喻林林 夏書紅 楊菁 張小蘭

江西省兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，南昌 330000

Stevens-Johnson 綜合征是重癥滲出性多形紅斑又稱為斯-瓊綜合征（SJS），是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎性反應(yīng)，以皮膚、黏膜多樣化表現(xiàn)為其特征除皮膚損壞嚴(yán)重、廣泛外，且常見廣泛黏膜病變和內(nèi)臟受累，皮膚及黏膜出現(xiàn)斑點(diǎn)或瘀斑，其上可出現(xiàn)水皰、大皰，尼氏征可陽性，唇部、口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，水皰，糜爛，大量膿性滲出，出現(xiàn)畏光，吞咽困難和咳嗽，眼部為眼瞼紅腫、糜爛，結(jié)膜充血、水腫并見大泡樣損害；卡他性、黏液膿性，出血性或膜狀結(jié)膜炎；淺層或深層角膜炎、角膜潰瘍甚至穿孔；淚點(diǎn)或鼻內(nèi)管阻塞；瞼球粘連瞼內(nèi)翻畏光，甚至出現(xiàn)會(huì)陰炎，尿道炎等病死率可達(dá)到15.0%～25.0%［1-4］。本科于2019 年12 月26 日收治1 例，2020 年1 月15 日好轉(zhuǎn)出院，并出院后每月回院隨訪復(fù)查，5 月25 日回院隨訪患兒已恢復(fù)，視力正常，全身皮膚呈散在性淡黑色色素沉著，現(xiàn)將整體護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，8歲2個(gè)月因發(fā)熱、皮疹9 d由急診擔(dān)架送入院，患兒9 d前曾予“流感疫苗”注射（2019年12月15日注射），2 d后出現(xiàn)發(fā)熱，顏面、四肢軀干出現(xiàn)紅色斑丘疹、水泡疹，入科后運(yùn)用整體護(hù)理進(jìn)行評(píng)估T：36.4℃，P：88次/min，R：20次/min，BP：125/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患兒全身皮膚見片狀呈暗紅色斑，部分剝脫，最大剝脫面積為10 cm×10 cm 尼氏征陽性、眼眶周剝脫明顯伴糜爛、少許滲血，眼結(jié)膜糜爛明顯，雙眼睜眼困難，畏光，口唇滲血、結(jié)痂明顯，口腔黏膜糜爛，陰莖頭部潰爛，肛周黏膜糜爛，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大偶咳嗽，稍有痰。入院后完善相關(guān)檢查：白蛋白：31.8 g/L，乳酸激酶：242 μ/L，鈉：134 mol/L，CRP：9.7 mg/L，白細(xì)胞：10.34×109/L，入院診斷為重癥滲出性多形紅斑，入院后給予夫西地酸那抗感染，丙種球蛋白沖擊，小劑量甲強(qiáng)靜點(diǎn)，靜點(diǎn)白蛋白糾正低蛋白，補(bǔ)液，并做好皮膚，眼部，口腔鼻腔黏膜，會(huì)陰部護(hù)理預(yù)防感染。

2 護(hù) 理

患兒皮膚護(hù)理復(fù)雜，使用藥物品種多，按照整體護(hù)理的要求并根據(jù)患兒實(shí)際情況評(píng)估，認(rèn)真做好護(hù)理計(jì)劃，做好人、物、環(huán)境的準(zhǔn)備，并隨著患兒皮膚好轉(zhuǎn)，及時(shí)更新護(hù)理措施。

2.1 一般護(hù)理 工作人員、物品、環(huán)境準(zhǔn)備：固定專人責(zé)任制整體護(hù)理，盡量減少人員變動(dòng)，有呼吸道感染者不進(jìn)入病房，各種操作集中進(jìn)行，進(jìn)病房戴口罩，告知患兒家屬固定陪護(hù)，減少探視，接觸患兒前后要洗手，患兒?jiǎn)为?dú)置于隔離病房［5］，使用已消毒的無菌床單被套，每日更換衣物。所有接觸患兒醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后嚴(yán)格洗手，每日定時(shí)通風(fēng)3 次，用1∶2 000 含氯消毒液拖地，2～3 次/d，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒感染指標(biāo)，如體溫變化。

2.2 皮膚護(hù)理 （1）盡量保持患兒皮膚皰壁的完整，每次操作均戴無菌手套，用生理鹽水加2%利多卡因溫度為35℃～37℃清洗皮膚創(chuàng)面，使用重組因子噴大面積潰爛處待干氧氣創(chuàng)面治療［6］，保持皮膚干燥，再使用夫西地軟膏涂抹，為避免床單接觸水皰及皮膚我們采用暴露療法，注意保暖，對(duì)患兒背部易磨損的皮膚，常規(guī)護(hù)理后，用水膠體潰瘍貼保護(hù)皮膚，并促進(jìn)皮膚再生長。臉部皮膚重點(diǎn)護(hù)理原則：在原有的護(hù)理基礎(chǔ)上護(hù)理注意防止二次損傷，防止感染用康復(fù)新液噴于面部皮膚，氧氣吹干，再噴生長因子，待面部痂塊自然脫落，不能強(qiáng)行剝脫。護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理皮膚時(shí)動(dòng)作輕柔，血痂不能強(qiáng)行剝脫，讓它自然脫落，遵醫(yī)囑用皮膚藥膏時(shí)要涂成薄薄一層，不能太厚，每次上藥前要用生理鹽水清洗皮膚創(chuàng)面，以免影響藥物療效，入院第10 天（2020 年1 月4 日）患兒雙下肢、軀干背部潰瘍創(chuàng)面逐漸恢復(fù)正常皮膚，軀干皮膚快痊愈時(shí)，改用紐寶，保持皮膚濕潤。（2）靜脈輸液時(shí)選用留置針輸液，并做好穿刺部位皮膚的保護(hù)，固定由普通的3 M 貼膜，改用水膠體敷料固定，并減少普通膠布的使用，以免造成醫(yī)用粘膠的損傷［7］。

2.3 眼部護(hù)理 予生理鹽水少量多次沖洗，清除結(jié)膜囊分泌物及瞼緣滲出，輕輕抹除偽膜［8］。指導(dǎo)患兒進(jìn)行眼球轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，雙眼向上、向下、向左、向右運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)下床活動(dòng)，看遠(yuǎn)方，50 ml鹽水加1支利多卡因注射液濕潤無菌紗布q4h 敷眼部，30 min/次，氟米龍滴眼液tid 滴眼、氧氟沙星滴眼液tid 滴眼、玻璃酸鈉滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠tid 睡前涂紅霉素眼膏抗感染防粘連，患兒住院第9 天（2020年1月3日）眼部分泌物減少，無粘連。

2.4 口腔黏膜護(hù)理 每日口腔護(hù)理2 次，進(jìn)食后生理鹽水漱口，康復(fù)新液含漱，2020 年1 月1 日加用碳酸氫鈉口腔護(hù)理，并密切觀察患兒口腔黏膜的變化，口唇血痂每日用康復(fù)新液濕敷［9］，外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子用于口腔破潰處，2020 年1 月2 日遵醫(yī)囑加用大扶康口服，2020 年1 月6 日唇滲血、結(jié)痂明顯好轉(zhuǎn)，口腔黏膜糜爛較前好轉(zhuǎn)。

2.5 會(huì)陰部護(hù)理 鼓勵(lì)患兒多飲水，多排尿，改變排尿姿勢(shì)，由站立改蹲，防止尿液污染皮膚創(chuàng)面，1∶5 000 高錳酸鉀濕敷陰莖，3 次/d，10 min/次，并遵醫(yī)囑用康復(fù)新液，生長因子+百多邦外涂，保持大便通暢，3 d未解大便遵醫(yī)囑用開塞露通大便，患兒進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理時(shí)注意考慮患兒害羞心理，做好心理護(hù)理［10］，2020年1月15日會(huì)陰部皮膚分泌物減少，并結(jié)痂。

2.6 鼻部黏膜護(hù)理 鼻部血痂遵醫(yī)囑每日用生理鹽水10 ml 氧氣霧化濕化吸入，并用魚甘油濕潤［11］，促進(jìn)其自然脫落，密切觀察患兒呼吸狀態(tài)，必要時(shí)給予面罩給氧，2020年1月6日鼻部血痂部分脫落，呼吸通暢。

2.7 疼痛護(hù)理 2019 年12 月26 日給患兒應(yīng)用視覺模擬評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)分為4 分，給皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，清洗時(shí)生理鹽水加用2%利多卡因，并適當(dāng)加溫，保持皮膚清洗液溫度適宜。

2.8 心理護(hù)理 給家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，了解治療進(jìn)展情況，多跟家屬溝通，對(duì)患兒采取激勵(lì)機(jī)制，使其積極配合各項(xiàng)護(hù)理，鼓勵(lì)和勸慰家屬積極配合醫(yī)生的治療方案。

3 討 論

Stevens-Johnson 綜合征屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，易發(fā)生于過敏體質(zhì)的患兒，多數(shù)患兒發(fā)病與感染有關(guān)，且臨床上較少見。因此，護(hù)理人員應(yīng)了解該疾病的臨床特征，密切觀察患兒病情，做好消毒隔離，對(duì)患兒采取個(gè)性化護(hù)理，做好皮膚、眼部、口腔、會(huì)陰部等各項(xiàng)皮膚黏膜的護(hù)理并保證營養(yǎng)供給，防止繼發(fā)感染，護(hù)理時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)，認(rèn)真交班，護(hù)理中患兒眼部護(hù)理不能忽視，以免引起眼部并發(fā)癥，防止視力下降，甚至失明等嚴(yán)重后果。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。