智林鋒，吳清君

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.周口市中醫(yī)院，河南 周口 466000

股骨頭壞死是在多種因素影響下出現(xiàn)股骨頭的血供障礙、骨細(xì)胞凋亡，從而引起軟骨下骨壞死、變性，繼而導(dǎo)致股骨頭塌陷，最終造成髖部疼痛和功能障礙的一種疾?。?］?；颊叱１憩F(xiàn)為以腹股溝、臀部和大腿部位為主的疼痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限［2］。由于該病的發(fā)病原因、機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代研究尚未完全闡明。而且臨床股骨頭壞死的辨證分型方法眾多，缺乏規(guī)范和統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)［3］。“虛氣留滯”觀是王永炎院士借鑒宋代楊士瀛《仁齋直指方》中“虛氣留滯”理論并結(jié)合自身的多年腦病臨床實(shí)踐而總結(jié)形成的中醫(yī)病機(jī)理論［4］?！疤摎饬魷敝冈?dú)馓澨?，氣血相失，氣血津液等流動物質(zhì)阻滯體內(nèi)的病機(jī)變化［5］。近年來，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死已經(jīng)在相關(guān)的西醫(yī)指南和共識中得到推薦，早中期及時干預(yù)和治療也逐步得到認(rèn)可［6－7］。中醫(yī)認(rèn)為，本病多因元?dú)馓澨摚ㄌ摎猓?，或氣滯血瘀痰凝毒聚（留滯）所致，縱然其病機(jī)復(fù)雜，但可以簡單地將其概括為“虛氣”與“留滯”兩端。本文基于“虛氣留滯”觀探討股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制，以更好地運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 股骨頭壞死的病機(jī)與“虛氣留滯”理論的來源

關(guān)于股骨頭壞死的病機(jī)，古今中外眾說紛紜，各有千秋。雖然中醫(yī)文獻(xiàn)沒有直接記載該病的病名，但依據(jù)其發(fā)病原因和癥狀，可以將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等范圍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘?jì)生方·痹》亦云：“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”可見風(fēng)寒濕邪為該病的主要致病因素，然又“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故恰逢正氣虧虛，三邪雜合為痹［8］。風(fēng)寒濕三邪痹阻經(jīng)脈，氣機(jī)阻滯，血脈不通，難以滋養(yǎng)筋骨，故易發(fā)生骨壞死，此為股骨頭壞死的早期病機(jī)，而對于中后期股骨頭壞死病機(jī)則可以用“骨蝕”“骨痿”來闡釋?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“虛邪之人于身也深，寒熱相搏，久留而內(nèi)著。寒盛其熱，則骨痛而枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕。”主要將骨蝕分為寒、熱兩大類，并指出骨壞死主要原因是先天不足，邪氣入骨，久留致病。由此可見，古代醫(yī)家已對該病做了細(xì)致入微的研究，本虛標(biāo)實(shí)已成為歷代醫(yī)家的共識［9］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死的發(fā)生責(zé)之于肝腎不足，氣血虧虛，因而產(chǎn)生的痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)而發(fā)生骨壞死［10］?！疤摎狻币辉~源于古代哲學(xué)思想，用來闡釋“氣”與“太虛”的關(guān)系［11］。老子最早提出太虛，而北宋哲學(xué)家張載在道家學(xué)說的基礎(chǔ)上提出太虛即氣。中醫(yī)的虛氣與道家和張載所說的虛氣有所區(qū)別。中醫(yī)文獻(xiàn)中的“虛氣”首次在清代費(fèi)伯雄的《醫(yī)醇義》中提出，其言：“操煩太過，營血大虧，虛氣無歸，橫逆脹痛?！闭f明疾病的發(fā)生與虛氣有很大的關(guān)系。但此處的“虛氣”不是“氣虛”之意，而是由于過度操勞導(dǎo)致營血大虧，血虛無力載氣，氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致氣滯的病理狀態(tài)。雖然文中“虛氣”之意與今不同，而“營血虧損，氣無所附”之意仍屬于“虛氣留滯”的范疇?！疤摎狻庇袃蓪雍x：其一是一種病理產(chǎn)物，如瘀血一樣；另一為元?dú)馓撍?，是一種病理狀態(tài)，同血瘀一般，而后者更符合“虛氣留滯”應(yīng)用的全面性，更能概述病機(jī)變化的復(fù)雜性［12］。而“虛氣留滯”一詞首載于宋代楊士瀛的《仁齋直指方》，“虛者，時脹時減，虛氣留滯，按之則濡，法當(dāng)以溫藥和之”。闡述了因虛而滯，因脾胃氣虛而致脾胃氣滯的病理特點(diǎn)?？v觀股骨頭壞死的病機(jī)，不外乎元?dú)馓澨撆c氣血阻滯兩端，證候虛實(shí)夾雜。筆者認(rèn)為“虛氣留滯”非常符合股骨頭壞死的基本病機(jī)。

2 “虛氣留滯”觀與股骨頭壞死的辨治

2.1 虛氣是股骨頭壞死的發(fā)病基礎(chǔ)

2.1.1 脾虛為要脾為后天之本，氣血生化之源。一方面，脾主運(yùn)化水液，脾虛則運(yùn)化失司，聚濕成痰，阻滯氣機(jī)，影響血液運(yùn)行而致瘀；另一方面，脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液行于脈中，脾虛則固攝血液無權(quán)，血溢脈外，成離經(jīng)之血而致瘀。瘀血又反過來阻滯血脈，影響新血生成，營血不能在脈中流行不止，易生他病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“脾主肉，在體為肉，在臟為脾?！薄鹅`樞·本神》釋：“脾氣虛則四肢不用?！比淼募∪鉅I養(yǎng)均需依賴脾氣運(yùn)化，脾氣健運(yùn)則氣血調(diào)和，筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，則骨骼健壯，四肢活動有力，傷后易于恢復(fù)；若土失健運(yùn)，則氣血生化乏源，筋骨肌肉皆無氣化生，筋肉瘦削，骨髓失養(yǎng)而發(fā)為骨痿。陳衛(wèi)衡等［13］認(rèn)為股骨頭壞死的證候規(guī)律為“早期在脾、晚期在腎”。正如《脾胃論》記載：“脾病則下流于腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履也?！北砻鞴俏g的產(chǎn)生與脾臟關(guān)系密切，脾的正常運(yùn)化功能不但影響著骨骼的生長、發(fā)育及功能等生理作用，而且在骨骼疾病的發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用［14］。脾失所養(yǎng)，則四肢無力，肌肉瘦削，出現(xiàn)全身虛弱與腎虛的表現(xiàn)，發(fā)生骨蝕，不能行走。

2.1.2 肝腎虧虛為本《赤水玄珠》載：“膏粱之人，久服湯藥，醉以入房，損其真氣，則腎氣弱而腰脊痛不能舉，久則髓減骨枯，發(fā)為骨痿?！敝赋龉丘糁。?zé)之于腎氣虧虛。腎氣足則髓充骨健，不足則髓枯骨痿［15］?！端貑枴ち?jié)藏象論》語：“腎者，主蟄，封藏之本……其充在骨?！敝嗅t(yī)認(rèn)為腎為先天之本，藏先天之精，主骨生髓，骨的生長發(fā)育與腎的關(guān)系密切，只有腎精充足，骨的化生才能有源，骨骼方能健壯；若腎精不足，髓海失養(yǎng)，不能滋養(yǎng)骨骼，則骨骼痿軟，易引起多種骨病［16］。正如《素問·痿論》所說：“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿。”所以腎虛是股骨頭壞死的根本原因，應(yīng)把補(bǔ)腎作為本病治療的主要法則［17］。研究發(fā)現(xiàn)，腎虛會引起體內(nèi)微量元素發(fā)生變化，從而影響人體的生長發(fā)育，進(jìn)而影響骨骼與肌肉的功能與結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生［18］。肝主疏泄藏血，能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，貯藏血液與調(diào)節(jié)血量，在體合筋，司運(yùn)動，肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動功能全賴于肝藏血充足及調(diào)節(jié)血量功能的正常［19］。肝血足則血有所藏，氣血運(yùn)行通暢，筋脈柔和，行走自如。若肝血不足，則易出現(xiàn)營衛(wèi)失調(diào)，氣血不能充養(yǎng)筋骨，則筋急攣縮，骨疲懈怠，日久易發(fā)生骨壞死。正如《素問·上古天真論》云：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”說明肝腎關(guān)系密切，二臟互為因果，協(xié)調(diào)平衡，病理方面也互相影響，一者不足則另者更虧，這是股骨頭壞死發(fā)病的根本因素。

2.2 留滯是股骨頭壞死的病機(jī)關(guān)鍵

2.2.1 氣滯為先氣是構(gòu)成人體生命活動的最基本物質(zhì)，也是維持人體生命活動的原動力。生理上，氣的基本運(yùn)動形式為升降出入，血和津液的正常運(yùn)行都離不開氣化作用?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸皻馐级?，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也?！北砻魅梭w內(nèi)的一切生命活動，都是氣機(jī)運(yùn)動的體現(xiàn)。氣升降出入正常是人體五臟六腑生理功能正常的基礎(chǔ)，若氣機(jī)失調(diào)，則會引起功能的異常。氣與血的關(guān)系有“氣為血之帥，血為氣之母”及“氣能行血，血能載氣”。氣與津液的關(guān)系類似于氣與血的關(guān)系。而病理上，《素問·調(diào)經(jīng)論》載：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！闭J(rèn)為氣血失調(diào)為多種疾病發(fā)生的重要原因。若氣機(jī)通暢，則瘀無以生，痰無以聚，經(jīng)脈暢通，筋骨得養(yǎng)，骨骼健壯；若氣機(jī)阻滯，痰濕聚集，瘀血阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈不通，筋骨失養(yǎng)，髓死骨枯，發(fā)為本病。

2.2.2 血瘀為病血瘀始終貫穿股骨頭壞死的全過程［20－21］?！端貑枴の迮K生成》云：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹。”指出瘀血與痹病的發(fā)生緊密相關(guān)。《醫(yī)林改錯》亦云：“痹證有瘀血。”表明作為病理產(chǎn)物的瘀血，與痹病關(guān)系密切。張景岳《景岳全書》曰：“跌仆傷而痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”暴力外傷后導(dǎo)致肢體筋脈受損，血阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)郁滯，致脈絡(luò)不暢，影響新血生成，筋骨失卻濡養(yǎng)，髓死骨枯，發(fā)為股骨頭壞死。一般認(rèn)為，血液黏度、血液流變學(xué)異常引起的微循環(huán)障礙是導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生的重要機(jī)制。且研究表明，瘀血與骨代謝關(guān)系密切，可造成骨內(nèi)微循環(huán)障礙，從而引起破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的代謝功能下降，骨量丟失和骨轉(zhuǎn)換加快，導(dǎo)致骨重建失衡，發(fā)生骨痿［22－23］。

2.2.3 痰阻為漸中醫(yī)認(rèn)為，痰生百病、百病皆由痰作祟，痰是津液結(jié)聚的產(chǎn)物，外至于四肢百骸，內(nèi)達(dá)于五臟六腑。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，素體肥胖，或大量飲酒，或嗜食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，水飲或濕邪停聚，可煉而為痰，留滯于體內(nèi)，隨氣血升降運(yùn)動，無所不至，流竄于經(jīng)絡(luò)，輸注于骨節(jié)。濕為陰邪，易于耗傷人體陽氣，阻遏氣機(jī)，其性重濁黏滯，具有易趨下行、纏綿難愈的特點(diǎn)。若痰濕郁于髖部，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，瘀滯由生，筋骨失養(yǎng)，筋脈拘攣，骨痹強(qiáng)直，發(fā)為本病。臨床研究表明，通過對激素性股骨頭壞死患者進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)其癥狀和體征與“痰濕”的病機(jī)特點(diǎn)相符［24］。李盛華等［25］研究發(fā)現(xiàn)痰性重濁黏滯，流于體內(nèi)，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)到達(dá)骨質(zhì)，破壞正常骨質(zhì)形態(tài)，誘發(fā)骨質(zhì)疏松而引起股骨頭壞死。

2.2.4 毒聚為損《諸病源候論》曰：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也?！币庠趶?qiáng)調(diào)濁毒是許多疾病的病理因素，酒毒之邪客于胃中，使脾胃運(yùn)化失司，酒氣蘊(yùn)結(jié)中焦，蘊(yùn)濕傷脾?！吨胁亟?jīng)·論腳弱狀候不同》云：“夫喜怒憂思寒熱邪毒之氣，流入肢節(jié)……其狀類諸風(fēng)、歷節(jié)、偏枯、癰腫之證?！闭f明七情內(nèi)傷可產(chǎn)生邪毒之氣，影響關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行，留滯骨髓則為骨痹。柳海平等［26］認(rèn)為酒毒與伏邪類似，過量飲酒會導(dǎo)致“伏濕、伏痰、伏瘀”的發(fā)生，阻滯氣血的正常運(yùn)行，久則暗耗氣血，最終導(dǎo)致氣血兩虛，臟腑筋骨失卻滋養(yǎng)，發(fā)為骨蝕。正如《脾胃論》云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛?！逼闅庋?，脾病日久，生化乏源，則氣血虧虛；脾又主濕，脾弱則聚濕生濁，濁邪極易釀毒，濁毒瘀阻脈絡(luò)，骨乏髓空，發(fā)為骨蝕?，F(xiàn)代研究顯示，糖皮質(zhì)激素能誘導(dǎo)血管外脂質(zhì)沉積而產(chǎn)生脂毒［27］，酒精性股骨頭壞死患者存在顯著的血液高黏滯狀態(tài)［28］，這些與濁毒致病機(jī)制相符。

2.3 虛氣與留滯互為因果，形成股骨頭壞死復(fù)雜的病理機(jī)制“虛氣留滯”理論并非一蹴而就形成，而是經(jīng)過日積月累的發(fā)展過程?！夺t(yī)方集解》道：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者?！睔庋渥銊t經(jīng)脈運(yùn)行通暢，虛氣則夾裹有形之邪，如氣血痰毒，致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等，引起脈道不通，引發(fā)諸疾。“不榮”與“不通”是兩個產(chǎn)生疼痛的基本病機(jī)，虛氣不榮、留滯不通是股骨頭壞死發(fā)生的決定性因素。本病因元?dú)馓澨摚ㄌ摎猓?dǎo)致氣滯血瘀、痰凝毒聚，形成“留滯”；而“留滯”內(nèi)生，反過來影響元?dú)馍?，影響關(guān)節(jié)正常生理功能。故“虛氣”與“留滯”相互影響，呈螺旋式發(fā)展，使虛者愈虛，瘀者更瘀，形成“虛氣”與“留滯”互為因果的惡性循環(huán)?？傊晒穷^壞死發(fā)病以本虛標(biāo)實(shí)為主，虛氣是該病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，為發(fā)病之本；留滯是該病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵，為發(fā)病之標(biāo)。因虛而留滯，或因久留滯而虛，虛氣與留滯相互影響，最終邪勝正衰，發(fā)為該病。

3 結(jié)語

隨著對股骨頭壞死不斷深入的研究，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識到該病發(fā)病的復(fù)雜過程。本文以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，論述了“虛氣留滯”觀與股骨頭壞死發(fā)病規(guī)律的關(guān)系。元?dú)馓澨摚ㄌ摎猓┦潜静“l(fā)生與發(fā)展的內(nèi)在病理基礎(chǔ)，氣滯血瘀痰凝毒聚（留滯）是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，總結(jié)得出該病的病機(jī)特點(diǎn)是“虛氣留滯”。由于形成“虛氣留滯”的病機(jī)較為復(fù)雜，涉及生理、病理、心理、社會和環(huán)境等多種因素的綜合影響，這也是本病難以治愈的重要原因。張介賓指出：“痹證大抵因虛者多……唯因邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也?！彼栽谥委熯^程中，應(yīng)遵循“補(bǔ)虛培元、開郁通滯”的原則。由于患者年齡、體質(zhì)或致病因素的不同，在臨床上出現(xiàn)的證候有異，治法也有所偏倚。有的證型單獨(dú)出現(xiàn)，但更多的是多種證候同時出現(xiàn)，相互夾雜。由于導(dǎo)致股骨頭壞死“虛氣留滯”的病機(jī)比較復(fù)雜，涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域、多方面的知識，故臨床上在選方用藥時，要抓住主次，適當(dāng)兼顧，才能充分發(fā)掘其發(fā)病的科學(xué)規(guī)律，為臨床更準(zhǔn)確地辨證論治股骨頭壞死提供科學(xué)依據(jù)。