黃 巖，謝晶日

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

我國的胃癌發(fā)病率在近些年雖然出現(xiàn)了下降趨勢[1]，但基于龐大的人口數(shù)量，每年新發(fā)胃癌患者約41萬例[2]，降低胃癌的發(fā)病率依然是醫(yī)學領域研究的重點課題，而治療胃癌前病變是早期阻斷和干預胃癌發(fā)生的重要措施[3]。大多數(shù)胃癌病理進程為正常胃黏膜→慢性炎癥→萎縮性胃炎→腸化生→胃癌前病變→胃癌[4-5]，其中癌前病變是指胃鏡與病理活檢診斷為萎縮性胃炎伴異型增生[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于防治胃癌前病變?nèi)匀鄙倜鞔_手段[7]。目前現(xiàn)代醫(yī)學認為幽門螺旋桿菌與胃癌關系密切，將其根除可降低胃黏膜炎癥反應程度從而延緩胃癌的病理進程[8-9]，然而最近幾項Meta分析并不支持這一觀點，僅支持其對萎縮性胃炎和腸化生的逆轉作用[10-12]。既往研究認為葉酸、維生素、微量元素硒和胃黏膜保護劑可通過不同途徑改善胃黏膜炎癥狀態(tài)，促進胃黏膜糜爛愈合，從而預防胃癌的發(fā)生[13-15]，但具體機制尚存在爭議[16-19]。

中醫(yī)藥基于整體觀念、因人制宜、因證制宜治療胃癌前病變往往能夠取得較好療效[20-22]。胃癌前病變癥狀復雜、輕重不一，可歸屬于中醫(yī)學中“胃脘痛”“痞滿”“嘔吐”等范疇。謝晶日教授，博士研究生導師，全國名老中醫(yī)，從事臨床、科研、教學工作44載，擅于治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸隨師出診，感其臨證辨證之精準，組方之巧妙，遂總結謝晶日教授治療胃癌前病變之經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機

謝晶日教授指出脾胃同居于中焦，脾升清、胃降濁為氣機升降之樞紐，胃受納、脾運化為氣血生化之源。中焦升降平和則游溢精氣、水精四布；反之中焦氣化失司，津液輸布失常，津液停聚而為痰，久而致瘀，氣血痰濕內(nèi)生攻伐脾胃，邪滯胃腑，日久胃黏膜失去濡養(yǎng)，變證作焉，故導致胃腺體萎縮伴腸化生，甚至產(chǎn)生胃癌前病變。清代醫(yī)家吳鞠通首創(chuàng)三焦辨證，并提出“治中焦如衡”之大法，所謂“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，故當詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！惫手x晶日在治療胃癌前病變時強調(diào)兼顧脾胃之表里陰陽、一升一降，寒熱虛實之喜惡、宜燥宜潤之特性。在治療胃癌前病變過程中以“治中焦如衡”為大法，全面兼顧脾胃的屬性不同，做到補虛瀉實、升降并調(diào)、寒溫并用、燥濕相宜，避免用藥執(zhí)于一端，從而達到以平為期。

2 辨證論治

2.1 虛實兼顧，攻補兼施謝晶日教授認為胃癌前病變多為病程日久所致，脾胃虛弱為根本，臨床表現(xiàn)為正氣虧虛或胃陰虧虛的癥狀。正氣虧虛的患者在臨床上可見胃脘痞悶不適、喜溫喜按，食少不饑，氣短懶言、精神欠佳等。其治療正如李東垣所常用法則，惟用辛甘溫之品以補益脾臟，復脾陽上升，常用黃芪、炒白術、茯苓等甘溫平補之藥復脾之升發(fā)，配伍砂仁、枳殼行氣導滯以達到補而不滯之效。佐少量柴胡、升麻等有升發(fā)之性藥物引脾氣上行，以升為降，瀉胃內(nèi)虛火。胃陰虧虛的患者在臨床上可見胃脘部灼熱、脹滿納呆、隱痛不舒、反酸、口渴欲飲、大便干結等。其治療當用甘涼濡潤之品以養(yǎng)陰和胃，復胃腑通降，配伍天冬、麥冬、沙參、玉竹、百合、石斛等，以養(yǎng)胃生津兼清內(nèi)熱；若胃脘脹滿，加瓜蔞皮、枳實破氣消積，行氣導滯；若大便干結不通，加瓜蔞仁、火麻仁、柏子仁、郁李仁潤腸通便。謝晶日教授認為胃病初病在經(jīng)、主氣，日久入絡，在血。胃癌前病變的患者?？梢娢附j瘀阻的癥狀，如胃部壓痛刺痛、面色晦暗、舌紫暗、脈弦澀，臨證根據(jù)患者瘀血程度適量投以當歸、川芎、乳香、沒藥、蒲黃、三棱、莪術、王不留行等藥，以活血化瘀、疏通胃絡。瘀而化熱日久可釀生毒邪，可配伍半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、山慈菇、蜂房、蚤休等藥，以消癰散結，抗癌止痛。

2.2 脾升胃降，斡旋氣機《素問·六微旨大論篇》云：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！睔鈾C升降出入之變化，內(nèi)行與臟腑，外行于肌肉，循環(huán)往復，并行不悖，是人體活動之根本，中焦為其樞紐，脾宜升則健運，否則清陽不升濁陰不降，胃宜降則和順，否則水谷下行而停積生患。氣機升降出入是人體臟器的重要活動方式。謝晶日教授認為胃癌前病變患者多有氣機失調(diào)的表現(xiàn)，臨證除益脾氣、助健運之外，常加以干姜、升麻、葛根溫陽健脾以升氣；加蒼術、藿香、茯苓、薏苡仁等醒脾之品以去濕邪黏滯。謝晶日也強調(diào)脾重在健運而不在于補，脾胃升降，互為因果，健脾必先開胃，胃氣開，脾化物，正如《諸病源候論》所云：“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)則谷化而能食”。故配伍焦三仙、雞內(nèi)金等消食開胃之品。同時，謝晶日認為脾胃為氣機升降之樞有賴于肝木之疏泄，稍佐柴胡、佛手、香櫞等疏肝理氣之品助脾升胃降之職，復升清降濁之功，達調(diào)達臟腑氣機之效。

2.3 寒溫并用，燥濕相宜葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“大陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”謝晶日教授認為脾胃寒熱、濕燥偏執(zhí)導致各種病理因素產(chǎn)生，遷延不愈引起胃癌前病變。此病病程較長，病機寒熱錯雜，若患者平素飲食生冷，脾陽受傷，寒凝中焦，胃失和降，脾失運化，臨床即可見胃脘痞脹、喜溫喜按、倦怠乏力、腸鳴便溏等陽虛癥狀；若熱邪入腑，濕熱互生，郁熱、痰濕、火毒之邪壅阻，臨床可見胃中灼熱、泛酸口苦、納差、惡心、舌紅少苔等陰虛癥狀。疾病進一步發(fā)展則表現(xiàn)為脾胃寒熱錯雜之證，謝晶日教授認為臨證時既要寒溫并用，治胃不可大涼大寒，寒過必損耗脾胃中陽，治脾亦不可大溫大熱，太過必耗傷人體陰液，又要燥濕相宜，兼顧脾胃燥濕偏好，太燥傷津耗氣，正氣受損，太潤增濕礙氣，升降不調(diào)。故謝晶日教授認為治寒以熱、治熱以寒為胃癌前病變的基本治療法則，對于脾胃寒熱錯雜的情況，多用仲景之法，法半夏瀉心湯、連理湯、黃土湯之法寒溫并用，維護正氣，燥濕相宜，振奮脾胃。

3 典型病案

患者，男，63歲，2019年12月29日初診?；颊咴V無明顯誘因胃脘脹滿不舒4年余，加重1個月余，1年前行胃鏡檢查診斷為萎縮性胃炎，胃竇大彎側病理檢測：黏膜組織慢性炎癥伴腸化生，少量腺體輕度異型增生?，F(xiàn)癥見胃脘脹滿，納差，噯氣，腹脹，面色白光白，眼瞼色淡，形體消瘦，大便溏薄，日行3～4次，寐差易醒，伴乏力頭暈，口唇紫暗，舌質(zhì)暗，苔白膩，邊有齒痕，脈細弱兼滑。家族史：兩位姐姐患乳腺癌，兩位兄長患直腸癌。中醫(yī)診斷：痞滿（脾胃虛弱證兼血瘀）；治法：健脾益氣，升清降濁，活血化瘀生肌。處方：黃芪20 g，太子參10 g，焦白術20 g，黨參15 g，陳皮15 g，白豆蔻15 g，烏藥15 g，砂仁6 g，藿香6 g，佩蘭6 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g，佛手15 g，紫蘇子15 g，煅龍牡20 g，靈磁石15 g，乳香15 g，沒藥15 g，半枝蓮20 g，半邊蓮20 g，白花蛇舌草15 g，蜂房15 g。10劑，1劑/d，水煎150 mL，2次/d，早晚溫服。

2診：2020年1月9日，患者胃脘部脹滿稍緩解，腹脹時輕時重，食欲好轉，乏力頭暈減輕，大便1～2日1次，舌脈同前，予上方去煅龍牡、靈磁石、烏藥，加茯苓10 g，蒼術10 g，薏苡仁10 g。10劑，1劑/d，水煎150 mL，2次/d，早晚溫服。

3診：2020年1月20日，患者胃脘部脹滿、腹脹明顯緩解，飲食正常，乏力頭暈消失，大便正常，舌脈同前，予2診方去藿香、佩蘭，加香櫞10 g，香附10 g。10劑，1劑/d，水煎150 mL，2次/d，早晚溫服。

后以上方加減繼續(xù)鞏固治療3個月，患者諸不適癥狀明顯好轉，停藥2周再次行胃鏡檢查，診斷為慢性萎縮性胃炎；胃竇大彎側病理檢測：黏膜組織慢性炎癥伴腸化生。后又隨訪半年，未再復發(fā)。

按語：患者素體虛弱，脾失健運，胃失濡養(yǎng)，運化無力，日久生濕，濕阻氣機而出現(xiàn)胃脘脹滿，納差，噯氣，腹脹，大便溏薄、寐差易醒，乏力頭暈，苔白膩、邊有齒痕，脈細弱兼滑等脾胃虛弱證候。該患者形體消瘦，面色白光白，眼瞼色淡，病程較長，久而致瘀，瘀而入絡，入絡為血，而出現(xiàn)口唇紫暗，舌質(zhì)暗等瘀血表現(xiàn)。以黃芪、焦白術、太子參甘溫平補，補脾益氣，砂仁、陳皮、白豆蔻、烏藥行氣導滯，以達補而不滯之效；佩蘭、藿香醒脾和胃利濕；焦三仙、雞內(nèi)金消食健胃以還脾胃運化轉輸之職，復升清降濁之功，達氣機調(diào)暢之效；佛手、紫蘇子疏肝理氣解郁，以助脾胃健運，其中紫蘇子尤善理中焦之氣；煅龍牡、靈磁石收斂固澀，鎮(zhèn)靜安神；乳香、沒藥活血通絡，祛瘀生?。话胫ι?、半邊蓮、白花蛇舌草、蜂房消癰散結，抗癌止痛。

4 結 語

我國每年胃癌新發(fā)患者較多，降低發(fā)病率、死亡率是目前急需解決的重大公共問題，防治胃癌前病變是降低胃癌發(fā)病率的首要措施，然而西醫(yī)研究不甚明確，中醫(yī)藥治療胃癌前病變往往能夠取得很好的療效。謝晶日教授治療胃癌前病變以“治中焦如衡”為大法，兼顧脾胃功能屬性，辨證施治，臨床效果顯著。