側(cè)胸鎖到突肌向上游離至舌骨上平面，建立頸前空間，電鉤縱行切開頸白線，向兩側(cè)牽開頸前肌群，顯露甲狀腺左、右葉，兩側(cè)胸鎖肌中段分別放置甲狀腺拉鉤，暴露甲狀腺腫物，行甲狀腺次全或近全切除術(shù)。標(biāo)本送病檢，檢查無活動性出血，縫合頸白線，腺窩留置引流管自胸壁戳孔引出，縫合各口腔前庭黏膜切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量，術(shù)后第1 天疼痛評分，記錄住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（聲音嘶啞、低鈣血癥、術(shù)后出血、創(chuàng)面感染）發(fā)生情況。術(shù)后第1 天疼痛評分采用VAS 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)評估。術(shù)后滿意度評分：包括手術(shù)切除效果、美容效果、手術(shù)后并發(fā)癥不適、愿意向身邊朋友推薦該手術(shù)、術(shù)后焦慮緩解程度5 個(gè)維度，滿分10 分，其中滿意/樂意推薦（2 分）、一般/一般推薦（1 分）和不滿意/不推薦（0 分），分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用（）表示，比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（n）和（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；口腔前庭組術(shù)后總引流量少于全乳暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛及滿意度評分比較 口腔前庭組術(shù)后滿意度評分高于全乳暈組，術(shù)后第1 天疼痛評分低于全乳暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛及滿意度評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后疼痛及滿意度評分比較（，分）

2.3 兩組住院費(fèi)用及時(shí)間比較 兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；口腔前庭組術(shù)后住院時(shí)間短于全乳暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院費(fèi)用及時(shí)間比較（）

表3 兩組住院費(fèi)用及時(shí)間比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 全乳暈組術(shù)后1例患者術(shù)后6 h 出血，引出鮮紅色血液約150 ml，無呼吸不暢，加壓胸壁創(chuàng)面后，出血停止，予保守治療?？谇磺巴ソM1例患者術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后10 d 喉鏡檢查，雙側(cè)聲帶活動正常。兩組總并發(fā)癥生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.357，P=0.550），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

TOETVA 觀察孔位和操作孔均位于口腔前庭，避免了體表瘢痕，對患者美容、心理以及生理的影響被大幅度降低[11]，充分體現(xiàn)了自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的理念及優(yōu)勢。本研究中術(shù)后總引流量及術(shù)后第1 天疼痛評分均低于全乳暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與TOETVA 縮小了空間剝離范圍，入路更短，僅需在頦下分離少許的面積就可以達(dá)到頸部操作空間，皮瓣解剖范圍接近傳統(tǒng)手術(shù)，明顯減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后胸壁、頸部黏連，術(shù)后吞咽異物感更低有關(guān)，與張姣等[12]研究結(jié)論一致?？谇磺巴ソM術(shù)后隨訪患者滿意度高于全乳暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與該術(shù)式在口腔粘膜切口縫合時(shí)使用可吸收線縫合，愈合較快不會產(chǎn)生瘢痕，手術(shù)不影響口腔功能，美容效果較好[4，13]，有助于提高患者滿意度，說明TOETVA 有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。

本研究兩組術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘cTOETVA“從頭側(cè)向腳側(cè)”的解剖入路避開了胸骨及鎖骨影響，具有很好的俯視視角，提供了更好的手術(shù)準(zhǔn)確度，便于更細(xì)致的解剖及控制出血[4，13，14]，具有較高手術(shù)安全性及可行性有關(guān)。全乳暈組術(shù)后1例患者術(shù)后6 h 出血，引出鮮紅色血液約150 ml，無呼吸不暢，加壓胸壁創(chuàng)面后，出血停止，予保守治療。1例口腔前庭組患者術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后10 d 喉鏡檢查，雙側(cè)聲帶活動正常，可能與術(shù)中處理神經(jīng)入喉處時(shí)熱傳導(dǎo)導(dǎo)致短暫性喉返神經(jīng)損傷有關(guān)，經(jīng)對癥處理后聲嘶逐漸好轉(zhuǎn)。

TOETVA 操作空間較其他入路偏狹小，機(jī)械臂支點(diǎn)較長，易形成“筷子效應(yīng)”，中頸部過度后仰增加了頦部及頸部皮瓣緊張度，不利于后續(xù)空間暴露及觀察孔10 mm Trocar 置入，同時(shí)過度后仰致使雙側(cè)5 mm Trocar 貼近喉結(jié)水平面，術(shù)中操作平面容易被甲狀軟骨及喉結(jié)阻擋，不利于跨過甲狀軟骨及氣管操作對側(cè)，影響精細(xì)操作，影響手術(shù)操作及效果。研究顯示[15]，雙側(cè)5 mm Trocar 靠近唇側(cè)穿刺放置，既可降低頦神經(jīng)損傷概率，又在一定程度上增加了操作靈活度。穿刺時(shí)避免過超過第二尖牙外側(cè)引起雙側(cè)操作平面過低，從而影響精細(xì)操作；10 mm Trocar在頸闊肌下平面延續(xù)穿行，頦隆突部位皮瓣過狹小容易穿刺過深，造成出血及皮瓣分離困難，延長手術(shù)時(shí)間。本研究中兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究術(shù)中操作時(shí)置入10 mm Trocar 前將頦隆突部位皮瓣充分打開約1.5～2 cm，以利于10 mm Trocar 在頸闊肌下平面延續(xù)穿行，靠近尖牙穿刺避免操作平面過低，避免了"筷子效應(yīng)"有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)在術(shù)后總引流量、術(shù)后第1 天疼痛評分及住院時(shí)間方面優(yōu)于全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，且不會增加住院費(fèi)用，手術(shù)安全可行，美容效果好，滿意度評分較高，值得應(yīng)用。