王 羽，楊 威

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

頭痛是臨床常見的癥狀，屬神經(jīng)系統(tǒng)常見病，通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛[1]。該病會(huì)影響兒童的健康及生活質(zhì)量，還可能引發(fā)各種心理問題，如焦慮、抑郁、睡眠障礙、多動(dòng)癥等[2]，患兒頭痛反復(fù)發(fā)作，給家庭帶來極大負(fù)擔(dān)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療采用非甾體類抗炎藥、阿片類、麥角類、曲普坦類止痛藥進(jìn)行對(duì)癥處理[4]，暫時(shí)緩解頭痛，但容易復(fù)發(fā)[5]，服藥后的不良反應(yīng)較多，常見嗜睡、食欲減退、腸道功能紊亂、精神萎靡等，對(duì)兒童的生長發(fā)育、學(xué)習(xí)、生活有一定的影響，從而限制了臨床應(yīng)用。南京中醫(yī)藥大學(xué)李佩根教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作五十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長兒童的精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。李教授認(rèn)為兒童頭痛病位在腦，但與肝密切相關(guān)，治療應(yīng)從肝入手，兼調(diào)心脾腎。對(duì)于該病的診斷，李教授一直主張西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的原則，首先運(yùn)用腦電圖、頭顱磁共振等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段排除高危誘因后，再運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的方法進(jìn)行治療。辨證論治與心理治療干預(yù)常收到滿意的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其從“肝常有余”診治學(xué)齡期（7～13歲）兒童頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從“肝常有余”探討學(xué)齡期兒童生理病理特點(diǎn)

“肝常有余”這一理論最早由“兒科之圣”錢乙提出[6]，而后萬全在此基礎(chǔ)上加以凝煉提出“二有余，三不足”的觀點(diǎn)，為后世醫(yī)家所推崇，目前經(jīng)后世眾多醫(yī)家的不斷研究與長期觀察，現(xiàn)已賦予豐富的理論內(nèi)涵。“肝常有余”不僅是兒童生理特點(diǎn)之一，又是病理特點(diǎn)之一[7]。

1.1 生理特點(diǎn)肝主氣機(jī)疏泄，其氣具升發(fā)之性；肝主藏血，血有濡養(yǎng)之能，肝氣之升發(fā)配合肝血之濡養(yǎng)促進(jìn)了兒童的生長發(fā)育，《育嬰家秘·五臟證治總論》所言：“肝屬木，旺于春，春乃少陽之氣，萬物之所資以發(fā)生者也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也?！盵8]由此可見萬全把兒童比作四季之初的春季，宣發(fā)生氣，萬物以榮，兒童因得于“肝常有余”的生理屬性而生發(fā)之性頗盛。學(xué)齡期作為兒童成長中一個(gè)重要的階段，無論在筋骨、血脈、腦髓、肌膚等有形之質(zhì)上，還是臟腑的各種生理功能方面，都在不斷地且迅速地發(fā)育成長，思維、動(dòng)作、語言、認(rèn)知能力，以及情感表達(dá)與需求方面相比嬰幼兒期更加的活力充沛。

1.2病理特點(diǎn) 肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，“體”為陰為血，“用”為氣為陽，陽常有余，陰常不足，因此肝陽、肝氣常有余，肝陰、肝血常不足。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“氣有余，便是火”[9]，肝氣有余化火、化熱，易生風(fēng)動(dòng)痙。葉天士言“小兒體屬純陽，所患熱病最多……飲食停留、郁蒸變熱、驚恐內(nèi)迫、五志過極，皆陽”，小兒乃“純陽”之體，而外邪侵襲與情志內(nèi)傷易引動(dòng)肝氣上逆，化火傷及陰血，由此可見“肝常有余”是導(dǎo)致小兒疾病“易實(shí)”的病理特點(diǎn)之一。學(xué)齡期兒童一方面“肺常不足”易感外邪，而各種外邪皆易引動(dòng)肝火；另一方面該年齡段兒童已進(jìn)入學(xué)校接觸社會(huì)，較嬰幼兒時(shí)期面臨更多的社會(huì)性挑戰(zhàn)，但此時(shí)心智尚未成熟，常因情志不遂，自我無法調(diào)節(jié)，導(dǎo)致肝氣郁積或肝氣亢盛而化火、化熱，出現(xiàn)驚厥、癇證、性情急躁、頭痛、兒童多動(dòng)等。

2 從“肝常有余”探討學(xué)齡期兒童頭痛病因病機(jī)

根據(jù)學(xué)齡期兒童“肝常有余”的生理病理特點(diǎn)，李教授認(rèn)為該病與恐懼、焦慮、抑郁、精神緊張、暴怒等情志思維活動(dòng)有著密切關(guān)系，如《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者將軍之官，謀慮出焉”。從經(jīng)典中所描述的恐、怒、謀、慮可以看出，本病多與五臟相關(guān)。肝主藏血、疏泄，其正常的生理功能是有賴于肺氣宣發(fā)肅降、脾土不斷充盈滋養(yǎng)、腎精的濡養(yǎng)、心之氣血的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而肝病最易延及他臟，《知醫(yī)必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病，即延及他臟。”[10]正常的七情表達(dá)是以肝氣協(xié)調(diào)為首要，若肝氣暢則五志沖和，肝氣乖戾則五志跌宕。故肝為本病的發(fā)病之樞機(jī)。學(xué)齡期兒童正處于肝氣旺盛時(shí)期，而頭部位居人體之顛，其氣機(jī)的暢達(dá)皆賴于肝的調(diào)節(jié)，若肝氣不和，則發(fā)為頭痛。

李教授認(rèn)為學(xué)齡期兒童頭痛發(fā)病責(zé)之于肝，其因素多與現(xiàn)代社會(huì)、家庭、生活習(xí)慣等因素有密切關(guān)系，其中較為突出的問題表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。（1）肝郁有余：當(dāng)今兒童學(xué)習(xí)科目繁多，學(xué)業(yè)負(fù)重較大，常超負(fù)荷學(xué)習(xí)，兒童易心情郁悶不舒，從而導(dǎo)致肝氣生發(fā)條達(dá)受抑，勢(shì)必肝氣有余則亢逆于上而發(fā)為頭痛。（2）肝怒有余：現(xiàn)代以獨(dú)生、雙生子女多見，家長溺愛過度，子女嬌生慣養(yǎng)，常常所欲不得，則性情大發(fā)、哭鬧無度，出現(xiàn)肝氣上沖于腦，如《儒門事親·卷一·過愛小兒反害小兒》[11]說：“富家之子，得縱其欲，稍不如意則怒多，怒多則肝病多矣!”（3）食助肝火：由于現(xiàn)在生活環(huán)境較好，大多孩子喜食葷腥、辛香甜辣之品無度，或因家長給子女過度食用味甘厚膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，致痰濁內(nèi)生，肝火內(nèi)盛，而發(fā)為頭痛。由此可見，情志、飲食、生活習(xí)慣皆可打破肝之氣血陰陽的平衡，久之由最初的一臟發(fā)病而累及多個(gè)臟腑發(fā)病，故需從調(diào)肝入手兼調(diào)他臟佐以情志疏導(dǎo)，使“有余”之氣恢復(fù)平和，達(dá)到治療學(xué)齡期兒童頭痛的目的。

3 辨證分型以肝為核心

3.1 心肝火旺心者君主之官，神明出焉，如《血證論·臟腑病機(jī)論》言：“心為火臟，燭照事物，故司神明?！盵12]血為神之所養(yǎng)，脈道流利，氣血充盛，神明之府得血所養(yǎng)，則心有所主，《靈樞·平人絕谷》所謂“血脈和利，精神乃居?！盵13]肝主疏泄與藏血，肝血充足，藏泄有權(quán)，則脈道充盈，心有所養(yǎng)，神明得安。小兒具有“肝常有余”的生理特點(diǎn)，因肝陽過亢，引動(dòng)心火，心肝之火逼迫于上，擾亂精明之府，而致頭脹痛、心情煩躁、口干、夜寐不安、舌紅、苔薄或無苔、脈弦數(shù)等癥狀。

3.2 肝亢脾虛脾者氣血生化之源泉。肝藏血之職，皆賴于脾土化生的氣血所滋養(yǎng)，脾得肝之疏泄不至于壅滯，如《四圣心源·五行生克篇》言：“土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕?！盵14]小兒脾未健全，谷氣未充，肝氣有余之性有利于促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能。若肝氣克伐脾土的能力過于強(qiáng)大，則脾失健運(yùn)，水津失布，聚而為痰，痰濁阻塞氣機(jī)，上蒙清竅而致頭痛昏沉。木強(qiáng)凌土，致脾虛化源不足，故面色萎黃、乏力倦怠、舌紅苔薄膩，脈弦等。

3.3 肝腎陰虛腎乃一身陰陽之根本，肝藏血，腎藏精，精血同源而相互資生，自古有“肝腎同源”之說，腎精充足，則元神精湛而強(qiáng)記不忘，小兒精神、思維、行為皆能如常。小兒生理具有“肝常有余，腎常虛”的特點(diǎn)，小兒久病易肝火耗竭腎精，腎精虧虛，精不生髓，則腦失所養(yǎng)，而發(fā)為頭痛，臨床上易與生長發(fā)育遲緩、記憶力不強(qiáng)、注意力渙散等腎精虧虛的癥狀相兼出現(xiàn)。

4 分期論治，隨癥加減

李教授認(rèn)為“肝常有余”的生理與病理變化貫穿著疾病始終，強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)確的辨證論治基礎(chǔ)上，應(yīng)從肝立論，臨證之時(shí)，根據(jù)病情所處不同階段及特點(diǎn)，習(xí)用安神定志靈[15]進(jìn)行加減，方由柴胡、黃芩、決明子、夏枯草、連翹、天竺黃、石菖蒲、郁金、白芍、炙遠(yuǎn)志組成，柴胡、黃芩相使為用，一方面和解少陽，另一方面火性炎上，可清上焦已燔灼之火；郁金配伍白芍養(yǎng)血柔肝、涼血止痛。石菖蒲、炙遠(yuǎn)志合用開竅寧心、安神定志，君安魂定則諸臟皆安；決明子、夏枯草、連翹，清心肝之火兼泄熱通便；天竺黃清君相火邪，涼心解煩，諸藥相合，共奏清肝、寧神之效，配合平肝、息風(fēng)、疏肝、養(yǎng)肝、寧心、健脾、益腎等治法進(jìn)行加減，補(bǔ)肝體而調(diào)肝用，以期恢復(fù)肝的正常生理功能，使諸癥得消。

4.1 初期重視平肝清心肝主疏泄，以氣為用，“氣有余，便是火”，加之小兒“肝常有余”，陽易亢，一旦肝陽過亢，易從陽化火，肝火引動(dòng)心火。故初期患兒多以頭部脹痛，目赤，性情煩躁易怒，夜寐不安，口苦口干，大便干結(jié)，舌紅少苔或無苔，脈弦數(shù)等一派火熱之象為主要表現(xiàn)。李教授認(rèn)為此多因肝火為先，引發(fā)心火，心肝火旺，上炎清竅所致，治以平肝潛陽，清心瀉火為主。

肝火旺盛者，選用梔子、夏枯草、決明子等清肝瀉火，并與連翹、天竺黃等合用清心火；陽亢盛者，選用青礞石、煅磁石等平肝潛陽；若肝陽化風(fēng)，頭目脹痛嚴(yán)重者，選用菊花、天麻、桑葉、鉤藤等平肝息風(fēng)，佐以牡丹皮、赤芍等清熱活血，一取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，二可活血涼血，經(jīng)絡(luò)得通，肝熱得消，疼痛得止。清熱瀉火藥大多口感較苦，多數(shù)小兒不喜較苦的藥物，所以李教授常常在清熱瀉火方中加入蘆根、羅漢果以調(diào)和口感，使湯藥口感清甜利于患兒的服用。

4.2 中期重視疏肝健脾脾為后天之本，肝的生理功能有賴于脾的氣血化生所滋養(yǎng)，而肝的條達(dá)舒暢又可助脾的運(yùn)化。此期患兒肝熱已去，頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，但由于火熱耗傷氣陰日久，患兒表現(xiàn)出乏力倦怠、納谷欠佳、面色萎黃等脾虛的癥狀。在治療上，李教授重視恢復(fù)肝脾之間動(dòng)態(tài)的生理平衡關(guān)系，以條暢肝氣為先，正如葉天士所言“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾”，選用柴胡、青皮、梅花、薄荷等疏肝之類，輔以養(yǎng)肝血之藥如當(dāng)歸、白芍等，肝氣順暢、肝血充沛，則肝火不生，又以太子參、白術(shù)、扁豆、山藥、蓮子肉補(bǔ)脾益氣，脾健則肝不敢來犯。

若脾虛夾濕者，常用茯苓、薏苡仁、芡實(shí)等健脾祛濕，痰濕較盛者，用法半夏、姜厚樸、藿香等燥濕消痰，若食欲欠佳者，加焦山楂、麥冬、麥芽等運(yùn)脾氣，益胃陰。待脾胃功能恢復(fù)，運(yùn)化如常，氣血充足，有利于病情進(jìn)一步恢復(fù)。

4.3 后期重視滋水涵木本期患兒由于肝火久耗腎精，腎精匱乏，精化血不足，無以滋養(yǎng)肝陰，肝陽易亢，病情易會(huì)反復(fù)；又因腎主骨生髓，腎精不足，則髓海失養(yǎng)，神機(jī)失充，故見注意力不集中、記憶力下降、精神呆滯等癥狀。李教授認(rèn)為此期治療應(yīng)基于前期清肝、平肝，中期疏肝健脾的基礎(chǔ)之上，重在滋水涵木。滋補(bǔ)腎陰藥大多滋膩，若肝不暢，脾不健，不利于藥物的吸收與后期的治療。腎水充足，則肝陰得養(yǎng)，陽受陰制，再無上越之虞。

若肝腎陰虛，手足心熱，心情煩躁，舌紅，苔薄或無苔者，常用生地黃、熟地黃、黃精、石斛、女貞子等滋補(bǔ)肝腎之陰；若記憶力下降明顯、注意力不易集中者加益智仁、菟絲子、沙苑子、枸杞子補(bǔ)益腎精。為防病情病氣反復(fù)，李教授常用龜甲、鱉甲等，既可滋陰潛陽，又可滋水涵木，以固其本。

5 心理、行為干預(yù)與日常調(diào)護(hù)

李教授認(rèn)為兒童頭痛一部分原因是生理原因造成的，另一原因與兒童心理有莫大關(guān)聯(lián)?！端貑枴づe痛論篇》提出至怒則氣上、思則氣結(jié)，若兒童情緒長期處于暴怒、急躁、焦慮、憂思中，可影響頭痛的發(fā)生、發(fā)展，所以頭痛患兒的心理與行為習(xí)慣的干預(yù)治療是非常重要的。

5.1 心理干預(yù)家庭環(huán)境與患兒有著密切的關(guān)系，不融洽的家庭環(huán)境會(huì)導(dǎo)致患兒病情加重。李教授認(rèn)為，首先父母之間要和睦相處、互相團(tuán)結(jié)、互相溝通，應(yīng)盡量避免吵鬧、爭執(zhí)的發(fā)生。其次父母雙方要與患兒多加交流，交流中應(yīng)以好朋友的姿態(tài)聆聽患兒的想法與煩惱的事，并幫助患兒從焦慮、抑郁等不良情緒中走出。

5.2 行為干預(yù)父母要降低“望子成龍，望女成鳳”的期望值，有選擇性地減少患兒不必要的學(xué)習(xí)項(xiàng)目，減輕超負(fù)荷的學(xué)習(xí)壓力。多鼓勵(lì)兒童參加戶外體育活動(dòng)、集體活動(dòng)、文娛活動(dòng)等，有利于增加患兒與他人交流的機(jī)會(huì)，提升體格素質(zhì)，從而可以排解抑郁、煩躁情緒。家長應(yīng)幫助患兒建立良好的生活作息，制定規(guī)律的起床、就餐、學(xué)習(xí)、就寢時(shí)間，規(guī)律睡眠，有利于減少頭痛的發(fā)作[16]。

5.3 飲食調(diào)護(hù)李教授認(rèn)為患兒的飲食，應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》中提出“五谷為養(yǎng)、五菜為充、五果為助、五畜為益”的原則，避免過多食用生冷瓜果及肥甘厚膩之品，影響脾胃運(yùn)化，加重痰濁的生成。烹飪方式上應(yīng)減少烤、煎、炸，同時(shí)避免過多食用辛辣刺激的食物，以減少內(nèi)火的產(chǎn)生。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，女，11歲，2019年7月23日初診。主訴：頭痛間作2年。患兒2年來，頭痛反復(fù)，疼痛部位無固定，以脹痛為主，伴有頭部昏沉，發(fā)作時(shí)間無固定，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間幾分鐘至2～3小時(shí)不等，之后可自行緩解，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，平素性情暴躁執(zhí)拗，常與人發(fā)生爭執(zhí)，學(xué)習(xí)成績下降，記憶力減退，偶有胸悶不舒，體型偏胖，納谷欠佳，口干口渴，飲水不解，入睡困難，大便2～3日一行，小便正常。查體：頭顱無畸形，無壓痛及包塊，舌邊尖紅，苔薄，脈弦數(shù)。輔助檢查：腦電圖、頭顱磁共振均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：頭痛，辨證：肝陽上亢證，治宜平肝潛陽，清心瀉火。擬方安神定志靈加減，處方：決明子12 g，夏枯草10 g，連翹10 g，天竺黃10 g，石菖蒲8 g，郁金10 g，炙遠(yuǎn)志6 g，青礞石20 g（先煎），蘆根15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g。21劑，1劑/d，水煎服。囑患兒應(yīng)注意飲食平衡，多食蔬菜、水果，多與好友、家人交流，多參加戶外活動(dòng)，每天必須運(yùn)動(dòng)半小時(shí)。囑患兒家長要多給予鼓勵(lì)，少責(zé)備，減少不必要的課外學(xué)習(xí)課程，經(jīng)常組織親子戶外活動(dòng)。

2診：2019年8月19日，患兒自述頭痛、性情煩躁較前好轉(zhuǎn)，排便、口干得到改善?？滔拢鹤杂X乏力困倦，頭昏沉，記憶力欠佳，偶有胸悶不舒，納差，夜寐欠安，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈弦。原方去連翹、天竺黃、郁金、青礞石、夏枯草，加柴胡6 g，黃芩10 g，麩炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，山藥10 g，太子參15 g，藿香10 g，決明子減量為8 g。21劑，1劑/d，水煎服。

3診：2019年9月10日，患兒頭痛不顯，仍覺記憶力衰退，注意力不易集中，納食可，二便調(diào)，前方去黃芩、決明子、牡丹皮、赤芍、藿香，加白芍10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸10 g，龜甲20 g（先煎），益智仁10 g。28劑，1劑/d，水煎服。

半年后隨訪，諸癥未反復(fù)，學(xué)習(xí)成績較前有所進(jìn)步。

按語：初診此患兒以心肝火旺為主，初期治以清心平肝佐以清熱活血為主，青礞石、決明子、夏枯草、連翹、天竺黃、郁金清肝涼心，平肝潛陽；牡丹皮、赤芍活血息風(fēng)，涼血止痛；石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅寧心；蘆根導(dǎo)熱從小便出且矯正藥味。2診時(shí)患兒頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，熱象不顯，此時(shí)李教授注重調(diào)脾疏肝，去連翹、天竺黃、郁金、青礞石、夏枯草清熱瀉火藥，以防久用苦寒?dāng)∑?，加茯苓、山藥、太子參、炒白術(shù)健脾益氣，柴胡、黃芩疏肝解郁，決明子酌情減量清肝之余火。3診時(shí)頭痛不顯，重在滋補(bǔ)肝腎之陰，故加白芍、枸杞子、當(dāng)歸、龜甲、益智仁，去牡丹皮、黃芩、赤芍、決明子、藿香。從疾病的診治過程來看，李教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，圍繞肝的生理病理狀態(tài)酌情采用不同的治肝之法，并重視調(diào)整肝與心脾腎之間的生理平衡，從而提高療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。

7 結(jié) 語

學(xué)齡期兒童頭痛具有病程較長、易反復(fù)、難以根治的特點(diǎn)，李教授根據(jù)自身的臨床實(shí)踐與觀察，并結(jié)合小兒“肝常有余”的特點(diǎn)，提出了從“肝常有余”論治、兼調(diào)心脾腎為本病的治療原則，運(yùn)用安神定志靈加減對(duì)本病進(jìn)行分期治療，同時(shí)注重平肝、息風(fēng)、疏肝、養(yǎng)肝、寧心、健脾、益腎之法的協(xié)同運(yùn)用，初期重視清心平肝，中期重視健脾疏肝，后期重視滋水涵木，并且重視情志、生活調(diào)護(hù)，故獲效明顯。