傅文靜，辜 莉

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

慢性傷口（chronic wounds）指?jìng)閺?fù)雜不能按照正常時(shí)間愈合序列而修復(fù)的傷口[1]，具有發(fā)病率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、易感染、難愈合、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，治療方案較多[2]，治療負(fù)擔(dān)重[3]。如何調(diào)和治療方案、費(fèi)用及效果、患者治療滿(mǎn)意度成了臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題，目前已有研究表明患者參與治療決策在慢性病和癌癥治療過(guò)程中的運(yùn)用可以改善心理、軀體疾病患者治療效果、提高患者滿(mǎn)意度[4，5]，也有研究表明提高患者的自我管理能力，可以降低其重復(fù)就診率[6]，但較少有研究對(duì)患者參與治療決策與其傷口自我管理能力的研究，故本研究對(duì)我院門(mén)診慢性傷口患者進(jìn)行調(diào)查，分析患者參與治療決策與傷口自我管理能力的相關(guān)性，旨在為幫助患者提高傷口自我管理能力，促進(jìn)患者參與治療決策，改善治療效果，為優(yōu)化醫(yī)療資源提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法抽取2016 年6 月～9月某三甲醫(yī)院門(mén)診傷口治療中心收治的126例慢性傷口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性傷口的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥18 歲且語(yǔ)言溝通正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或有精神病導(dǎo)致溝通障礙者。

1.2 方法 由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的2 位調(diào)查員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用問(wèn)卷調(diào)查法收集資料。調(diào)查員向受試者解釋本研究目的、內(nèi)容及保密原則，受試者簽署知情同意書(shū)后征得患者知情同意后當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，由患者自己選擇答案。對(duì)于患者有疑問(wèn)的地方由問(wèn)卷收集者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，問(wèn)卷回收后由2 人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并核對(duì)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、婚姻、文化程度、社保、家庭月收入、發(fā)病情況。

1.3.2 患者參與治療決策問(wèn)卷 該問(wèn)卷由芬蘭護(hù)理學(xué)專(zhuān)家Sainio C 等[7]根據(jù)他人的研究設(shè)計(jì)了患者參與治療決策問(wèn)卷。由馬麗莉?qū)⒃摿勘磉M(jìn)行漢化，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的量表漢化流程，根據(jù)國(guó)內(nèi)的語(yǔ)言習(xí)慣進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整?？倖?wèn)卷Cronbach'sα 系數(shù)為0.882，該問(wèn)卷具有良好的信效度。包括兩個(gè)分問(wèn)卷：參與治療決策實(shí)際程度和參與態(tài)度問(wèn)卷，各包含12 個(gè)內(nèi)容一致的條目。該問(wèn)卷采用3 級(jí)評(píng)分法。計(jì)分時(shí)取各條目分值相加后的平均數(shù)，參與治療決策實(shí)際程度的得分在1.5 分以?xún)?nèi)表示實(shí)際程度高，1.5 分及以上表示實(shí)際程度低。同樣，參與態(tài)度的得分在1.5 分以?xún)?nèi)則表示參與態(tài)度積極，1.5 分及以上表示參與態(tài)度消極。

1.3.3 慢性傷口自我管理量表 慢性傷口患者自我管理量表，由陳淼編制，評(píng)分采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，包括5 個(gè)維度、26 個(gè)條目，總分130 分。分別從傷口管理、營(yíng)養(yǎng)管理、生活起居管理、基礎(chǔ)疾病管理和情緒管理5 個(gè)維度，26 個(gè)條目。由于各維度條目數(shù)不同，故采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析，得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%，得分指標(biāo)＞80%為高水平，40%～80%為中等水平，＜40%為低水平，量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.897[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用（）描述，計(jì)數(shù)資料使用（n）和（%）描述。采用Spearman 相關(guān)性分析，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共發(fā)放問(wèn)卷126 份，有效回收126份，有效率100.00%，年齡18～95 歲，平均年齡（52.90±17.16）歲。病種主要以下肢靜脈潰瘍26.98%（34/126）、壓瘡15.87%（20/126）、術(shù)后及外傷致感染傷口13.49%（17/126）為主，見(jiàn)表1。

2.2 患者參實(shí)際參與度與參與態(tài)度 患者參與治療決策的實(shí)際參與度低，但參與態(tài)度積極，見(jiàn)表2。

2.3 患者傷口自我管理能力得分 患者傷口自我管理能力得分處于中等水平，見(jiàn)表3。

2.4 患者參與治療決策與傷口自我管理能力的相關(guān)性分析 傷口自我管理能力總分與實(shí)際參與度呈正相關(guān)，其中傷口管理維度與情緒管理維度與實(shí)際參與呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 慢性傷口患者一般資料表（n，%）

表2 患者參與治療決策的實(shí)際參與度與參與態(tài)度[n（%），]

表2 患者參與治療決策的實(shí)際參與度與參與態(tài)度[n（%），]

表3 患者傷口自我管理能力得分（）

表3 患者傷口自我管理能力得分（）

表4 患者參與治療決策與傷口自我管理能力的相關(guān)性分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，慢性傷口患者實(shí)際參與度得分為（2.06±0.31）分，高于1.5 分，實(shí)際參與度低。參與決策態(tài)度得分為（1.34±0.19）分，低于1.5 分，參與態(tài)度積極。實(shí)際參與度與參與態(tài)度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與癌癥患者進(jìn)行比較[9，10]，結(jié)論基本一致。患者實(shí)際參與度低可能與其文化水平、初次發(fā)病及婚姻狀態(tài)有關(guān)，本研究中67.56%的學(xué)歷處于初中及以下，患者的獲取疾病知識(shí)的渠道和學(xué)習(xí)能力較低。74.60%的患者屬于初次發(fā)病，患者對(duì)疾病知識(shí)掌握較少，依賴(lài)于醫(yī)生護(hù)士的治療方案。此外，約90%的患者是已婚患者，患者家屬代替了患者與醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行了治療方案的討論，可能導(dǎo)致患者角色強(qiáng)化?；颊邊⑴c態(tài)度積極可能與其健康觀念的轉(zhuǎn)變有關(guān)。為了使工作不受治療因素的影響，患者會(huì)有表達(dá)治療方案的動(dòng)機(jī)。此外還可能與門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度有關(guān)，患者在傷口門(mén)診治療的費(fèi)用多數(shù)不能報(bào)銷(xiāo)，因此選用何種治療方案、治療藥物、敷料就決定治療的費(fèi)用，患者可能想在費(fèi)用和效果的權(quán)衡中尋找到最佳方案，因此會(huì)有更加積極的參與態(tài)度。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者慢性傷口自我管理總分得分為（98.14±7.86）分，處于中等水平，略微低于陳淼[8]的研究結(jié)果。其中得分最高的是基礎(chǔ)疾病的管理，可能與傷口治療師為了促進(jìn)治療效果會(huì)給患者講解基礎(chǔ)疾病的相關(guān)知識(shí)。得分排在第2、3 位的維度分別是營(yíng)養(yǎng)管理與飲食起居，這可能與營(yíng)養(yǎng)和飲食起居管理的易操作性有關(guān)，可能與家屬的督促有關(guān)系。得分較低的是傷口管理與情緒管理。分析原因如下：①傷口護(hù)理是自我管理中最具專(zhuān)業(yè)性的問(wèn)題，傷口管理具有操作性的屬性，需要一定的實(shí)踐、練習(xí)基礎(chǔ)；②患者理論知識(shí)的缺乏；③患者病人角色的強(qiáng)化；④傷口存在的部位不同，例如背側(cè)、臀部等，此部位的傷口患者無(wú)法自我進(jìn)行管理，需要借助他人進(jìn)行管理。情緒管理維度是所有得分中最低的一項(xiàng)，可能的原因如下：①與慢性傷口的疼痛感、位置、氣味有關(guān)，疼痛感直接會(huì)導(dǎo)致患者的情緒煩躁，傷口的位置和氣味會(huì)對(duì)患者的正常生活、社會(huì)活動(dòng)帶來(lái)不便；②患者期待的治療效果與實(shí)際效果有落差，易出現(xiàn)失落感、焦慮；③傷口的遷延不愈，使患者的信心下降，患者可能懷疑治療的效果的前景，產(chǎn)生消極的情緒。

本研究發(fā)現(xiàn)患者參與治療決策的態(tài)度與者慢性傷口自我管理水平不具有相關(guān)性，而實(shí)際參與度得分與慢性傷口患者的傷口護(hù)理能力、情緒管理和總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.193、-0.253、-0.198，P=0.030、0.004、0.020）?？傊?，患者實(shí)際參與治療決策與患者慢性傷口自我管理水平呈負(fù)相關(guān)，具體到各個(gè)維度顯示：營(yíng)養(yǎng)管理、飲食起居、基礎(chǔ)疾病的管理與實(shí)際參與度得分無(wú)相關(guān)性，可能是這3 個(gè)維度存在的混雜因素較多，其中家屬和醫(yī)務(wù)人員是重要的干預(yù)因素，從健康知識(shí)教育以及行為落實(shí)方面均對(duì)患者產(chǎn)生了一定影響，而有相關(guān)性的兩個(gè)維度：傷口的護(hù)理能力與情緒管理維度均是患者的因素占主導(dǎo)地位，其中實(shí)際參與度得分與慢性傷口患者的傷口護(hù)理能力、情緒管理呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明患者的自我傷口管理、情緒管理得分越高，其實(shí)際參與度得分越低，實(shí)際參與度越高。提示在促進(jìn)患者參與治療決策的過(guò)程中，要是重視患者參與治療決策與注重患者的情緒管理。

綜上所述，門(mén)診慢性傷口患者參與治療決策實(shí)際參與度低，但患者參與態(tài)度積極。同時(shí)患者傷口自我管理能力處于中等水平，需要提高。本研究的不足之處在于：樣本量較小，為單中心研究，研究方法僅采用了量性研究的方法，以后的研究可以從此方面進(jìn)行改進(jìn)。